Исследование газового состава крови.

При хроническом необструктивном бронхите нарушений газового состава крови обычно не наблюдается, при выраженной клинической картине, особенно в периоде обострения, возможна умеренная артериальная гипоксемия вследствие нарушений условий газообмена в легких в связи с регионарными изменениями соотношений альвеолярной вентиляции и легочного кровотока.

ДИАГНОСТИКА

Диагностическими критериями хронического бронхита можно считать следующие:

1. Постоянный кашель с выделением мокроты в течение не менее 3 месяцев на протяжении 2 лет подряд или более (критерии ВОЗ). Если длительность продуктивного кашля не соответствует критериям ВОЗ, а кашель неоднократно рецидивирует, необходимо учесть возможность следующих ситуаций:

• кашель курильщика;

• кашель в результате раздражения дыхательных путей производственными вредностями (газами, парами, дымами и т.д.);

• кашель вследствие патологии носоглотки;

• затяжное или рецидивирующее течение острого бронхита;

• дыхательный дискомфорт и кашель вследствие контакта с летучими раздражающими веществами;

• сочетание названных факторов.

Все указанные состояния названы Институтом пульмонологии РАМН «предбронхитом».

2. Типичная аускультативная картина - грубое жесткое везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие и влажные хрипы.

3. Воспалительные изменения в бронхах по данным бронхоскопии (метод используется преимущественно для дифференциальной диагностики).

4. Исключение других заболеваний, проявляющихся многолетним продуктивным кашлем, т.е. бронхоэктатической болезни, хронического абсцесса легких, туберкулеза, пневмокониозов, врожденной патологии бронхопульмональной системы, заболеваний сердечно-сосудистой системы, протекающих с застоем крови в легких.

5. Отсутствие нарушений бронхиальной проходимости при исследовании функции внешнего дыхания.

Диагностика обострения

Об активном воспалительном процессе в бронхах свидетельству ют следующие признаки:

• усиление общей слабости, появление недомогания, снижение общей работоспособности;

• появление выраженной потливости, особенно ночью (симптом «влажной подушки или простыни»);

• усиление кашля;

• увеличение количества и «гнойности» мокроты;

• субфебрильная температура тела;

• тахикардия при нормальной температуре;

• появление биохимических признаков воспаления;

• сдвиг в лейкоцитарной формуле влево и увеличение СОЭ до умеренных цифр;

• повышение активности щелочной и кислой фосфатаз лейкоцитов (цитохимическое исследование).

 

Дифференциальный диагноз

Хронический необструктивный бронхит следует дифференцировать с:

• острым затяжным и рецидивирующим бронхитом; для затяжного течения острого бронхита характерно существование симптоматики более 2 нед., для рецидивирующего острого бронхита характерны повторные, но непродолжительные эпизоды болезни три раза в год и более. Таким образом, затяжное и рецидивирующее течение острого бронхита не соответствует временным критериям хронического бронхита, предложенным ВОЗ;

• бронхоэктазами  (особенно при откашливании гнойной или слизисто-гнойной мокроты); для бронхоэктазов характерно появление кашля с раннего детства, отхождение большого количества гнойной мокроты («полным ртом»), связь выделения мокроты с определенным положением тела, утолщение концевых фаланг в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол», локальный гнойный эндобронхит при фибробронхоскопии, обнаружение расширений бронхов при бронхографии;

• туберкулезом бронхов — для него характерны симптомы туберкулезной интоксикации (ночные поты, анорексия, слабость, субфебрильная температура тела), кровохарканье, отсутствие «гнойности» мокроты, наличие бацилл Коха в мокроте и промывных водах бронхов, туберкулезный семейный анамнез, положительные туберкулиновые пробы, локальный эндобронхит с рубцами и свищами при фибробронхоскопии, положительный эффект от лечения туберкулостатическими препаратами;

• раком бронха — он чаще встречается у курящих мужчин и характеризуется надсадным кашлем с примесью крови, атипичными клетками в мокроте, в далеко зашедших стадиях — болями в грудной клетке, исхуданием, геморрагическим экссудативным плевритом. Решающую роль в диагностики рака бронха играют фибробронхоскопия и биопсия слизистой оболочки бронха;

• экспираторным коллапсом трахеи и крупных бронхов (трахеобронхиальной дискинезией), при этом наблюдается экспираторный стеноз за счет пролабирования мембранозной части. Основой клинической диагностики является анализ кашля. Его характерные особенности: сухой, приступообразный, «трубный», «лающий», «дребезжащий», редко — битональный; провоцируется резкими наклонами, поворотами головы, форсированным дыханием, смехом, холодом, натуживанием, физической нагрузкой; сопровождается головокружением, иногда обморочным состоянием, недержанием мочи, ощущением удушья. Диагноз уточняется при фибробронхоскопии.

