Алгоритм постановки диагноза гбн, обусловленной антителами к антигенам эритроцитов системы резус и другим клинически значимым системам антигенов эритроцитов

 

 ┌─────────────────────────────┐          ┌──────────────────────┐

 │ Мать имеет антитела к │       │ Оценить клинику ГБ. │

 │ антигенам эритроцитов (НАГТ │       │ Провести ПАГТ. │

 │        +)         │       │ Определить │

 └─────────────┬───────────────┘       │ Rh-принадлежность │

          │                       │ новорожденного │

          │                       └──┬─────────────────┬─┘

          ▼                          ▼            ▼

 ┌─────────────────────────────┐ ┌───────────┐ ┌────────────────┐

 │Сравнить фенотип эритроцитов │ │Клиника ГБ │ │ Клиники ГБ нет │

 │ ребенка со специфичностью │ │ есть │ │ ПАГТ- │

 │  антител матери    │ │ ПАГТ + │ │           │

 └─────┬───────────────┬───────┘ └─────┬─────┘ └───────┬────────┘

  ▼          ▼               ▼              │

┌────────────┐ ┌──────────────┐ ┌────────────────┐    │

│Мать-ребенок│ │ Мать-ребенок │ │ Фенотипировать │    ▼

│ совместимы │ │ несовместимы │ │ эритроциты │ ┌──────────┐

│по антигенам│ │ по антигенам │ │ новорожденного │ │ ГБН нет │

│эритроцитов │ │ эритроцитов │ │           │ └──────────┘

│       │ │         │ │           │

│       │ │         │ └────────────────┘

│       │ │         │

└──────┬─────┘ └───────┬──────┘

  ▼          ▼

┌────────────────────────────────┐

│Провести идентификацию антител в│

│элюате, полученном с эритроцитов│

│        плода         │

└──────────────┬─────────────────┘

          │

          ▼

┌────────────────────────────────┐

│ Использовать результаты для │

│ подбора крови для заменного │

│ переливания новорожденному │

└────────────────────────────────┘

 

Ж. Подбор гемотрансфузионных сред новорожденному и плоду.

Ж.1. При подборе эритроцитов для заменной трансфузии исходят из того, что у плода и до 3-х месяцев жизни у новорожденного все антитела являются материнскими. Поэтому подбор совместимых компонентов крови должен производиться с учетом специфичности антител матери.

Ж. 1.1. Схема подбора компонентов крови для заменных трансфузий, когда группа крови АВ0 матери и новорожденного не совпадает, приведена в приказе Минздрава России N 363 от 25.11.2002 г.

Эритроцитарная масса донора не должна содержать IgG антител системы АВ0 (предпочтительнее использовать трансфузии отмытых эритроцитов).

Ж.1.2. При несовместимости матери и ребенка по антигену D системы антигенов эритроцитов Резус переливают эритроциты группы крови 0 резус-отрицательные. Если мать и ребенок имеют одинаковую группу крови АВ0, допускаются трансфузии эритроцитов доноров одноименной группы крови резус-отрицательной принадлежности.

Ж.1.3. При несовместимости мать-плод по антигенам эритроцитов других систем, индивидуальный подбор крови доноров проводят среди образцов, не имеющих антигена, к которому найдены антитела, явившиеся причиной заболевания, с учетом АВ0 совместимости.

Ж.1.4. Эритроциты доноров для заменных трансфузий должны быть совместимы с сывороткой новорожденных.

Ж.1.5. Для заменных трансфузий используют эритроцитсодержащие среды малых сроков хранения.

Ж.1.6. При использовании для заменных трансфузий цельной консервированной крови, целесообразно предварительно удалять из нее лейкоциты лейкофильтрацией, а также применять радиационное облучение.

Ж.1.7. Возможно использование для проведения иммуногематологических исследований (скрининг и идентификация антител к антигенам эритроцитов) сыворотки новорожденного. При подозрении на ГБН одновременно исследуют элюат, полученный с эритроцитов новорожденного. Исследование антител проводят антиглобулиновым тестом.

Ж.1.8. Для внутриутробных трансфузий используют эритроциты доноров 0 резус-отрицательной принадлежности крови, не содержащие антиген К и антигены к которым у матери имеются антитела.

 

З. Подбор гемотрансфузиониых сред для трансфузий сенсибилизированным женщинам.

Для трансфузий подбираются АВ0 совместимые эритроциты доноров, не имеющих антигены, соответствующие специфичности антителам женщины. Подбор крови проводится в лаборатории с использованием антиглобулинового теста.

 

Перечень документов:

1. Приказ МЗ РФ N 2 от 09.01.98. "Об утверждении инструкций по иммуносерологии".

2. Приказ Минздрава РФ N 363 от 25 ноября 2002 г. "Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови".

3. Приказ МЗ РФ N 50 от 10.02.2003 "О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях".

4. Методические рекомендации МЗ РФ N 99/181. Утв. 17.05.2000 г. "Алгоритмы исследования антигенов эритроцитов и антиэритроцитарных антител в сложнодиагностируемых случаях".

5. Методические указания МЗ РФ N 2001/109, утв. 11.04.2002. "Требования к проведению иммуногематологических исследований доноров и реципиентов на СПК и в ЛПУ".

 

Приложение 1

 

Перечень
иммуногематологических исследований и документации

 

┌──────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐

│ Тип ЛПУ │ Перечень исследований │  Документирование результатов исследования  │

│         │                      ├─────────────────────────────┬─────────────────────────┤

│         │                      │ Документы учреждения │ Ответы о результатах │

│         │                      │                        │ исследования  │

├──────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Женская  │Определение группы крови│1. Обменная карта беременной.│1. Бланк  ответа о│

│консультация │АВ0, резус-принадлежности. │2.                 Карта│результатах исследования│

│         │Исследование   наличия│иммуногематологического │группы крови АВ0,│

│         │антител к антигенам│обследования беременных (для│резус-принадлежности, │

│         │эритроцитов.          │женщин с антителами и лиц│антител. Выписывается в│

│         │                      │группы риска сенсибилизации)│двух экземплярах:   │

│         │                      │- вклеивается в обменную│- вклеивается в карту│

│         │                      │карту беременной.          │беременной;         │

│         │                      │3. Журнал регистрации│- хранится у женщины│

│         │                      │иммуногематологических  │пожизненно.         │

│         │                           │исследований.           │2.         Справка о│

│         │                      │                        │сенсибилизации     к│

│         │                      │                        │антигенам эритроцитов -│

│         │                      │                        │хранится у женщины│

│         │                      │                        │пожизненно, предъявляется│

│         │                      │                        │при           каждой│

│         │                      │                        │госпитализации.     │

├──────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Родовспомога- │Определение группы крови│1. История родов.       │1. Бланк  ответа о│

│тельное  │АВ0, резус-принадлежности. │2. Карта новорожденного. │результатах исследования│

│учреждение │Исследование      наличия│3. Журнал регистрации│группы крови АВ0,│

│         │антител к антигенам│иммуногематологических  │резус-принадлежности, │

│         │эритроцитов.          │исследований.           │антител. Вклеивается в│

│         │Прямая проба Кумбса.  │4. Журнал проведения│историю родов.      │

│         │Исследование аллоантител в│индивидуального  подбора│2. Бланк  ответа о│

│         │элюате.               │крови.                  │результатах исследования│

│         │Подбор крови для трансфузий│5. Журнал проведения проб на│крови новорожденного -│

│         │женщинам, новорожденным,│совместимость      перед│вклеивается в историю│

│         │плодам.               │трансфузией.            │развития новорожденного. │

│         │Постановка     проб на│                        │3.         Справка о│

│         │совместимость         │                             │сенсибилизации     к│

│         │перед гемотрансфузией. │                        │антигенам эритроцитов│

│         │                      │                        │(если антитела не были│

│         │                      │                        │выявлены ранее).    │

├──────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Стационар │Определение группы крови│1.История болезни.      │1. Бланк  ответа о│

│взрослый или│АВ0, резус-принадлежности. │2. Амбулаторная карта│результатах исследования│

│детский  │Исследование   наличия│больного                │группы крови АВ0,│

│           │антител к антигенам│3. Журнал регистрации│резус-принадлежности, │

│         │эритроцитов.          │иммуногематологических  │антител. Вклеивается в│

│         │Прямая проба Кумбса│исследований.               │историю болезни или│

│         │новорожденным.        │4. Журнал проведения│амбулаторную   карту│

│         │Подбор крови для трансфузий│индивидуального  подбора│больного.           │

│         │женщинам и новорожденным. │крови.                  │2. Ответ о результатах│

│         │Постановка     проб на│5. Журнал проведения проб на│индивидуального подбора│

│         │совместимость    перед│совместимость      перед│крови. Вклеивается в│

│         │гемотрансфузией.      │гемотрансфузией.        │историю болезни или│

│         │                      │                        │амбулаторную   карту│

│         │                         │                        │больного.           │

│         │                      │                        │3.         Справка о│

│         │                      │                        │сенсибилизации     к│

│         │                      │                        │антигенам эритроцитов │

├──────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Централизован-│Определение группы крови│1 Журнал регистрации крови,│1. Бланк  ответа о│

│ная      │АВ0, резус-принадлежности. │поступившей на исследование. │результатах исследования│

│лаборатория │Определение  антител к│2. Журнал регистрации│группы крови АВ0,│

│         │антигенам эритроцитов. │иммуногематологических  │резус-принадлежности, │

│         │Определение специфичности│исследований.           │антител. Выписывается в│

│         │антител.              │3. Журнал проведения│двух экземплярах:   │

│         │Исследование антител в│индивидуального  подбора│- вклеивается в обменную│

│         │динамике наблюдения.  │крови.                  │карту  беременной, -│

│         │Подбор крови донора,│                        │выдается на руки│

│         │совместимого с антителами│                        │беременной.         │

