ТОП 10:

Общие подходы разработки программ по коррекции веса пациентов с избыточной массой тела



Лечение избыточной массы тела и ожирения – многоступенчатый процесс, включающий изменение стиля жизни, медикаментозное лечение, хирургическое лечение. Краткосрочная задача заключается в предотвращении дальнейшего увеличения и постепенном снижении массы тела на 10-15% от начальных значений, долгосрочное предполагает поддержание достигнутых значений массы тела в течение длительного времени и снижении рисков, связанных с ожирением, улучшение качества жизни, увеличение ее продолжительности [4].

При разработке программ по формированию ЗОЖ для пациентов с избыточной массой тела основное внимание должно уделяться нескольким аспектам:

- учету мотивационных приоритетов;

- формированию правильного режима дня;

- интересу к определенным видам двигательной активности, который

проявляется в выборе движений;

- учету допустимых норм интенсивности физических нагрузок в зависимости от исходного уровня физического состояния пациентов;

- гармоничному сочетанию различных видов двигательной активности, что обеспечивает широкую двигательную «базу» для моделирования реабилитационно-оздоровительных программ;

- правильному питанию.

Исходя из этих положений и на основании индивидуального подхода к выбору средств, должна быть разработана программа реабилитационно-оздоровительных занятий, которая должна учитывать исходный уровень физического состояния, заинтересованности пациентов с нарушениями массы тела. Программа должна предусматривать наличие специализированных «блоков», которые дают возможность избирательно воздействовать на организм пациентов, осуществлять обратную связь в виде контроля над реализацией поставленных задач и переформировкой комплексов.

Программа должна включать такие мероприятия по формированию ЗОЖ:

1. Соблюдение режима дня.

2. Соблюдение двигательного режима – полноценная программа выполнения физических упражнений, где основной частью полноценной тренировки являются регулярные нагрузки кардио-рсспираторнои системы и рекомендуемые дополнительные ежедневные нагрузки в виде ходьбы продолжительностью не менее 30 минут ( Приложение 3). Также в программу должны быть включены силовые тренировки и стретчинг. Силовая тренировка используется для укрепления большого количества мышц, помогает избавиться от жировых отложений и одновременно формирует мышечный корсет. Применение стретчинга, как завершающего компонента полной тренировки, обеспечивает возможность восстановить ЧСС и вернуться к нормальному режиму работы. Регулярное и правильное проведение растяжки укрепляет суставы, уберегает от боли в спине и, как показывают результаты исследований, улучшает эффект силовой тренировки и программы похудения.

3. Соблюдение питания, сбалансированного по количественным и качественным параметрам. Каждый вид активности любой интенсивности приведет к энергозатратам и будет способствовать уменьшению массы тела (или содержания жира в организме) при условии, если энергозатраты вызывают дефицит калорий. При этом необходимо учитывать, чтобы продукты, входящие в состав пищи, были полезными по физическим, химическим и биологическим параметрам.

4. Нормализация водного режима за счет применения структурированной воды. При ее применении активизируется метаболизм практически во всех органах и тканях и оптимизируется работа практически всех биологических систем.

Кроме того, модификация образа жизни – очень важный компонент программы снижения массы тела больного с ожирением. Медицинской сестре необходимо провести беседу с больным и разъяснить ему в доступной форме все последствия ожирения для здоровья. Желательно использовать директивный тон и убедить пациента в необходимости изменения поведенческих привычек в отношении питания, режима дня, физических нагрузок.

Однако считается неоправданным запугивание пациента и представление рекомендаций в виде запрета. Беседа должна иметь разъяснительный характер и сообщать пациенту о совместных действиях медицинского персонала и пациента относительно реализации конечной цели – снижения массы тела. Пациент должен четко представлять, что этот процесс длительный, переход на новый режим дня, питания и физических нагрузок, и его соблюдение должно осуществляться пожизненно, в связи с чем следует изменить некоторые устоявшиеся привычки.

Таким образом, на основании индивидуального подхода к выбору средств должна быть разработана программа реабилитационно-оздоровительных занятий, которая должна учитывать исходный уровень физического состояния, заинтересованности пациентов с нарушениями массы тела, которая должна включать: соблюдение режима дня, двигательного режима, сбалансированного питания и нормализацию водного режима. У всех лиц с ожирением, которые включены в программу модификации жизни, необходимо корректировать поведенческий стереотип и разрабатывать эффективные способы мотивации.

