Методы временной остановки наружного кровотечения

В первую очередь необходимо определить наружное кровотечение и установить его источник. При массивных кровотечениях оправдана остановка кровотечения любыми способами⁸:

1. придание кровоточащей части тела возвышенного положения по отношению к сердцу;

2. прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами;

3. пальцевое прижатие артерии к подлежащим костным выступам выше месте ранения (на шее и голове - ниже);

4. наложение давящей повязки;

5. максимальное сгибание конечности в суставе;

6. наложение кровоостанавливающего жгута;

7. тугая тампонада раны;

8. наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране (первая врачебная помощь).

Артериальное наружное кровотечение представляет наибольшую опасность для жизни пострадавшего. При этом необходимо немедленное пальцевое прижатие артерии, и только после этого можно подготовить и провести временную остановку кровотечения другими способами.

Необходимо четко знать точки прижатия артерий и уметь быстро эффективно прижать артерию в нужном месте, не тратя времени на ее поиски.

Так как артерия подвижна, то палец как бы соскальзывает с нее, поэтому эффективнее прижать артерию несколькими пальцами одной руки, плотно прижатыми друг к другу, или двумя большими пальцами обеих рук. Когда необходимо прижать крупную артерию (например, бедренную или брюшную аорту), используют прижатие ее кулаком, а давление производят, используя вес собственного тела. На рис. 1 представлены места прижатия артерий для временной остановки кровотечения

Рис. 1. места прижатия артерий для временной остановки кровотечения

Наложение жгута

Наиболее надёжный метод - наложение жгута, однако он применяется главным образом в области конечностей (рис. 2).

Рис. 2. Наложение жгута:

а - подготовка к наложению жгута; б - начало наложения; в - фиксация первого тура; г - окончательный вид после наложения жгута.

Кровоостанавливающий жгут представляет собой резиновую ленту длиной 1,5 м, с одной стороны заканчивающуюся металлической цепочкой, с другой - крючком. При установленном артериальном кровотечении накладывают жгут проксимальнее места повреждения⁹.

Предполагаемую область наложения жгута обёртывают мягким материалом (полотенцем, простынёй и пр.), т.е. создают мягкую прокладку. Жгут растягивают, накладывают ближе к цепочке или крючку и делают жгутом 2-3 тура, последующие витки накладывают, растягивая жгут. Затем крючок прикрепляют к цепочке (рис. 3). Обязательно указывают время наложения жгута, так как сдавление им артерии дольше 2 ч на нижней конечности и 1,5 ч на верхней чревато развитием омертвения конечности. Контролем правильности наложения жгута являются прекращение кровотечения, исчезновение пульсации периферически расположенных артерий и лёгкая «восковая» бледность кожи конечности.

Рис. 3. Наложение армейского жгута.

Если транспортировка раненого занимает более 1,5-2 ч, следует периодически на короткое время (10-15 мин) снимать жгут до восстановления артериального тока крови. При этом повреждённый сосуд придавливают тупфером в ране или производят пальцевое прижатие артерии. Затем жгут накладывают вновь, несколько выше или ниже того места, где он находился.

В последующем при необходимости процедуру снятия жгута повторяют: зимой – через 30 мин, летом через 50-60 мин.

К наложению жгута на шею (при кровотечении из сонной артерии) с планкой или через подмышечную впадину на здоровой стороне прибегают редко. Можно использовать шину Крамера, наложенную на здоровую половину шеи, которая служит каркасом (рис. 4).

Рис. 4. Наложение жгута на шею.

Наложение жгута при кровотечении из бедренной и подмышечной артерий представлено на рис. 5.

Рис. 5. Наложение жгута при повреждении бедренной и подмышечной артерии

После наложения жгута проводят иммобилизацию конечности транспортной шиной, в холодное время года конечность укутывают во избежание отморожения. Затем после введения анальгетиков пострадавшего со жгутом быстро транспортируют в клинику в положении лёжа.

Сгибание конечности в суставе эффективно при условии фиксации согнутой до отказа руки в локтевом суставе при кровотечении из сосудов предплечья или кисти, а ноги - в коленном суставе при кровотечении из сосудов голени или стопы. При высоких, недоступных наложению жгута повреждениях бедренной артерии следует фиксировать бедро к животу при максимальном сгибании конечности в коленном и тазобедренном суставах (рис. 5).

Рис. 5.Временная остановка кровотечения из артерий путём максимального сгибания: а - из бедренной артерии; б - из подколенной; в - из плечевой и локтевой.

