Синдромы нарушения сознания и их судебно-психиатрическое значение.

Сознание - высшая форма отражения действительности, продукт деятельности головного мозга. Человеческое сознание формируется в результате исторического развития, оно не только отражает происходящие события объективного мира, но и использует запас знаний для создания способов переделки окружающей среды. С.С. Корсаков предпочитал писать «сознание», подчеркивая этим сочетание знаний об окружающих явлениях и предметах, о самом себе и т.д.

В результате патологических изменений мозга способность к ориентировке в окружающем и собственной личности может быть нарушена. Классик немецкой психиатрии и известный философ-экзистенциалист Карл Ясперс (1883-1969) обобщил основные признаки, присущие всем вариантам расстройств сознания:

1) отрешенность от реальной обстановки с неотчетливым восприятием окружающего, затруднением или полной невозможностью восприятия;

2) полная или частичная утрата ориентировки в окружающем, в месте, времени;

3) мышление бессвязно, речь непоследовательна;

4) запоминание происходящих событий и собственных болезненных переживаний затруднено, воспоминания о периоде помрачения сознания отрывочны или полностью отсутствуют.

Различают выключения и помрачения сознания. Выключения сознания характеризуются полной утратой отражательной деятельности мозга и психических функций. Выключения сознания наблюдаются, например, при черепно-мозговой травме, при эпилептических припадках. Различают три степени расстройства сознания: оглушение, при котором значительно затруднены восприятие и переработка впечатлений, ориентировка неполная или отсутствует. Больной с трудом понимает вопросы, дает на них неполные и неточные ответы. Он обычно сонлив, безучастен. С утяжелением состояния оглушение сменяется сопором, а затем комой. При сопоре речевой контакт с больным невозможен, все виды ориентировки расстроены, остаются только двигательные и мимические реакции на наиболее сильные раздражители. Самая глубокая степень расстройства сознания - кома, при ней реакция на внешние раздражители и сознание утрачиваются, сохраняются только жизненные функции организма, которые регулируются на уровне безусловных рефлексов. При углублении комы наблюдаются патологические изменения в работе жизненных функций и смерть больного.

Все описанные состояния чрезвычайно опасны, для их лечения необходимы срочные медицинские мероприятия.

Эпилептические припадки - кратковременные состояния выключения сознания с судорожными и другими непроизвольными движениями. Большой эпилептический припадок - генерализованный судорожный припадок с полным мгновенным выключением сознания и внезапным падением; затем - клонические, повторные сгибания-разгибания конечностей и других мышц, в том числе лицевых мышц и языка, что приводит к появлению пены изо рта и прикусу языка. Вслед за судорожным припадком наступает кома: больной не воспринимает внешние раздражители, у него отсутствует болевая чувствительность, зрачки на свет не реагируют. Кома сменяется глубоким сном. Вследствие сокращения мышц мочевого пузыря больной упускает мочу. О припадке больной ничего не помнит, узнает о нем по косвенным признакам: головная боль, разбитость, прикушенный язык, мокрые штаны и т.д. Продолжительность припадка 3-5 минут.

Часто припадку предшествует аура в виде внезапно, за несколько секунд до припадка, появляющихся ярко окрашенных зрительных, обонятельных и других галлюцинаций, необычного и необъяснимого восторга, страха, утраты чувства реальности.

Малый эпилептический припадок также начинается с внезапного выключения сознания, но судорожные явления ограничиваются клоническими подергиваниями отдельных мышечных групп; длится припадок до 1 минуты.

Абсанс - кратковременная потеря или угнетение сознания с последующей амнезией. В беседе больной на мгновение останавливается, замолкает, бледнеет или краснеет. Взгляд устремлен в пространство, больной как бы отсутствует. Возможны непроизвольные движения. После этого больной приходит в сознание, не замечая происшедшего с ним. Длительность абсанса не больше нескольких секунд.

Большое значение для судебной психиатрии имеют состояния помрачения сознания: делирий, онейроидное состояние, сумеречное расстройство сознания.