Рекомендации для пациентов по соблюдению режима дня

Правильный режим дня для похудения представляет собой грамотно организованное время для основных ежедневных мероприятий: труда, отдыха, занятий спортом.

Плохой сон, неподвижный образ жизни, питание где и когда попало приводят к ухудшению здоровья, появлению избыточного веса. Для решения этих проблем существует такое понятие, как режим дня для похудения, где требуется составить график приема пищи и сна буквально по часам.

Гармоничный день каждого человека должен состоять из мероприятий, ориентированных на индивидуальные биоритмы, в ином случае организм не будет справляться с несвоевременными нагрузками. Это может привести к серьезным нарушениям здоровья. Первое время организм будет противиться жить по расписанию. Но через несколько дней такой образ жизни войдет в привычку.

Существуют и некоторые всеобщие закономерности природы, влияющие на жизнедеятельность человека. Правильный распорядок дня должен их учитывать. Согласно биологическим часам, к примеру, пик работоспособности человека относится к периоду между 11:00 и 13:00 и 15:00 и 17:00. В период с 13:00 до 15:00 организм требует питания и кратковременного отдыха.

Основными составляющими каждого распорядка дня должны стать (Приложение 5):

- плодотворный труд;

- здоровое питание;

- физические нагрузки;

- хобби и увлечения;

- сон.

С учетом своего биоритма и дел, которые нужно выполнить, составить режим дня для похудения можно следующим образом:

• выбрать для себя идеальное время пробуждения, отхода ко сну, приема пищи;

• разработать план тренировок, рассчитав время на их выполнение;

• записать обязательные дела

• оставить свободное время на себя, но не привыкать его - это приведёт к дальнейшему сбою распорядка.

Кроме того, учеными уже установлена связь между недосыпом и различными сложностями от детской гиперактивности до отказа иммунной системы. Ожирение тоже попадает в перечень недомоганий, связанных с недостатком сна.

Команда европейских исследователей-нейрофизиологов из шведского университета Упсалы доказала: нехватка ночного сна приводит к повышенной потребности в пище. Хронически недосыпающий человек в среднем употребляет в сутки почти на 40% больше калорий, чем требуется.

Плохой ночной сон виноват в том, что гормон голода начинает вырабатываться неправильно. И сигнал о насыщении поступает в мозг с опозданием. Автор исследования доктор Колин Чепмен рассказал: «Недостаток ночного сна подавляет быстроту реакции глубинных структур мозга, которые управляют аппетитом и, напротив, усиливают активность центров удовольствия. Потому хронический недосып часто ведет к ожирению».

Для того чтобы добиться полноценного сна, нужно соблюдать несколько простых, но важных правил, которые советуют специалисты Всемирной организации медицины сна:

1. Ложиться спать в одно и то же время каждый день, и в выходные тоже. Для взрослого городского человека это может быть предел от 11 вечера до половины первого ночи. И пусть непрерывный ночной сон длится 7-7,5 часов.

2. Избегать приема алкоголя за 4 часа до сна, если еще не бросили курить, не курить хотя бы за пару часов до сна (никотин сильно возбуждает нервную систему).

3. Продукты с кофеином (шоколад, колу, например) и кофе можно употреблять не позднее, чем за 3-4 часа до сна.

4. Не есть на ночь тяжелой, острой, сладкой пищи. Легкий перекус перед сном допускается, особенно если в нем будут преобладать продукты, богатые триптофаном (аминокислота, которая помогает выработке гормона сна) – это твердые сыры, цельнозерновой хлеб, мед.

5. Регулярно делать физические упражнения, но лучше в первой половине дня, а не перед сном. Если ходите в спортзал вечером, старайтесь не налегать на силовые упражнения, лучше займитесь плаванием, легкой аэробикой, занятиями на тренажерах типа эллипса.

Таким образом, можно сделать вывод, что соблюдение режима дня очень важно при нормализации массы тела, т.к. он дает возможность четко установить режим питания, режим тренировок или физических нагрузок, а также режим отдыха. Немаловажным при похудении является четкое выполнение режима сна.