Тампонада раны и наложение давящей повязки с иммобилизацией при условии возвышенного положения конечности являются хорошим методом временной остановки кровотечения из вен и небольших артерий, из мягких тканей, покрывающих кости черепа, локтевой и коленный суставы. Для тугой тампонады марлевый тампон вводят в рану, туго заполняя её, а затем фиксируют давящей повязкой. Тугая тампонада противопоказана при ранениях в области подколенной ямки, так как в этих случаях часто развивается гангрена конечности. Давление грузом (мешочком с песком) или в сочетании с охлаждением (пузырь со льдом) используют при внутритканевых кровотечениях, а также часто применяют как метод профилактики послеоперационных гематом¹⁰.

Наложение кровоостанавливающего зажима

При кровотечении из повреждённых глубоко расположенных сосудов проксимальных отделов конечности, брюшной полости, грудной клетки, когда перечисленные выше методы временной остановки кровотечения применить невозможно, используют наложение на кровоточащий сосуд кровоостанавливающего зажима в ране. Чтобы избежать травмирования рядом расположенных образований (нервов), нужно вначале попытаться остановить кровотечение, прижав сосуд пальцами, а затем наложить зажим непосредственно на кровоточащий сосуд, предварительно осушив рану от крови.

Временное шунтирование сосуда.

Временное шунтирование сосуда – способ восстановления кровообращения при повреждении крупных артериальных сосудов. В оба конца повреждённой артерии вводят плотноэластическую трубку и концы сосуда фиксируют на трубке лигатурами. По такому временному шунту восстанавливается артериальное кровообращение. Шунт может функционировать от нескольких часов до нескольких суток, пока не представится возможность окончательной остановки кровотечения.

Окончательная остановка кровотечения проводится в условиях хирургического отделения. Различают механические, физические, химические и биологические способы окончательной остановки кровотечения¹¹.

Механические методы

Перевязка сосуда в ране

Перевязка сосуда в ране – наиболее надёжный способ остановки кровотечения. Для его осуществления выделяют центральный и периферический концы кровоточащего сосуда, захватывают их кровоостанавливающими зажимами и перевязывают (рис. 6).

Перевязка сосуда на протяжении

Перевязку сосуда на протяжении применяют, если невозможно обнаружить концы кровоточащего сосуда в ране (например, при ранении наружных и внутренних сонных артерий), а также при вторичных кровотечениях, когда аррозированный сосуд находится в толще воспалительного инфильтрата.

Рис. 6.Методы окончательной остановки кровотечения из сосуда: а - наложение лигатуры; б - электрокоагуляция; в - перевязка и пересечение сосуда на расстоянии; г - перевязка сосуда на протяжении; д - обкалывание сосуда.

В таких случаях, ориентируясь на топографоанатомические данные, находят, обнажают и перевязывают сосуд вне раны. Однако этот метод не гарантирует прекращения кровотечения из периферического конца повреждённой артерии и коллатералей.

При невозможности изоляции концов сосуда производят перевязку сосуда вместе с окружающими мягкими тканями. Если сосуд захвачен зажимом, но перевязать его не удаётся, приходится оставлять зажим в ране на долгое время - до 8-12 дней, пока не произойдет надёжное тромбирование сосуда¹².

Закручивание сосуда

Повреждённые сосуды небольшого калибра можно захватить кровоостанавливающим зажимом и вращательными движениями произвести закручивание сосуда.

Тампонада раны

Иногда при наличии небольших ран и повреждений сосудов мелкого калибра можно произвести тампонаду раны. Тампоны применяют сухими или смачивают их антисептическим раствором. Типичные примеры остановки кровотечения - передняя и задняя тампонада носа при носовом кровотечении, тампонада матки при маточном кровотечении.

Клипирование

При кровотечениях из сосудов, которые трудно или невозможно перевязать, используют клипирование - пережатие сосудов серебряными металлическими клипсами. После окончательной остановки внут-

риполостного кровотечения удаляют часть органа (например, резекция желудка с кровоточащей язвой) или весь орган (спленэктомия при разрыве селезёнки). Иногда накладывают специальные швы, например на край повреждённой печени.

Искусственная эмболизация сосудов

В настоящее время для остановки лёгочных, желудочно-кишечньгх кровотечений и кровотечений из бронхиальных артерий, сосудов мозга разработаны и внедрены методы искусственной эмболизации сосудов. Под рентгенологическим контролем в кровоточащий сосуд проводят катетер, а по нему - эмболы, закрывающие просвет сосуда, чем достигается остановка кровотечения. В качестве эмболов используют шарики из синтетических полимерных материалов (силикона, полистирола), желатина. В месте эмболизации в последующем происходит образование тромба¹³.