Программа обследования

1. ОА крови, мочи.

2. БАК: общий белок, белковые фракции, гаптоглобин, серомукоид, фибрин, сиаловые кислоты

3. ИИ: Т- и В-лимфоциты, иммуноглобулины, ЦИК.

4. Общеклинический и бактериологический анализы мокроты, определение чувствительности флоры к антибиотикам.

5. ЭКГ.

6. Рентгенография легких.

7. Бронхоскопия и бронхография.

8. Спирография.

9. Консультация ЛОР-специалистов.

Примеры формулировки диагноза

1. Хронический катаральный необструктивный бронхит (функционально стабильный) с редкими обострениями, фаза ремиссии, ДН0.

2. Хронический катаральный гнойный бронхит (функционально нестабильный) с частыми обострениями, фаза обострения, ДН1.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА

Хронический бронхит — хронический воспалительный процесс в бронхах, сопровождающийся кашлем с отделением мокроты не менее 3 месяцев в году в течение 2 и более лет, при этом отсутствуют какие-либо заболевания бронхопульмональной системы и ЛОР-органов, которые могли бы вызвать эти симптомы.

Лечебные мероприятия при хроническом бронхите во многом определяются клинической формой заболевания, особенностями его течения. Общепринятой классификации хронического бронхита нет. В практической врачебной деятельности целесообразно воспользоваться следующей.

Классификация хронического бронхита

I. По этиологии — бактериальные, вирусные, микоплазменные, от воздействия химических и физических факторов, пылевые.

II. По характеру воспалительного процесса:

• катаральный;

• гнойный;

• катарально-гнойный;

• фибринозный;

• геморрагический.

III. По функциональным изменениям:

• необструктивный;

• обструктивный.

IV. По течению:

• фаза ремиссии;

• фаза обострения.

V.  По осложнениям:

• дыхательная (легочная) недостаточность;

• эмфизема легких;

• хроническое легочное сердце (компенсированное, декомпенсированное);

• развитие бронхоэктазов.

Лечебная программа при хроническом бронхите (ХБ):

1. Устранение этиологических факторов ХБ.

2. Стационарное лечение и постельный режим по определенным показаниям (см. ниже).

3. Лечебное питание.

4. Антибактериальная терапия в периоде обострения гнойного ХБ, включая методы эндобронхиального введения лекарств.

5. Улучшение дренажной функции бронхов: отхаркивающие средства, бронходилататоры, позиционный дренаж, массаж грудной клетки, фитотерапия, гепаринотерапия, лечение кальцитрином.

6. Дезинтоксикационная терапия в периоде обострения гнойного бронхита.

7. Коррекция дыхательной недостаточности: длительная малопоточная оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация, экстракорпоральная мембранная оксигенация крови, ингаляции увлажненного кислорода.

8. Лечение легочной гипертензии у больных хроническим обструктив-ным бронхитом.

9. Иммуномодулирующая терапия и улучшение функции системы местной бронхопульмональной защиты.

10. Повышение неспецифической резистентности организма.

11. Физиолечение, ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж.

12. Санаторно-курортное лечение.

Устранение этиологических факторов

Устранение этиологических факторов ХБ во многом замедляет прогрессирование заболевания, предупреждает обострение болезни и развитие осложнений.

Прежде всего необходимо категорически отказаться от курения. Большое значение придается устранению профессиональных вредностей (различных видов пыли, паров кислот, щелочей и т.д.), тщательной санации очагов хронической инфекции (в ЛОР-органах и др.). Очень важным является создание оптимального микроклимата на рабочем месте и дома.

В случае выраженной зависимости начала заболевания и последующих его обострений от неблагоприятных метеоусловий целесообразен переезд в регион с благоприятным сухим и теплым климатом.

Больным с развитием локальных бронхоэктазов нередко показано оперативное лечение. Устранение очага гнойной инфекции уменьшает частоту обострений ХБ.