Рекомендации для пациентов по правильному питанию

Основой немедикаментозного лечения ожирения является диетотерапия, направленная на уменьшение энергетической ценности пищи, чего можно добиться путем снижения калорийности суточного рациона. Энергетическая ценность питания состоит из потребностей на основной обмен, термогенез и физическую активность, рассчитывается в среднем исходя из 1 ккал на 1 кг идеальной массы тела в час [9].

Принципы диетотерапии:

1. Ограничение калорийности питания. Успешное снижение массы тела наблюдается при условии соблюдения диеты – когда расход энергии в сутки больше количества калорий, полученных с пищей.

2. Уменьшение в рационе жиров и углеводов, особенно животного происхождения.

3. Прием пищи до 18.00.

4. Дробное питание (5-6 раза в день, маленькими порциями, принимать пищу следует медленно).

5.  Режим питания должен поддерживаться всеми членами семьи.

Пациенты должны избегать еды во время просмотра телепередач. В первые недели лечения пациенты должны посещать врача дважды в неделю, измерять массу тела. В дальнейшем контроль лечения следует осуществлять ежемесячно. Врач обязан анализировать и корректировать рацион питания, причины избытка массы тела, физические нагрузки.

Калорийность рациона должна снижаться за счет жиров и углеводов. При изменении качественного состава пищевого рациона при ожирении на первое место следует поставить самый высококалорийный компонент питания – жиры. Это положение базируется на результатах клинических и эпидемиологических исследований, которые показали, что, вместе с избыточной калорийностью в целом, важное значение для развития ожирения имеет питание с высоким содержанием жира, который способен накапливаться в депо, которые достигают больших размеров. Жиры меньше, чем белки и углеводы, вызывают чувство насыщения на уровне нервных структур. Подавление чувства голода при употреблении жиров возникает позже, следовательно, человек съедает большее количество продуктов и, соответственно, получает избыточное количество калорий. Необходимо уменьшить употребление жиров и изменить их качественный состав. Следует употреблять растительные масла (подсолнечное, кукурузное, оливковое) и ограничить животные жиры, богатые холестерином, а также другие продукты с высоким содержанием холестерина (печень, мозг, яичные желтки).

При умеренном ожирении рекомендуется ограничение продуктов, богатых углеводами (мучные изделия, крупы, картофель, сахар, кондитерские изделия), и жиров при достаточном содержании белков, овощей и фруктов.

Эксперты по питанию ВОЗ рекомендуют соблюдать правила подбора низкокалорийного сбалансированного питания:

1. Уменьшить употребление жиров:

- жиры, масла - 2/3 порции в день. 1 порция = 1 ст. л. растительного масла или обычного маргарина, или 2 ст. л. диетического маргарина или 1 ст. л. майонеза, или 2 ст. л. орехов. Использовать чаще маргарин, а не сливочное масло;

- нежирные сорта мяса животных или птицы, без кожи;

- отдавать предпочтение рыбе, другим морским продуктам;

- использовать растительные масла в приготовлении блюд;

- выбирать обезжиренное молоко, йогурты, сыры;

- уменьшить количество или исключить полностью колбасы, ветчину, бекон;

- ограничить употребление сметаны, сливок, майонеза, маслянистых приправ;

- исключить или максимально ограничить употребление пирожных, бисквитов, картофельных чипсов, жареной картошки, шоколада;

- еду готовить на пару, запекать, варить или использовать микроволновую печь.

2. Употреблять клетчатку и сложные углеводы:

- хлеб грубого помола, белый исключить;

- нешлифованный рис, бобы, запеченный картофель;

- сырые овощи и фрукты;

- каши из цельных круп без добавления соли, сахара.

3. Уменьшить употребление сахара:

- использовать заменители сахара 3-го поколения - аспартам и др.;

- исключить напитки с высоким содержанием сахара – лимонад;

- использовать свежие, сушеные фрукты без добавления сахара.

4. Максимально снизить употребление поваренной соли:

- соль добавлять только в готовые блюда;

- ограничить прием консервированных, маринованных продуктов, копченых сортов мяса и рыбы.