Сосудистый шов

Основное показание к наложению сосудистого шва - необходимость восстановления проходимости магистральных артерий. Сосудистый шов должен быть высокогерметичным и отвечать следующим требованиям: он не должен нарушать ток крови (отсутствие сужения и завихрения), в просвете сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала. Различают шов ручной и механический (рис. 7).

Рис. 7. Сосудистые швы. а - одиночные узловые (по Каррелю): б - одиночные П-образные; в - непрерывный обвивной; г - непрерывный П-образный; д - механический.

Вручную сосудистый шов накладывают с помощью атравматических игл. Идеальным является соединение сосуда конец в конец. Циркулярный сосудистый шов можно наложить с помощью танталовых скрепок, колец Донецкого. Механический шов достаточно совершенен и не суживает просвет сосуда.

Боковой сосудистый шов накладывают при касательном ранении сосуда. После наложения шов укрепляют с помощью фасции или мышцы¹⁴.

Физические методы

Термические способы остановки кровотечения основываются на свойстве высоких температур свёртывать белки и на способности низких температур вызывать спазм сосудов. Большое значение эти методы приобретают для борьбы с кровотечением во время операции. При диффузном кровотечении из костной раны к ней прикладывают салфетки, пропитанные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Прикладывание пузыря со льдом при подкожных гематомах, глотание кусочков льда при желудочном кровотечении широко применяют в хирургии.

Воздействие холода на ткани вызывает спазм мелких сосудов, уменьшает приток крови к ране, что способствует тромбированию сосудов и остановке кровотечения. Поэтому пузыри со льдом накладывают на живот при кровотечениях из желудка и кишечника, при межтканевых гематомах, послеоперационную рану. При операциях применяют криоинструменты, обеспечивающие проведение операции на обескровленном органе.

Под воздействием высоких температур белки крови и тканей свертываются. На этом основано применение салфеток, смоченных горячим (до 70 °С) изотоническим раствором хлорида натрия, которые прикладывают и прижимают к кровоточащей поверхности паренхиматозного органа во время операции и удерживают их до тромбирования сосудов.

Электрокоагуляция останавливает кровотечение даже из артерий среднего калибра.

Высокая температура используется и при лазерной фотокоагуляции, когда сфокусированный луч лазера рассекает ткани бескровно, так как сразу же коагулирует мелкие сосуды¹⁵.

Плазменный скальпель рассекает ткани быстро, бескровно и асептично.

К биологическим способам относится прямое переливание свежей донорской крови, ценой свежей с малыми сроками хранения, консервированной крови, а также препараты крови – плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена.

Итак, нами представлены классификация кровотечений и методы ее остановки.

16. Наложение транспортных шин.

1. Шины Кремера (проволочные).
2. Шины Дитерихса.
3. Набор Бинтов – широких и узких.
4. Вата нестерильная.
5. Косыночные повязки.

Техника проведения.

Под транспортной иммобилизацией мы понимаем мероприятия, направленные на обеспечение покоя в поврежденном участке тела и близлежащих к нему суставах на период перевозки пострадавшего в лечебное учреждение.

Цель транспортной иммобилизации — удержание отломков от дальнейшего смещения, предупреждение ранений сосудисто-нервного пучка и кожных покровов острыми концами костных фрагментов, а также профилактика дополнительного повреждения головного и спинного мозга при переломах черепа, позвоночника и таза или тазовых органов (мочевой пузырь, уретра, прямая кишка), уменьшение болей и предотвращение развития вторичного шока.

Транспортная иммобилизация осуществляется стандартными (рис. 59)

или импровизированными (рис. 60) шинами.

Также для транспортной иммобилизации применяются пневматические шины.

Основные правила наложения транспортных шин:

а) фиксация не менее двух суставов, соседних с местом перелома;

б) наложение ватно-марлевых прокладок на костные выступы, подвергающиеся наибольшему давлению;

в) придание по возможности физиологического по­ложения поврежденной конечности (уравновешивание мышц-антагонистов, что предупреждает дальнейшее смещение отломков);

г) предварительное наложение жгута и асептической давящей повязки при открытых переломах, сопровождающихся кровотечением.

Транспортная иммобилизация производится в зависимости от локализации повреждения.

1. Транспортная иммобилизация при переломах ключицы, лопатки и вывихе плеча осуществляется лестничной или сетчатой шинами, повязкой Дезо, косыночной повязкой. Правильно наложенная повязка Дезо имеет ряд преимуществ по сравнению с шинами. Она предотвращает отвисание плечевого пояса книзу и хорошо фиксирует поврежденную конечность к туловищу пострадавшего.