Стационарное лечение и постельный режим

Стационарное лечение и постельный режим показаны только определенным группам больных при наличии следующих условий:

• выраженное обострение ХБ с нарастанием дыхательной недостаточности, несмотря на активное амбулаторное лечение;

• развитие острой дыхательной недостаточности;

• острая пневмония или спонтанный пневмоторакс;

• проявление или усиление правожелудочковой недостаточности;

• необходимость проведения некоторых диагностических и лечебных манипуляций (в частности, бронхоскопии);

• необходимость хирургического вмешательства;

• значительная интоксикация и выраженное ухудшение общего состояния больных гнойным бронхитом.

Остальным больным ХБ проводится амбулаторное лечение.

Лечебное питание

Больным ХБ рекомендуется сбалансированная диета с достаточным содержанием витаминов. Целесообразно включать в диету сырые овощи и фрукты, соки, дрожжевые напитки.

При ХБ с отделением большого количества мокроты происходит потеря белка, а при декомпенсированном легочном сердце отмечается повышенная потеря альбумина из сосудистого русла в просвет кишечника. Этим больным показана обогащенная белком диета, а также переливание внутривенно капельно альбумина и препаратов аминокислот.

При декомпенсированном легочном сердце назначается диета № 10 с ограничением энергетической ценности, соли и жидкости и повышенным содержанием калия.

При выраженной гиперкапнии углеводная нагрузка может вызвать острый дыхательный ацидоз вследствие повышенного образования углекислого газа и сниженной чувствительности дыхательного центра. В этом случае предлагается использовать гипокалорийную диету 600 ккал с ограничением углеводов (30 г углеводов, 35 г белков, 35 г жиров) в течение 2-8 недель. Положительные результаты отмечены у больных с избыточной и нормальной массой тела. В дальнейшем назначается диета 800 ккал в день. Диетическое лечение при хронической гиперкапнии оказывается достаточно эффективным.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия проводится в периоде обострения гнойного ХБ в течение 7-10 дней (иногда при выраженном и длительном обострении в течение 14 дней). Кроме того, антибактериальная терапия назначается при развитии острой пневмонии на фоне ХБ.

При выборе антибактериального средства учитывается и эффективность проводившейся прежде терапии. Критерии эффективности антибактериальной терапии в период обострения:

• положительная клиническая динамика;

• слизистый характер мокроты;

• уменьшение и исчезновение показателей активного инфекционно-воспалительного процесса (нормализация СОЭ, лейкоцитарной формулы крови, биохимических показателей воспаления).

При ХБ могут применяться следующие группы антибактериальных средств: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, трихопол (метронидазол), антисептики (диоксидин), фитонциды.

Антибактериальные препараты могут назначаться в виде аэрозолей, внутрь, парентерально, эндотрахеально и эндобронхиально. Последние два метода применения антибактериальных препаратов являются наиболее эффективными, так как позволяют проникать антибактериальному веществу непосредственно в очаг воспаления.

Лечение антибиотиками

Антибиотики назначаются с учетом чувствительности флоры мокроты к ним. Для назначения антибактериальной терапии до получения результатов бактериологического исследования полезной является микроскопия мокроты с окраской Граму. Обычно обострение инфекционно-воспалительного процесса в бронхах вызывается не одним инфекционным агентом, а ассоциацией микробов, часто устойчивых к большинству препаратов. Нередко среди возбудителей бывает грамотрицательная флора, микоплазменная инфекция.

Правильный выбор антибиотика при хроническом бронхите определяется следующими факторами:

• микробным спектром инфекции;

• чувствительностью инфекционного возбудителя к инфекции;

• распределением и проникновением антибиотика в мокроту, в слизистую оболочку бронха, бронхиальные железы, паренхиму легких;

• цитокинетикой, т.е. способностью препарата накапливаться внутри клетки (это имеет значение для лечения инфекции, вызванной "внутриклеточными инфекционными агентами" — хламидиями, легионеллами).

Ю. Б. Белоусов и соавт. (1996) приводят следующие данные об этиологии острого и обострении хронического бронхита (США, 1989):

Haemophilus influenzae                      50 %

Streptococcus pneumoniae                     14 %

Pseudomonas aeruginosae                     14 %

Moraxella (Neiseria или Branhamella) catarrhalis 17 %

Staphylococcus aureus                        2 %

Прочие                                             3 %

По данным Ю. Новикова (1995) основными возбудителями при обострении хронического бронхита являются:

Streptococcus pneumoniae 30,7 %

Haemophilus influenzae  21 %

Str. haemoliticus           11 %

Staphylococcus aureus  13,4 %

Pseudomonas aeruginosae 5 %

Mycoplazma                 4,9 %

Нe выявленный возбудитель   14%

При выборе антибиотика у больных с обострением хронического бронхита можно воспользоваться рекомендациями P. Wilson (1992). Он предлагает выделять следующие группы больных и соответственно группы антибиотиков.