Неприемлема методика лечения ожирения с помощью голодания. Во-первых, это обременительно для человека, поскольку существуют индивидуальные различия переносимости чувства голода. Во-вторых, при отсутствии экзогенного поступления глюкозы нарушается цикл Кребса. Жиры становятся основным источником энергии с накоплением недоокисленных продуктов обмена - кетоновых тел, что приводит к ацидозу. При голодании возникают тяжелые осложнения в виде гиповитаминоза с явлениями полиневрита, поражения дериватов кожи, нарушения психики, гипокалиемии, дегидратации, образования камней в желчном пузыре.

Таким образом, в результате исследования разработаны конкретные рекомендации по применению диетотерапии и сбалансированного питания у пациентов с нарушениями массы тела. Основные рекомендации по употреблению продуктов питания таковы: уменьшить потребление жиров, уменьшить потребление сахара, максимально снизить употребление поваренной соли.

Рекомендации по физическим нагрузкам пациентам

Учитывая большое количество физических упражнений и индивидуальную реакцию организма на них, именно медицинская сестра может стать надежным помощником пациента с нарушением веса по рекомендациям относительно типа и интенсивности физических нагрузок. Положительное влияние физических упражнений возможно только при условии их систематического выполнения, перерастающего в привычку и потребность. Оптимальный двигательный режим - важнейшее условие здорового образа жизни, который эффективно воплощает задачи укрепления здоровья и развития физических способностей, сохранения здоровья и двигательных навыков, усиления профилактики неблагоприятных возрастных изменений, а также снижения избыточного веса.

В ходе разработки подходов к коррекции избыточной массы тела необходимо учитывать, что в общих суточных расходах энергии расход энергии на обеспечение метаболизма покоя составляет около 65-70%, а физические нагрузки с учетом специальных программ оздоровительных занятий – около 15-20%. Можно предположить, что стимуляция метаболизма покоя может быть фактором коррекции ожирения. Это имеет особое значение, когда используются диеты по поступлению энергии, так как в этом случае чувствуется ощутимое снижение расхода энергии в покое, как защитная реакция организма. Традиционно используемые для коррекции ожирения циклические аэробные нагрузки малой интенсивности, как известно, также приводят к экономии энергии в покое. В связи с этим нами использовались такие виды физических нагрузок, которые по направленности воздействия проявляют тенденцию к повышению метаболизма покоя. Учитывая приведенные в литературе данные, эффект снижения экономии покоя могут оказывать нагрузки скоростно-силового и силового характера, а также упражнения для развития гибкости, которые включают в комплексы оздоровительной аэробики методом «круговой тренировки».

Каждое упражнение комплекса необходимо выполнять в течение оговоренного времени, стремясь выполнять его максимальное (для себя) количество раз. Содержание комплекса заключается в том, что движения должны выполняться в оптимальном темпе, качественно и с большой амплитудой. На упражнения и на отдых должно планироваться одинаковое время – по 30 секунд. За время занятия каждый пациент должен трижды проходить круг, равный 30 минут + 10 минут на стретчинг и восстановление ЧСС и дыхания. Шесть комплексов упражнений пациенты должны выполнять в течение 3 месяцев. Каждый комплекс был разделен на три этапа (Приложение 4).

Кроме того, на каждом этапе рекомендуется оздоровительная ходьба (табл. 2.1).

Таблица 2.1

Рекомендации по оздоровительной ходьбе

Этап Расстояние, км Время, мин. Количество занятий в неделю
Щадящий этап 1,6-2,4 15-20 5
Тренировочно-щадящий этап 2,4-3,2 20-30 5
Тренировочный этап 3,2-6,4 30-60 5

 

Таким образом, есть разработанный комплекс упражнений, который включает 3 этапа: щадящий, тренировочно-щадящий и тренировочный. Каждый следующий комплекс упражнений представляет собой постепенное увеличение нагрузки за счет нижеприведенных изменений и дополнений: увеличение количества повторений упражнений, увеличение динамических упражнений до 60% относительно статических (40%). С каждым этапом время выполнения упражнений и прохождением круга увеличивался за счет увеличения интенсивности и количества повторов упражнений. При каждом прохождении круга на восстановительной станции пациенты должны контролировать ЧСС.