При наложении повязки Дезо в подмышечную область кладут ватно-марлевую подушечку. Предплечье устанавливают под прямым углом в локтевом суставе, ладонь обращают к животу, руку плотно прижимают к груди. Первые туры бинта ведут от здоровой половины грудной клетки к больной. Спиральными ходами прибинтовывают плечо, затем от здоровой подмышечной впадины бинт ведут косо вверх по передней поверхности груди к надплечью больной стороны, перекладывают через надплечье, спускают вниз, огибают предплечье в локтевом суставе, потом ведут косо вверх к подмышечной впадине здоровой стороны. Так повторяют несколько раз. Чтобы туры бинта не спадали, повязку надо прошить (рис. 61).

2. Иммобилизация при переломах плечевой кости производится лестничной шиной (Крамера). До наложения шины ее следует обложить ватой или стеганой ватной подстилкой, прогнуть в виде желоба и отмоделировать по здоровой конечности. В среднем положении между пронацией и супинацией предплечья и сгибания его под углом 90° в локтевом суставе по задней поверхности поврежденной конечности накладывается шина Крамера от пястно-фаланговых сочленений до надплечья здоровой стороны. Плечо выводят вперед на 30° и несколько отводят от туловища (с этой целью в подмышечную впадину вкладывают ватно-марлевый валик). Проксимальный конец шины связывают с дистальным двумя марлевыми тесемками, охватывающими грудь на противоположной перелому стороне спереди и сзади. Шину фиксируют к

конечности мягким марлевым бинтом. Руку дополнительно подвешивают на косынке или прибинтовывают к туловищу (рис. 62).

3. Транспортная иммобилизация при переломах костей предплечья производится следующим образом. Приготовленную и отмоделированную лестничную или сетчатую шину накладывают по задней поверхности от оснований пальцев до верхней трети плеча. При этом предплечью придают среднее положение между пронацией и супинацией, а кисти — небольшое тыльное сгибание. Угол сгибания в локтевом суставе при переломе венечного отростка локтевой кости или шейки лучевой должен быть острым, а при отрыве локтевого отростка — в 110—120°, при диафизарных переломах — в 90°. Затем шину прибинтовывают мягким бинтом. По­врежденную конечность подвешивают на косынку (рис. 63).

4. Иммобилизация при переломе костей лучезапястного сустава кисти пальцев осуществляется лестничной, сетчатой или фанерной шиной.

Кисти придают полусогнутое положение, в ладонь кладут ком ваты, обернутый марлей. Подкладку из ваты и марли вкладывают на всем протяжении шины. Шину накладывают на ладонную или тыльную поверхность до локтевого сустава и укрепляют спиральными турами бинта.

5. Транспортная иммобилизация при переломе и вывихе бедра, повреждении тазобедренного и коленного суставов достигается путем наложения специальных шин, в которых фиксация сочетается с одновременным вытяжением конечности. С этой целью чаще других применяется транспортная шина Дитерихса. Шина состоит из двух деревянных планок. На верхних концах обе планки имеют поперечные перекладины для упора в подмышечную впадину и промежность. Наружная (длинная) и внутренняя (короткая) планки состоят из двух половин, что позволяет в зависимости от роста пострадавшего удлинять или укорачивать шину. К внутренней планке на шарнирах прикреплена деревянная дощечка с отверстием для скрепления дистального конца планок. Кроме того, имеется деревянная планка, имеющая форму подошвы и палочки — закрутки с двойным шнуром.

Шину накладывают следующим образом:

а) боковые планки подгоняют по размерам поврежденной нижней конечности, закрепляя обе половины их так. чтобы наружная планка упиралась в подмышечную впадину, а внутренняя — в промежность и с таким расчетом, чтобы свободные концы планок выступали за стопу на 10—15 см;

б) на костные выступы (крыло подвздошной кости, большой вертел, надмыщелки бедра, лодыжки) и на тыльную поверхность стопы накладывают ватные подушечки для предупреждения пролежней и некроза;

в) деревянную «подошву» плотно прибинтовывают к обуви или стопе восьмиобразными ходами бинта;

г) накладывают боковые планки и закрепляют их на груди ремнем или тесемками, продетыми через специаль­ные отверстия в планках, внизу боковые планки закрепляют поперечной дощечкой; к ноге шину пока не прибинтовывают;

д) после укрепления шины к туловищу приступают к вытяжению. Для этого двойной шнур, укрепленный на деревянной «подошве», пропускают через отверстие в поперечной дощечке и закручивают при помощи палочки-закрутки, находящейся на нижней стороне поперечной планки, чем и достигают вытяжения (рис. 64); вытяжение производят до тех пор, пока поперечные перекладины, имеющиеся на верхних концах боковых планок, не упрутся плотно в подмышечную впадину и промежность, а длина поврежденной конечности не будет равна длине здоровой ноги;

е) для предупреждения провисания конечности по задней поверхности бедра и голени накладывают фанерную или крамеровскую шину. Шины плотно прибинтовывают к ноге круговыми ходами бинта.