Делирий - помрачение сознания с наличием истинных зрительных галлюцинаций. Начало делириозного состояния проявляется изменением восприятия окружающего. Раздражители, раньше не мешавшие больному, начинают им восприниматься как более сильные и раздражающие его. Затем появляются нарушения сна, кошмарные видения, которые больной не в состоянии отличить от сновидений. Одновременно возникает повышенная возбудимость: больной взбудоражен, суетлив, говорлив. В дальнейшем это состояние усугубляется, нарушается ориентировка в окружающем. Начинаются зрительные галлюцинации, причем галлюцинаторные образы находятся рядом с реальными образами. Так, больному в узорах ковра видятся головки котят, которые кивают во все стороны, затем выпрыгивают из ковра и начинают бегать по полу. В это время больной не только «видит» их, но и «слышит», как они мяукают. Нарастает возбуждение, эмоциональные реакции нестойкие, поведение становится связанным с содержанием бреда или галлюцинаций. Обратное развитие делирия может быть быстрым или постепенным. Характерно выздоровление через критический сон. Позже воспоминания своеобразны: болезненные переживания воспринимаются полно, а реальная обстановка - фрагментарно, расплывчато.

Делирий обычно возникает при хронических интоксикациях (в частности, алкогольной), инфекционных и соматических заболеваниях (при сыпном тифе, пневмонии), интоксикации при ожоговой болезни, черепно-мозговых травмах и других органических заболеваниях головного мозга.

Онейроидное (сновидное) помрачение сознания - помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических сновидно-бредовых представлений в виде законченных по содержанию картин, следующих в определенной последовательности и составляющих единое целое. Это состояние сопровождается частичной или полной отрешенностью от окружающего, расстройством самосознания, депрессивным или маниакальным аффектом, признаками кататонии, сохранением в сознании содержания переживаний при амнезии на окружающие события. В таких состояниях больные оказываются свидетелями звездных войн, путешествуют в другие миры, оказываются в других исторических эпохах. Лицо больного может быть либо зачарованным, счастливым, либо мрачным, испуганным. В состоянии психомоторного возбуждения такие больные могут принимать вычурные позы или стремятся куда-то бежать. Меняется ощущение течения времени: оно может быть стремительным (перед больным проходят годы, столетия) либо тягучим, медленным, может вообще остановиться. Онейроидное помрачение сознания наблюдается, как правило, при приступообразной шизофрении.

Сумеречное расстройство сознания состоит во внезапно наступающем и так же внезапно прекращающемся непродолжительном помрачении сознания. Происходит полная дезориентировка в окружающем, которая может сочетаться с внешне целенаправленными действиями. Однако в целом действия больного в сумеречном расстройстве сознания подчинены бредовым переживаниям, галлюцинациям, аффекту.

Выделяются три варианта сумеречного расстройства сознания. При о риентированном сумеречном состоянии дезориентировка фрагментарна, сохраняется возможность узнавания некоторых мест и людей. Ведущим в поведении становятся немотивированная злоба, агрессия, раздражение. В случае п араноидного (бредового) варианта изменение сознания сопровождается острым образным бредом с содержанием преследования, опасности. Поведение таких больных отличается бредовым возбуждением с агрессией. Третий вариант - хаотическое неистовое возбуждение, вызванное наплывом галлюцинаций и иллюзий. Поведение носит крайне опасный, разрушительный характер.

После выхода из сумеречного состояния сознания воспоминания о болезненном периоде отсутствуют, лишь изредка бывают отрывочные воспоминания.

Сумеречные расстройства сознания - чрезвычайно опасные состояния. Больные с таким расстройством психики нередко совершают тяжкие, опасные действия против своих близких, совершенно незнакомых лиц. Описаны случаи, когда больные эпилепсией в сумеречном состоянии сознания убивали близких людей.

После возвращения сознания больные нередко бывают потрясены содеянным, не верят в то, что они могли сделать подобное.