На основании индивидуального подхода к выбору средств можно сделать выводы, что должна быть разработана программа реабилитационно-оздоровительных занятий, которая должна учитывать исходный уровень физического состояния, заинтересованности пациентов с нарушениями массы тела, которая должна включать: соблюдение режима дня, двигательного режима, сбалансированного питания и нормализацию водного режима. У всех лиц с ожирением, которые включены в программу модификации жизни, необходимо корректировать поведенческий стереотип и разрабатывать эффективные способы мотивации.

Соблюдение режима дня очень важно при нормализации массы тела, т.к. он дает возможность четко установить режим питания, режим тренировок или физических нагрузок, а также режим отдыха. Немаловажным при похудении является четкое выполнение режима сна.

Были разработаны конкретные рекомендации по применению диетотерапии и сбалансированного питания у пациентов с нарушениями массы тела. Основные рекомендации по употреблению продуктов питания таковы: уменьшить потребление жиров, уменьшить потребление сахара, максимально снизить употребление поваренной соли.

А также разработан комплекс упражнений, который включает 3 этапа: щадящий, тренировочно-щадящий и тренировочный. Каждый следующий комплекс упражнений представляет собой постепенное увеличение нагрузки за счет нижеприведенных изменений и дополнений: увеличение количества повторений упражнений, увеличение динамических упражнений до 60% относительно статических (40%). С каждым этапом время выполнения упражнений и прохождением круга увеличивался за счет увеличения интенсивности и количества повторов упражнений. При каждом прохождении круга на восстановительной станции пациенты должны контролировать ЧСС.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенного исследования можно сделать вывод, что в зависимости от ИМТ выделяют избыточный вес, а также 4 степени ожирения. Избыточный вес и ожирение при нарушениях массы тела заслуживают особенного внимания из-за последствий для здоровья пациента, а также из-за увеличения статистики заболеваемости.

Факторами возникновения избыточного веса и ожирения выступают такие: наследственность, переедание, недостаточная физическая активность, некоторые виды заболеваний, стрессовые состояния. При избыточном весе и переедании повышается риск развития атеросклероза, ИБС, гипертонии, инфаркта миокарда, инсульта, сахарного диабета, поражений почек, печени, а также инвалидности и смертности от этих заболеваний.

Для коррекции веса необходимы такие мероприятия как правильный распорядок дня, усиление физической активности, сбалансированное питание и избавление от вредных привычек.

На основании индивидуального подхода к выбору средств должна быть разработана программа реабилитационно-оздоровительных занятий, которая должна учитывать исходный уровень физического состояния, заинтересованности пациентов с нарушениями массы тела, которая должна включать: соблюдение режима дня, двигательного режима, сбалансированного питания и нормализацию водного режима. У всех лиц с ожирением, которые включены в программу модификации жизни, необходимо корректировать поведенческий стереотип и разрабатывать эффективные способы мотивации.

Соблюдение режима дня очень важно при нормализации массы тела, т.к. он дает возможность четко установить режим питания, режим тренировок или физических нагрузок, а также режим отдыха. Немаловажным при похудении является четкое выполнение режима сна.

Были разработаны конкретные рекомендации по применению диетотерапии и сбалансированного питания у пациентов с нарушениями массы тела. Основные рекомендации по употреблению продуктов питания таковы: уменьшить потребление жиров, уменьшить потребление сахара, максимально снизить употребление поваренной соли.

Разработан комплекс упражнений, который включает 3 этапа: щадящий, тренировочно-щадящий и тренировочный. Каждый следующий комплекс упражнений представляет собой постепенное увеличение нагрузки за счет нижеприведенных изменений и дополнений: увеличение количества повторений упражнений, увеличение динамических упражнений до 60% относительно статических (40%). С каждым этапом время выполнения упражнений и прохождением круга увеличивался за счет увеличения интенсивности и количества повторов упражнений. При каждом прохождении круга на восстановительной станции пациенты должны контролировать ЧСС.


БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Аметов А.С. Ожирение – эпидемия XXI века/ А.С.Аметов //Терапевтический архив. – 2014. – Т.74. - № 10. – С.5-7.

2. Виру А. А. Аэробные упражнения / Виру А. А., Юрина Т. А., Смирнова Т. А. – М.: Физкультура и спорт, 1988. – 148 с.