1  группа — Здоровые прежде лица с поствирусным бронхитом. У этих больных, как правило, наблюдается вязкая гнойная мокрота, антибиотики плохо проникают в слизистую оболочку бронхов. Этой группе пациентов следует рекомендовать обильное питье, отхаркивающие средства, растительные сборы, имеющие бактерицидные свойства. Однако при отсутствии эффекта применяются антибиотики амоксициллин, ампициллин, эритромицин и другие макролиды, тетрациклины (доксициклин).

2  группа — Больные хроническим бронхитом, курильщики. К ним относятся те же рекомендации, что и для лиц 1 группы.

3  группа — Больные хроническим бронхитом с сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями и высокой вероятностью наличия резистентных форм возбудителей (моракселлы, гемофильной палочки). Этой группе рекомендуются β-лактамазостабильные цефалоспорины (цефаклор, цефиксим), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.), амоксициллин с клавулановой кислотой.

4  группа — Больные хроническим бронхитом с бронхоэктазами или хронической пневмонией, выделяющие гнойную мокроту. Используют те же препараты, которые были рекомендованы для больных 3 группы, а также ампициллин в сочетании с сулбактамом. Кроме того, рекомендуется активная дренажная терапия, физиолечение. При бронхоэктазах наиболее частым возбудителем, обнаруживаемым в бронхах, является Haemophylus influenzae.

У многих больных хроническим бронхитом обострение заболевания обусловлено хламидиями, легионеллами, микоплазмами.

 В этих случаях высокоактивны макролиды и в меньшей степени — доксициклин. Особого внимания заслуживают высокоэффективные макролиды а зитромицин (сумамед) и рокситромицин (рулид), ровамицин (спирамицин). Эти препараты после приема внутрь хорошо проникают в бронхиальную систему, длительно сохраняются в тканях в достаточной концентрации, накапливаются в полиморфноядерных нейтрофилах и альвеолярных макрофагах. Рокситромицин (рулид) назначается по 150 мг 2 раза в сутки, азитромицин (сумамед) — по 250 мг 1 раз в сутки, ровамицин (спирамицин) — по 3 млн МE 3 раза в день внутрь. Длительность курса лечения — 5-7 дней.

При назначении антибиотиков следует учитывать индивидуальную переносимость препаратов, особенно это относится к пенициллину (его не стоит назначать при выраженном бронхоспастическом синдроме).

При выявлении грамположительной кокковой флоры наиболее эффективно назначение полусинтетических пенициллинов, преимущественно комбинированных (ампиокс по 0.5 г 4 раза в день внутримышечно или внутрь), или цефалоспоринов (кефзол,цефалексин, клафоран по 1 г 2 раза в день внутримышечно), при грамотрицательной кокковой флоре — аминогликозидов (гентамицин по 0.08 г 2 раза в день внутримышечно или а микацин по 0.2 г 2 раза в день внутримышечно), карбенициллина (по 1 г внутримышечно 4 раза в день) или цефалоспоринов последнего поколения (фортум по 1 г 3 раза в день внутримышечно).

 В ряде случаев могут быть эффективны антибиотики широкого спектра действия макролиды (эритромицин по 0.5 г 4 раза в день внутрь, олеандомицин по 0.5 г 4 раза в день внутрь или внутримышечно, эрициклин — сочетание эритромицина и тетрациклина — в капсулах по 0.25 г, 2 капсулы 4 раза в день внутрь), тетрациклины, особенно продленного действия (метациклин или рондомицин по 0.3 г 2 раза в день внутрь, доксициклин или вибрамицин в капсулах по 0.1 г 2 раза в день внутрь).

Таким образом, по современным представлениям, препаратами 1 ряда при лечении обострения хронических бронхитов являются ампициллин (амоксициллин), в том числе в комбинации с ингибиторами β-лактамаз (клавулановой кислотой — аугментин, амоксиклав или сулбактамом — унасин, сулациллин), оральные цефалоспорины II или III поколения, фторхинолоновые препараты. При подозрении на роль микоплазм, хламидий, легионелл в обострении хронического бронхита целесообразно применять макролидные антибиотики (особенно азитромицин — сумамед, рокситромицин — рулид) или тетрациклины (доксициклин и др.). Возможно также комбинированное применение макролидов и тетрациклинов.