При отсутствии стандартных транспортных шин для иммобилизации переломов нижней конечности прибегают к импровизированным шинам (рис. 65) или к прибинтовыванию поврежденной ноги к здоровой.

6. Иммобилизация при переломах костей голени производится при помощи трех длинных шин Крамера.

Одну шину, соответственно подготовленную и отмоделированную по контурам икроножных мышц, ахиллова сухожилия и пятки по здоровой конечности, накладывают по задней поверхности от пальцев стопы до средней трети бедра. Затем прикладывают две боковые шины или одну у-образную и фиксируют их круговыми турами бинта. Стопа должна быть установлена под прямым углом. С целью профилактики образования пролежней необходимо на уровне лодыжек и пятки применять ватно-марлевые подкладки (рис. 66).

7 Транспортная иммобилизация при переломах лодыжек голени и костей стопы Стопу и голень обертывают ватой, которую закрепляют спиральными турами бинта. На костные выступ кладут ватные подушечки. Лестничную или сетчатую шину после моделирования накладывают по задней поверхности голени от коленного сустава до кончиков пальцев, фиксируют к поврежденной конечности мягким бинтом (рис. 67).

8. Иммобилизация при переломах позвонков.

При оказания первой помощи пострадавшим с переломами позвонков следует соблюдать большую осторожность, не допускания сгибания позвоночника, что может вызвать или усилить сдавление спинного мозга.

Транспортировать больного с переломом позвоночника независимо от уровня повреждения следует в лежачем положении на спине, на плоских жестких носилках. Для придания носилкам указанных качеств необходимо поверх полотна обыкновенных носилок устроить подстилку, использую с этой целью подручный материал (доски фанеру). На жесткую подкладку носилок следует положить сложенное в несколько слоев одеяло.

При повреждении шейного отдела позвоночника с целью иммобилизации больному накладывают на период транспортировки ватный «воротник Шанца», состоящий из широкого, очень толстого слоя ваты, который обертывают вокруг шеи и прибинтовывают циркулярными ходами мягкого бинта (рис.68).

В 1961 г. А. Н. Герасимов предложил универсальную шину для транспортировки больных при повреждении головы и позвоночника.

Шину можно накладывать на пострадавшего, не снимая с него одежды.

Шина (рис. 69) представляет собой деревянную раму, на которой имеются пояс, два подмышечных ремня и деревянный наголовник, состоящий из подкладного круга и петли Глиссона. Рама имеет длину 1 м, ширину 8 см, толщину 2,5—3 см. На всем протяжении рамы (как на лыже) проходит полуовальный желоб глубиной 1 — 1,5 см, шириной 2,5 см. Этим желобом рама накладывается на область остистых отростков позвоночника.

К передней поверхности пояса пришиты два ремня с пряжками, которые проходят по ягодичной складке. Спереди пояс застегивают тремя пряжками.

Два подмышечных ремня, продетые в отверстия, сделанные на раме, заходят в подмышечную область и застегиваются спереди плечевых суставов.

Наголовник состоит из скользящей по раме деревянной доски размером 30X30 см. К этой доске прикреплена петля Глиссона, причем у нее имеется только передняя лента, охватывающая подбородок и прикрепляющаяся к доске наголовника прочной резиной. К доске-наголовника прикреплен подкладной круг, который надувается перед наложением шины. Подкладной круг служит хорошим амортизатором. На рис. 70 показан конечный этап наложения шины.

9. Транспортировка пострадавших с переломами костей таза в лечебное учреждение производится на плоских непрогибающихся носилках. Для этого обычные носилки оборудуют по тому же принципу, что и для транспортировки больных с переломом позвоночника. Ноги пострадавшего следует согнуть в коленных и тазобедренных суставах, положив с этой целью под колени валик (положение «лягушки») (рис. 71).

10. Транспортировка пострадавших с повреждениями головы осуществляется с помощью шины Еланского (рис. 72).