3. Гамалий Н. В. Современные физкультурно-оздоровительные технологии в физическом воспитании женщин первого зрелого возраста / Н. В. Гамалий // Физическое воспитание студентов творческих специальностей. – Харьков, 2009. – № 3. – С. 33-40

4. Журавлева Л.В., Рогачева Т.А. Ожирение как мультидисциплинарная проблема - клиника, диагностика, лечение// Східноєвропейський журнал внутрішньої та сімейної медицини. - 2017. - № 2. - С. 31-36.

5. Медицинская реабилитация: Руководство для врачей / Под ред. В.А. Епифанова. – М.: МЕДпресс-Информ, 2008. – 328 с.

6. Проблема ожирения в Европейском регионе ВОЗ и стратегии ее решения. Резюме / Под ред. F. Branca, H. Nikogosian и Tim Lobstein. – Всемирная организация здравоохранения, 2009. – 77 с.

7. Сауткин М.Ф. Метод диагностики степени ожирения// В сборнике: материалы межрегиональной научной колнференции с международным участием рязанского государственного медицинского университетаимени академека И. П. Павлова. Под общей редакцией В.А. Кирюшина. - 2014. - С. 232-234.

8. Соломонова Л.В. Здоровое и рациональное питание в современном обществе: проблемы, практика, перспективы развития// Вестник Орловского государственного университета. Серия: Новые гуманитарные исследования. - 2012. - № 8 (28). - С. 251-252.

9. Стародубова А.В. Лечебное питание: исторические и практические аспекты// Терапия. - 2017. - № 2. - С. 77-82.

10. Трубицын А.А. Залог здоровья - рациональное питание// Международный журнал экспериментального образования. - 2012. - № 2. - С. 20-21.

11. Трушкина И.В. Возрастные аспекты кардиометаболических нарушений у пациентов с избыточной массой : авторе. Дис. Докт.мед.наук. 14.01.08 – педиатрия; 14.01.05–кардиология /И.В.Трушкина. – Томск, 2015. – 23с.

12. Daganais C. R. Prognostic impact of body weight and abdominal obesity in women and men with cardiovascular disease / C. R. Daganais, Q. Yi Q., J. Mann J. [et al.] // Am Heart J. – 2014. – Vol. 149. – P.54-60.

13. Батенева Т. Ожирение в стране становится национальной проблемой [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://rg.ru/2017/03/16/ozhirenie-stalo-nacionalnoj-problemoj-rossiian.html (дата обращения 27.04.2018)

14. Горина А. Ген ожирения провоцирует выработку гормона голода [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.vesti.ru/doc.html?id=1106743 (дата обращения 16.02.2018)

15. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2016 году» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.rospotrebnadzor.ru/upload/iblock/0b3/gosudarstvennyy-doklad-2016.pdf (дата обращения 27.04.2018)

16. Индекс массы тела (ИМТ). Таблица [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://oro.prom.ua/p563180-idealnyj-indeks-massy.htm (дата обращения 16.02.2018)

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

(к стр. 5)

Классификация состояний здоровья в зависимости от ИМТ [17]

Классификация состояний здоровья в зависимости от ИМТ

ИМТ

Риск для здоровья

Что делать

18-25 лет более 25 лет
Анорексия нервная. Анорексия атароксическая.

Вес менее 15% от ожидаемого, ИМТ менее 17,5

Высокий Рекомендуется повышение массы тела, лечение анорексии.
Дефицит массы тела

Менее 18,5

Отсутствует
Норма 19,5-22,9 20,0-25,9
Избыток массы тела 23,0-27,4 26,0-27,9 Повышенный Рекомендуется снижение массы тела
Ожирение I степени 27,5-29,9 28,0-30,9 Повышенный Рекомендуется снижение массы тела
Ожирение II степени 30,0-34,9 31,0-35,9 Высокий Настоятельно рекомендуется снижение массы тела
Ожирение III степени 35,0-39,9 36,0-40,9 Очень  высокий Настоятельно рекомендуется снижение массы тела
Ожирение IV степени 40,0 и выше 41,0 и выше Чрезвычайно высокий Необходимо немедленное снижение массы тела

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

(к стр. 6)

 

 







Последнее изменение этой страницы: 2019-05-20; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.235.77.252 (0.02 с.)