Сульфаниламидные препараты

Сульфаниламидные препараты достаточно широко применяются при обострении ХБ. Они обладают химиотерапевтической активностью при грамположительной и грамотрицательной флоре. Обычно назначаются препараты продленного действия.

Бисептол в таблетках по 0.48 г. Назначают внутрь по 2 таблетки 2 раза в день.

Сульфатен в таблетках по 0.35 г. В первый день назначают по 2 таблетки утром и вечером, в последующие дни по 1 таблетке утром и вечером.

Сульфамонометоксин в таблетках по 0.5 г. В первый день назначают по 1 г утром и вечером, в последующие дни по 0.5 г утром и вечером.

Сульфадиметоксин назначается так же, как сульфамонометоксин.

В последнее время установлено отрицательное влияние сульфаниламидов на функцию мерцательного эпителия.

Нитрофурановые препараты

Нитрофурановые препараты обладают широким спектром действия. Назначается преимущественно фуразолидон по 0.15 г 4 раза в день после еды. Может также применяться метронидазол (трихопол) — препарат широкого спектра действия — в таблетках по 0.25 г 4 раза в день.

Антисептики

Среди антисептиков широкого спектра действия наибольшего внимания заслуживают диоксидин и фурацилин.

Фитонцидные препараты

К фитонцидам относится хлорофиллипт — препарат из листьев эвкалипта, обладающий выраженным антистафилококковым действием. Применяется внутрь 1% спиртовой раствор по 25 капель 3 раза в день. Можно вводить внутривенно медленно по 2 мл 0.25% раствора в 38 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида.

К фитонцидам относится также чеснок (в ингаляциях) или для приема внутрь.

Эндобронхиальная санация

Эндобронхиальная санация производится путем эндотрахеальных вливаний и фибробронхоскопии. Для санирования бронхиального дерева применяются: раствор фурацилина 1:5000; 0.1% раствор фурагина; 1% раствор риванола; 1% раствор хлоро-филлипта в разведении 1:1; раствор димексида.

 

Аэрозольтерапия

Аэрозольтерапия фитонцидами и антисептиками может производиться с помощью ультразвуковых ингаляторов. Они создают однородные аэрозоли с оптимальным размером частиц, которые проникают до периферических отделов бронхиального дерева. Использование лекарственных средств в виде аэрозолей обеспечивает их высокую местную концентрацию и равномерное распределение препарата в бронхиальном дереве. С помощью аэрозолей можно ингалировать антисептики фурацилин, риванол, хлорофиллипт, сок лука или чеснока (разводится 0.25% раствором новокаина в соотношении 1:30), настой пихты, конденсат брусничного листа, диоксидин.

В последние годы для лечения хронического бронхита рекомендуется аэрозольный препарат биопарокс. Он содержит один активный компонент фузанфунгин — препарат грибкового происхождения, оказывающий антибактериальное и противовоспалительное действие. Биопарокс применяется в виде дозированных ингаляций — 4 вдоха каждые 4 ч в течение 8-10 дней.

Улучшение дренажной функции бронхов

Восстановление или улучшение дренажной функции бронхов имеет огромное значение, так как способствует наступлению клинической ремиссии. У больных хроническим бронхитом в бронхах увеличивается количество слизеобразующих клеток и мокроты, меняется ее характер, она становится более вязкой и густой. Большое количество мокроты и повышение ее вязкости нарушает дренажную функцию бронхов, вентиляционно-перфузионные взаимоотношения, снижает активность функционирования местной системы бронхопульмональной защиты, в том числе и местных иммунологических процессов.

Для улучшения дренажной функции бронхов применяются отхаркивающие средства, постуральный дренаж, бронходилататоры (при наличии бронхоспастического синдрома), массаж.

Отхаркивающие средства, фитотерапия

Общепринятой классификации отхаркивающих средств нет. Целесообразно классифицировать их по механизму действия (В. Г. Кукес, 1991).

Классификация отхаркивающих средств

I.   Средства, стимулирующие отхаркивание:

а)  препараты, действующие рефлекторно;

б)  препараты резорбтивного действия.

II. Муколитические (или секретолитические) препараты:

а)  протеолитические препараты;

б)  производные аминокислот с SH-группой;

в)  мукорегуляторы.

III. Регидрататоры слизистого секрета.

Средства, стимулирующие отхаркивание