│         │реципиента по антигенам│                        │2.         Справка о│

│         │эритроцитов.          │                        │сенсибилизации     к│

│         │Исследование крови отца. │                        │антигенам эритроцитов -│

│         │                      │                        │хранится у женщины│

│         │                      │                        │пожизненно, предъявляется│

│         │                      │                           │при           каждой│

│         │                      │                        │госпитализации.     │

│         │                      │                        │3. Ответ о результатах│

│         │                      │                        │индивидуального подбора│

│         │                      │                        │крови. Вклеивается в│

│         │                      │                        │историю болезни или│

│         │                      │                        │амбулаторную   карту│

│         │                      │                        │больного.           │

└──────────────┴───────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────────────┘

 

Приложение 2

 

Журнал
регистрации результатов иммуногематологических исследований у беременных женщин

 

Начат "_____"_______________20_____ г.                                       Окончен "_____"______________ 20_____ г.

 

1. Заполняется лицом, выполняющим исследование.

2. В реквизиты вписываются результаты реакций, которые оцениваются по выраженности (в плюсах).

3. Страницы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.

 

┌─────┬──────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┐

│ N │           Общие сведения           │   Определение группы крови, резус-принадлежности в лаборатории    │ Заключение о │

│Дата │                                         │                                                                        │ группе крови и │

├─────┼────────────────┬───────────┬────────┬────────┼─────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┤резус-принадлеж- │

│ │ Фамилия, имя, │ Отделение │ N │ Группа │    Реактивы (Цоликлоны или сыворотки)     │Стандартные эритроциты │ ности │

│ │ отчество │ (кто │истории │ крови │                                                │                  │ (примечания) │

│ │           │ направил) │болезни │первичн.│                                                   │                  │            │

├─────┼────────────────┼───────────┼────────┼────────┼──────┬───────┬──────┬───────┬──────┬────────┬───────┼───────┬──────┬────────┼─────────────────┤

│ │             │      │   │   │Анти-А│Анти-В │Анти- │ Конт- │Анти-D│Анти-D- │ Конт- │О Серия│ А │В Серия │            │

│ │           │      │   │   │серия │ серия │ АВ │роль АВ│серия │ супер │ роль │  │Серия │   │            │

│ │           │      │   │   │ │  │серия │ или │ │ серия │  │  │ │   │            │

│ │           │      │   │   │ │  │      │ NaCl │ │   │  │  │ │   │            │

├─────┼────────────────┼───────────┼────────┼────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┼───────┼──────┼────────┼─────────────────┤

│ 1 │  2   │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ и │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │  16   │

├─────┼────────────────┼───────────┼────────┼────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┼───────┼──────┼────────┼─────────────────┤

│ │           │      │   │   │ │  │ │  │ │   │  │  │ │   │            │

└─────┴────────────────┴───────────┴────────┴────────┴──────┴───────┴──────┴───────┴──────┴────────┴───────┴───────┴──────┴────────┴─────────────────┘

 

┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┬────────┐

│     Типирование антигенов с реактивами     │Выявление антиэритроцитных антител с тест-эритроцитами│ Ауто-антитела │ Заключение, │ ФИО, │

├─────┬─────┬─────┬─────┬────┬────┬────┬─────┬─────────┼────┬─────┬──────┬────┬─────┬────────────┬────────────┼──────┬────────┤рекомендации │подпись │

│Анти-│Анти-│Анти-│Анти-│Ан- │Ан- │Ан- │Анти-│Заключе- │ А │ В │ccDEEK│CCDe│ccdde│ Результаты │Заключение о│Прямая│Специфи-│        │проводи-│

│серия│серия│серия│серия│ти- │ти- │ти- │серия│ ние о │се- │серия│ - │eK -│ eK+ │идентифика- │ титре и │проба │ чность │        │ вшего │

│ │ │ │ │се- │се- │се- │ │фенотипе │рия │ │серия │се- │серия│ции антител │специфичнос-│Кумбса│антител │        │исслед. │

│ │ │ │ │рия │рия │рия │ │       │ │ │ │рия │ │ (указать с │ ти антител │ │ в │        │   │

│ │ │ │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │ какими │       │ │эллюате │        │   │

│    │ │ │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │эритроцитами│       │ │   │        │   │

│ │ │ │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │) │       │ │   │        │   │

└─────┴─────┴─────┴─────┴────┴────┴────┴─────┴─────────┴────┴─────┴──────┴────┴─────┴────────────┴────────────┴──────┴────────┴─────────────┴────────┘

 

Приложение 3

 

Наименование учреждения

 

Направление
на иммуногематологические исследования

 

Отделение______________________________

N истории болезни______________________

 

Фамилия, имя, отчество (полностью)_______________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и год рождения______________________________________________________

Диагноз__________________________________________________________________

Группа крови_____________________________________________________________

Предыдущие трансфузии, беременности, аборты (подчеркнуть)

ФИО и подпись врача______________________________________________________

_________________________________________________________________________