Сумеречные расстройства сознания встречаются у больных эпилепсией, различными органическими заболеваниями головного мозга, а также являются основными проявлениями так называемых исключительных состояний. Эти психические расстройства имеют большое судебно-психиатрическое значение.

Нарушения нейродинамики, лежащие в основе синдромов расстройства сознания, могут, как известно, вызываться различными причинами. Чаще всего они возникают под действием инфекционных, токсических и аутотоксических факторов, что можно наблюдать в общей психиатрической клинике, а также при психогенных травматизирующих воздействиях, наблюдаемых чаще всего в судебно-психиатрической клинике. Именно эти последние могут быть нерезко выражены и представляют часто значительные трудности при их распознавании и судебно-психиатрической оценке.

Следует также иметь в виду, что судебно-психиатрическая оценка упомянутых расстройств сознания затруднительна и потому, что во многих случаях они носят острый, скоропреходящий характер, а потому не наблюдаются непосредственно психиатрами в период экспертизы; вопрос о наличии или отсутствии расстройств сознания решается ретроспективно применительно к периоду совершения правонарушения.

Правильное понимание теоретических положений проблемы сознания в норме и в патологии помогает правильному подходу к практическому решению вопроса о судебно-психиатрической оценке психического состояния при различных видах изменения сознания. Прежде всего, роль сознания в деятельности людей, в их поступках и действиях позволяет правильно распознать и оценить те состояния расстроенного сознания, при которых на первое место выступают именно нарушения поведения иногда при формально правильной ориентировке и сохранности известного контакта с окружающими. Это имеет место при некоторых соматогенных психических расстройствах.

При этих же заболеваниях, в рамках характерной для них астении, часто наблюдается лабильность ясности сознания, что способствует при понижении уровня бодрствования развитию скоропреходящих расстройств типа импульсивных внезапных действий, расторможению влечений, кратковременных состояний растерянности, являющихся показателями более тонких изменений сознания. Естественно, что неправильное поведение такого рода больных, определяющееся изменением состояния сознания, должно исключать их вменяемость. Между тем это не всегда учитывается в практике судебно-психиатрической экспертизы, когда в некоторых случаях состояние сознания подэкспертного оценивается главным образом с точки зрения выявления грубых расстройств ориентировки и процессов восприятия. Современные исследования, в частности работы П.К. Анохина и его сотрудников, показали, что некоторые даже относительно сложные формы мозговой деятельности могут происходить и при понижении уровня бодрствования, т. е. не всегда говорят о вменяемости. А это несомненно важно для оценки поведения субъекта при измененном состоянии сознания. Точно так же неспособность отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими при известном нарушении ясности сознания может и не сопровождаться резко выраженными расстройствами ориентировки и восприятия. Она может сказаться лишь нарушениями высших, наиболее сложных форм аналитико-синтетической деятельности.

При затемнении сознания возможно выявление ранее выработанных условных связей, если они приобрели автоматизированный характер (А. Л. Абашев-Константиновский). Поэтому сложно координированный характер отдельных действий, сам по себе взятый изолированно, не говорит еще о полной ясности сознания и не решает вопроса о вменяемости вне клинической картины в целом, точно так же как и формально констатированный речевой контакт с окружающими вне анализа содержания этой речевой продукции и учета степени ее сложности.

Судебно-психиатрическая оценка глубоких форм расстройства сознания, которые стоят на одной стороне, характерной для психогений лестницы различных форм и степеней градации расстройств сознания, не представляет больших трудностей. При выраженных психопатологических синдромах явно видна зависимость нарушений отношения больного к внешнему миру, к своим собственным переживаниям и возможности регулирования своего поведения от глубины снижения уровня его бодрствования, т.е. от степени изменения ясности сознания. В соответствии с этими сторонами нарушения психической деятельности (нарушение осознания и нарушение регулирования поведения на основе нарушения осознания) и можно говорить о наличии юридического критерия невменяемости (неспособность отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими).