Первичный и вторичный иммунный ответ.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПО th1 ПУТИ

· Th0 дифференцируется в th1 при контакте с крупнокорпускулярным АГ, предствленным макрофагом.

· Индуцирует клеточный иммунный ответ

· Посредством цитокинов стимулирует врожденный клеточный иммунитет

· Продуцирует ИЛ-2, ИЛ-3, ФНО, ИНФ

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПО th 2 ПУТИ

· Th0 дифференцируется в th2 при контакте с низкомолекулярным АГ, представленным макрофагом

· Индуцирует гуморальный иммунный ответ

· Стимулирует пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов

· Продуцирует ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6

3. ВЛИЯНИЕ АТ НА ВИДОВОЙ ИММУНИТЕТ

ПЕРВИЧНЫЙ И ВТОРИЧНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ.

В зависимости от характера контакта с антигеном (а точнее – наличием в организме клеток иммунологической памяти, несущих рецептор к причинному антигену) различают первичный и вторичный иммунный ответ.

 

А. Первичный иммунный ответ развивается после первого контекта с антигеном. Для него характерны следующие особенности.

– Наличие латентного периода (2-3 дня после первого контакта с антигеном). Это связано с отсутствием лимфоцитов памяти. Все клоны лимфоцитов находятся в фазе покоя G0. При поступлении в организм антигена вначале синтезируются IgM (антитела выявляются через 2-3 суток), а затем – IgG (пик приходится на 10-14 сутки, причем эти антитела могут сохранятся в низком титре в течение всей жизни). Отмечается также небольшое увеличение уровней IgA, IgE и IgD. Образуются комплексы антиген-антитело.

– Уже с третьих суток появляются иммунные Т-лимфоциты.

– Первичный иммунный ответ затихает через 2-3 недели после стимуляции антигеном.

– Появляются лимфоциты памяти и может долго поддерживаться следовой уровень IgG.

 

Б. Вторичный иммунный ответ развиваетсяпосле повторного контакта с тем же антигеном и имеет следующие особенности.

– В организме уже имеются долгоживущие клоны антигенспецифических Т- и В-лимфоцитов памяти, ответственных за «память» об антигене и способных к рециркуляции, они находятся не в покое, а в фазе G1.

– Стимуляция синтеза антител и иммунных Т-лимфоцитов наступает через 1-3 дня.

– Т-клетки памяти быстро превращаются в эффекторные.

– Количество антител сразу резко увеличивается, причем синтезируются иммуноглобулины высокой специфичности – IgG.

– Чем больше контактов с антигенами имело место в данном организме, тем выше будет концентрация и специфичность (аффинность) антител.

 

 

ПОНЯТИЕ ИММУННОГО СТАТУСА

Состояние функциональной активности иммунной системы чело­века в целом имеет жизненно важное значение для организма и обозначается понятием "иммунный статус ".

Иммунный статус — это количественная и качественная харак­теристика состояния функциональной активности органов им­мунной системы и некоторых неспецифических механизмов про-тивомикробной защиты.

Нарушения иммунного статуса и способности к нормальному иммунному ответу на разные антигены называют иммунодефи-цитными состояниями (иммунодефицитами), которые делятся.

• на первичные (врожденные, наследственные);

• вторичные (приобретенные).

Первичный иммунодефицит человека — генетически обусловлен­ная неспособность организма реализовать то или иное звено им­мунитета. Проявляются вскоре после рождения, наследуются, как правило, по рецессивному типу.

Первичные иммунодефицитные состояния могут выражаться в поражениях В- и Т-системы иммунитета и вспомогательных клеток (антителообразование и клеточные формы) иммунного ответа, а могут быть и комбинированными, но все они назы­ваются специфическими, в отличие от наследственно обуслов­ленных дефектов неспецифических факторов защиты — фаго­цитоза, системы комплемента и др.

Наиболее характерным клиническим проявлением первичных иммунодефицитных состояний являются рецидивирующие ин­фекции верхних дыхательных путей и пищеварительного трак­та, пиодермии, артриты, остеомиелиты.

При недостаточности гуморального иммунитета преобладают бактериальные инфекции; при недостаточности клеточного — вирусные и грибковые.

Вторичные иммунодефицитные состояния возникают как след­ствие нарушений иммунорегуляции и других патологических про­цессов, сопровождаются лимфопенией и гипогаммаглобулинемией.

Вторичные иммунодефициты связаны со следующими обстоя­тельствами:

• перенесенными инфекционными заболеваниями (корь, грипп, проказа, кандидоз);

• соматическими (с нефротическим синдромом);

• онкологическими (опухоли лимфоретикулярной природы) за­болеваниями;

• ожогами;

• тяжелыми травмами;

• обширными хирургическими вмешательствами;

• некоторыми лечебными воздействиями (рентгеновское облуче­ние, лучевая терапия опухолей, терапия кортикостероидами, цитостатиками и иммунодепрессантами при трансплантации тканей и органов, тимэктомия, спленэктомия и др.).

При хроническом лимфолейкозе, миеломе, макроглобулине -мии и заболеваниях, сопровождающихся потерей белка, пре­имущественно страдает В-система иммунитета.

При лимфогранулематозе, болезни Ходжкина, проказе, вирус­ных инфекциях — Т-система.

Старость представляет собой выраженный Т-иммунодефицит.

ТЕСТЫ ПЕРВОГО УРОВНЯ

Тесты 1 уровня:

§ ориентировочные

§ доступные

§ срок получения результатов 1-3 дня

§ информативны

§ Возможно проведение в гематологических и биохимических лабораториях

Тесты 1 уровня направлены на:

· Определение относительного и абсолютного количества лейкоцитов и лимфоцитов

· Определение относительного и абсолютного количества Т и В лимфоцитов

· Определение относительного и абсолютного количества CD4 и CD8 (ИРИ)

· Определение относительного и абсолютного количества NK клеток

· Концентрации сывороточных IgM, IgG,IgA

· Оценка фагоцитарной активности лейкоцитов (ФЧ, ФИ, индекс миграции, индекс стимуляции)

· Оценка активности комплемента

Таким образом, тесты 1 уровня дают информацию:

· О наличии дефекта в работ иммунной системы

· Информация ориентировочная, не детализированная

·  Тесты 1 уровня составляют основу для подбора тестов 2 уровня при поиске причины развития иммунопатологии

 

ТЕСТЫ ВТОРОГО УРОВНЯ

Тесты 2 уровня:

ü аналитические

ü трудоемкие и дорогие

ü срок получения результатов 3 дня-2 недели

ü высокоинформативны

ü Возможно проведение только в специализированных иммунологических центрах

Тесты 2 уровня должны соответствовать следующим требованиям:

· Информативность

· Воспроизводимость

· Тест должен отражать конкретную активность иммунной системы (процесс иммунной системы)

· Набор тестов 2 уровня может существенно варьировать в зависимости от результатов тестов 1 уровня

Тесты 2 уровня:

ü Количество субпопуляций Т-лимфоцитов

ü Экспрессия активационных маркеров на Клетках

ü Активационный апоптоз

ü Выработка цитокинов определенных групп

ü Активность киллерных лифоцитов

ü Определение субклассов Ig

ü Содержание различных компонентов комплемента

ü Экспрессия определенных генов

ТИП АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ.

Аллергическая реакция І типа называется также атопической, реакцией немедленного типа, анафилактической или реагиновой. Она возникает через 15–20 мин. после взаимодействия антител-реагинов с аллергенами. В результате в организм выделяются медиаторы (биологически активные вещества), по которым можно увидеть клиническую картину реакции 1-го типа. Этими веществами бывают серотонин, гепарин, простагландин, гистамин, лейкотриены и проч.

ТИП АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ.

Второй тип чаще всего связан с возникновением лекарственной аллергии, развивающейся из-за гиперчувствительности к медицинским препаратам. Результатом аллергической реакции становится соединение антител с видоизмененными клетками, что приводит к разрушению и удалению последних.

ТИП АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ.

Гиперчувствительность третьего типа (прецитипиновая, или иммунокомплексная) развивается вследствие соединения иммуноглобулина и антигена, что в комплексе приводит к повреждению тканей и их воспалению. Причиной реакции являются растворимые белки, которые попадают повторно в организм в большом объеме. Такими случаями бывают вакцинации, переливание плазмы крови или сыворотки, инфицирование грибами плазмы крови или микробами. Развитию реакции способствует образование белков в организме при опухолях, гельминтозах, инфекциях и других патологических процессах.

Возникновение реакций 3-го типа может указывать на развитие артрита, сывороточной болезни, вискулита, альвеолита, феномена Артюса, узелковых периартериитов и др.

ТИП АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ.

Аллергические реакции IV типа, или инфекционно-аллергические, клеточно-опосредованные, туберкулиновые, замедленные, возникают из-за взаимодействия Т-лимфоцитов и макрофагов с носителями чужеродного антигена. Эти реакции дают знать о себе во время контактного дерматита аллергической природы, ревматоидных артритов, сальмонеллеза, лепры, туберкулеза и других патологий.

 

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК.

Анафилактический шок – это неадекватный ответ организма на чужеродные тела. Такое состояние очень опасно для человека. Люди в таком состоянии нуждаются в немедленно медицинской помощи.
Причины.
o Укус насекомых
o Лекарственные препараты. Чаще пенициллины, сульфаниламиды
o Редко пищевые продукты
Клинические проявления.
• Резкое чувство жара
• Покраснение кожных покровов, иногда отек Квинке, сыпь
• Головная боль, иногда тошнота
• Падение АД, замедление пульса
• Угнетение или потеря сознания
• Тревога
Первая помощь.
Симптомы анафилактического шока начинают проявляться в течение нескольких секунд или минут.
ü Свидетелям в это время следует незамедлительно вызвать скорую помощь и сообщить работникам об увиденных симптомах. Если агент, который вызвал анафилактический шок известен, следует также упомянуть об этом медицинским работникам.
ü Ограничить доступ к аллергенам или дальнейшее распространение их по организму. Если аллергеном является яд насекомых, следует наложить жгут выше места укуса с запиской о времени и даты наложения, как говориться в правилах о наложении жгута.
ü По возможности, уложить пострадавшего на спину, повернув его голову вбок, опасаясь удушения рвотными массами или запавшим языком.
ü Обеспечить свободное поступление кислорода: посмотреть, нет ли западения языка, избавиться от давящей одежды.
Врачебная помощь.
Действия врачей будут направленны на поддержания сердечной деятельности и дыхания. Как правило, пациентам вводят раствор эпинефрина. Также обеспечивается подача кислорода с помощью устройства «кислородная подушка». Вводятся антигистаминные препараты. Далее проводится лечение, направленное на погашение остальных симптомов.
От анафилактического шока не вырабатывается иммунитет, поэтому, зная свой аллерген, необходимо избегать контакта с ним.

ОТЕК КВИНКЕ

Отек Квинке — аллергическая реакция немедленного типа, опасная для жизни человека. Она развивается остро в ответ на внешние и внутренние раздражители. Примерно 10 процентов людей в мире хотя бы раз в жизни сталкивались с этим видом аллергии.

Развитию состояния могут предшествовать следующие факторы, основанные на острой аллергической реакции:

§ пищевая продукция;

§ химические красители, ароматизаторы и консерванты;

§ растительная пыльца;

§ шерсть животных, перо птицы;

§ выделяемое слюнных желез насекомых;

§ пыль бытового типа;

§ результат жизнедеятельности паразитов (довольно часто патологический процесс становится следствием гельминтозов);

§ псевдоаллергические реакции, связанные с соматическим поражением внутренних органов, например, патологии щитовидной железы;

§ болезни крови, рост опухолей;

§ медикаментозные факторы (в основном острая аллергическая реакция становится результатом непереносимости анальгетиков, антибиотиков и сульфаниламидов);

§ физические причины — вибрация, высокая температура окружающей среды;

§ врожденные нарушения, обусловленные недостатком С-ингибиторов комплементарного типа, участвующих в деструкции компонентов, провоцирующих ангионевротический отек, то есть речь идет о реакции естественного типа;

§ чрезмерные нервные нагрузки.

В 30 процентов случаев истинную причину отека Квинке выяснить не удается.

Классификация

С учетом клинических проявлений и наличия сопутствующих факторов, отек Квинке классифицируется на следующие виды, отмеченные в таблице.

Вид отека	Характеристика
ОСТРЫЙ	Продолжительность до 45 суток.
ХРОНИЧЕСКИЙ	Длительность от 6 недель с периодически повторяющимися рецидивами.
ПРИОБРЕТЕННЫЙ	Зафиксирован более 5 раз за все время у лиц старше 50 лет.
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ	Обусловлен генетическим факторами (встречается у членов семьи, близких родственников).
ИЗОЛИРОВАННЫЙ	Не сопровождается какими-либо дополнительными клиническими признаками.

Специалисты выделяют два вида отека Квинке, которые протекают с похожими внешними симптомами:

1. ангионевротический отек;
2. наследственный ангионевротический отек (медики не относят его к отеку Квинке, считая за отдельное псевдоаллергическое заболевание).

 

Отек Квинке – лечение заболевания

Поскольку аллергическая реакция организма проходит крайне интенсивно и непредсказуемо, то большое значение имеет, насколько быстро больному оказана помощь. Ждать приезда «скорой» зачастую нет времени, поэтому вы должны четко знать, то следует предпринять до прихода специалистов. Доврачебная скорая помощь при отеке Квинке включает в себя следующие мероприятия: устраните вредоносное влияние аллергена; успокойте больного, снимите эмоциональное напряжение, обеспечьте психологическую разгрузку, поскольку это позволит эффективнее бороться с внезапным приступом; обеспечьте приток свежего воздуха, снимите с человека пояс и галстук, расстегните одежду у ворота, если она слишком плотно прилегает к горлу; для купирования симптомов приложите холодный компресс к отечной области; закапайте в нос капли для сужения сосудов, например, нафтизин. О дальнейшем должны позаботиться врачи. При диагнозе отек Квинке, лечение строится на приеме антигистаминных средств (димедрол иди супрастин). Если отек распространяется по телу слишком быстро и видны явные затруднения с дыханием, то пациенту вводятся глюкокортикоидные стероиды. После нормализации состояния человека госпитализируют в клинику. Как правило, отек Квинке у детей и взрослых лечат в специализированных ЛОР-отделениях. При наличии отека в области гортани больного переводят в отделение интенсивной терапии или реанимацию. Отек Квинке, причины которого крайне разнообразны, лечится при соблюдении строгой гипоаллергенной диеты. Из стандартного рациона исключаются: яйца, пшеница, молоко, орехи, рыба, шоколад, цитрусовые и томаты.

Профилактика заболевания

Узнать, когда именно болезнь нанесет свой следующий удар, не представляется возможным. Единственный метод профилактики заключается в том, чтобы избегать аллергенов, от которых человек уж пострадал в прошлом. Если вы беспокоитесь о своем здоровье, то не поленитесь сделать прочную информационную карточку, на которой указываются: ФИО больного, телефон лечащего врача, наиболее вероятные аллергены и прочие важные сведения. Такая карточка поможет бригаде врачей оказать максимально эффективную помощь при отеке Квинке, если беда застанет вас врасплох.

 

СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ

Сывороточная болезнь — аллергическая реакция на гетерологичные сыворотки или ЛС, характеризующаяся лихорадкой, артралгиями, высыпаниями на коже и лимфаденопатией, проявляющаяся через 5– 12 сут после применения аллергена.

Этиология

Введение гетерологичных (чаще лошадиных) сывороток: противостолбнячной, противодифтерийной, противоботулинических, противогангренозной, сыворотки против змеиных укусов • Введение гетерологичных иммуноглобулинов: антирабического, против клещевого энцефалита, против японского энцефалита, противолептоспирозного, противосибиреязвенного, антилимфоцитарного и антитимоцитарного • Приём ЛС: пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, тиоурацил, стрептомицин • Введение столбнячного анатоксина.

Факторы риска

Реакции на введение сывороток в анамнезе • Наличие аллергии к белкам эпидермиса животных (противопоказание для введения гетерологичных сывороток в связи с высоким риском перекрёстных реакций).

Патогенез

Сывороточную болезнь относят к аллергическим реакциям 3 типа (связана с выработкой преципитирующих АТ класса IgG, образующих с Аг нерастворимые иммунные комплексы) • Задерживающиеся в местах интенсивной фильтрации (почки, лимфатические узлы, капилляры кожи и кишечника, синовиальные поверхности) иммунные комплексы активируют систему комплемента, а также внеклеточное высвобождение содержимого лизосом нейтрофилов, что вызывает повреждение этих тканей.

Клинические проявления

развиваются на 5– 12 - е сутки (иногда позже) после введения гетерологичной сыворотки или другого аллергена • Кожные симптомы (у 85– 95%) обычно в виде крапивницы (уртикарный васкулит); иногда эритематозные или скарлатиноподобные • Лихорадка (у 70%), появляющаяся за 1– 2 дня до высыпаний или вместе с ними, длительностью от 2– 3 дней до 2– 3 нед • Лимфаденопатия, поражающая регионарные и отдалённые лимфатические узлы • Поражения суставов (коленных, локтевых, голеностопных, кистей и стоп): артралгии (у 25%), при тяжёлых формах с экссудацией • Боли в животе, тошнота и рвота (в тяжёлых случаях — мелена) • Поражение почек (при тяжёлом течении): отёки, редко — альбуминурия и появление цилиндров в моче • Неврологические поражения: периферические невриты • Миокардит (крайне редко).

Степени тяжести

Лёгкая: изолированные симптомы • Тяжёлая: резко выражены лихорадка, лимфаденопатия, кожные проявления, а также изменения со стороны ССС, ЖКТ и почек • Крайне тяжёлая степень в виде анафилактической формы: анафилактический шок, развивающийся у лиц, получавших ЛС или сыворотку ранее, или при наличии сенсибилизации к другим лошадиным белкам (эпидермису, белкам кобыльего молока).

Диагностика

• Анамнез — введение гетерологичных сывороток или ЛС за 5– 14 сут до появления симптомов.

• Лабораторные исследования • В продромальном периоде возможны лейкоцитоз с эозинофилией, повышение СОЭ • При поражении почек — протеинурия • Снижение С3 и С4 компонентов комплемента • Криопреципитация сыворотки.

• Патоморфология. Узелковые изменения участков артерий, напоминающие узелковый периартериит.

Лечение

При лёгком течении: антигистаминные препараты (например, дифенгидрамин 50 мг в/м или в/в, клемастин, хлоропирамин) — при крапивнице и генерализованном зуде • При тяжёлом течении — дексаметазон 4– 8 мг в/м или в/в, преднизолон из расчёта 0, 5 мг/кг внутрь в течение 10– 14 сут с постепенной отменой • Анафилактический шок — см. Анафилаксия.

Профилактика

Следует соблюдать особую осторожность при введении гетерологичных сывороток больным с бронхиальной астмой, крапивницей или другими аллергическими проявлениями в анамнезе • Перед первым введением сыворотки больному без аллергических проявлений в анамнезе ставят кожную пробу с введением внутрикожно 0, 1 мл сыворотки в разведении 1: 10. Реакцию оценивают через 20 мин. Проба отрицательная при отсутствии реакции или появлении участка отёка/гиперемии диаметром менее 1 см • При повторном введении сыворотки или при аллергии в анамнезе для кожной пробы применяют сыворотку в разведении 1: 1000 • При отрицательной кожной реакции внутрикожно вводят 0, 1 мл неразведённой сыворотки, затем при отсутствии местной или общей реакции через 45 мин вводят в/м остальную дозу сыворотки • При положительной кожной пробе или реакции на введение 0, 1 мл сыворотки рекомендовано: • Использование при возможности иммуноглобулина человека • Введение сыворотки только по жизненным показаниям по следующей схеме: сыворотку в разведении 1: 100 вводят п/к в объёме 0, 5– 2, 0– 5, 0 мл с интервалом 15 мин, затем с теми же интервалами — 0, 1 и 1 мл неразведённой сыворотки, при отсутствии реакции вводят полную дозу под прикрытием антигистаминных средств (дифенгидрамин 50 мг внутрь или в/м) и ГК (преднизолон 60– 90 мг).

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов, кашлем, одышкой и приступами удушья, вызванными нарушением бронхиальной проходимости разной степени и длительности.

Классификации

А) По причине возникновения болезнь подразделяют на три большие группы:

Экзогенная (аллергическая) бронхиальная астма

Инфекционно-зависимая или эндогенная бронхиальная астма

Астма смешанного генеза

Б) Классификация по тяжести течения

Астма бронхиальная: Причины

Генетические аспекты

Примеры наследственных заболеваний, сопровождающихся проявлениями БА • Ночная астма (*109690, 5q22– 5q24, дефект гена ADRB2 b2 - адренергического рецептора, Â) • Нарушение регуляции уровня IgЕ в сыворотке (IgE - зависимая аллергическая БА и насморк, атопическая гиперчувствительность, *147050, 11q12– q13, ген IGER, Â) • Сочетание БА, полипоза носа и непереносимости ацетилсалициловой кислоты (триада ASA, 208550, Â) • При недостаточности ацетилгидролазы фактора активации тромбоцитов высок риск развития тяжёлых форм БА • Гиперчувствительность воздухоносных путей (*600807, 5q31– q33, ген BHR1, Â vs. многофакторное) • Гипербрадикининемия (*143850, Â).

Патогенез

Развитие особой формы воспаления бронхов, приводящего к формированию их гиперреактивности (т. е. повышенной чувствительности как к специфическому аллергену, так и к различным неспецифическим раздражителям по сравнению с нормой); ведущая роль в воспалении принадлежит эозинофилам, тучным клеткам и лимфоцитам • Воспалённые гиперреактивные бронхи реагируют на воздействие триггеров спазмом ГМК дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отёком и воспалительной клеточной инфильтрацией слизистой оболочки дыхательных путей, приводящими к развитию обструктивного синдрома, клинически проявляющегося в виде приступа одышки или удушья.

Клинические проявления

(симптомы проявляются, как правило, между 2 и 4 часами ночи) • Приступ удушья или экспираторной одышки • Кашель • Тахикардия • Сухие свистящие (жужжащие) хрипы, усиливающиеся на выдохе и выслушиваемые как при аускультации, так и на расстоянии (так называемые дистанционные хрипы) • Коробочный перкуторный звук (гипервоздушность лёгочной ткани) • При тяжёлом течении приступа • Уменьшение количества дыхательных шумов • Цианоз • Парадоксальный пульс (падение систолического АД на вдохе) • Участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры • Вынужденное положение — сидя, опёршись руками на колени (или спинку кровати, стула).

Лекарственная терапия

Все препараты, которые должны применяться в лечении больных БА, подразделяют на два вида: препараты для использования по потребности и купирования приступов удушья и препараты базисной терапии.

• Препараты для оказания экстренной помощи • b2 - Адреномиметики короткого действия — тербуталин, сальбутамол, фенотерол • Антихолинергические препараты — ипратропия бромид • Теофиллины короткого действия • Системные ГК — преднизолон, дексаметазон, триамцинолон.

• Профилактические препараты для длительного контроля БА • Ингаляционные ГК: беклометазон, будесонид, флунизолид. Применяют как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения БА. Дозы подбирают в зависимости от состояния больного и степени тяжести БА • Кромоны: кромоглициевая кислота, недокромил. Применяют с целью профилактики приступов удушья. Необходимо помнить, что данная группа не вызывает бронходилатацию, поэтому её не применяют при приступах БА • b2 - Адреномиметики длительного действия: формотерол, салметерол. Эффективны для предупреждения ночных приступов удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными препаратами • Комбинированные препараты, сочетающие в себе b2 - адреномиметики пролонгированного действия и ингаляционные ГК, — Серетид Мультидиск, будесонид+формотерол. Основное преимущество — повышение эффективности лечения при использовании более низких доз ингаляционных ГК • Теофиллины пролонгированного действия уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазы аллергической реакции • Антагонисты лейкотриеновых рецепторов: зафирлукаст, монтелукаст. Эффективны для предотвращения бронхоспазма, провоцируемого действием аллергена или физической нагрузкой. Ингибиторы лейкотриенов применяют внутрь.

Ступенчатый подход. Количество и частота приёма лекарств увеличиваются (ступень вверх), если течение БА ухудшается, и уменьшаются (ступень вниз), если течение БА хорошо контролируется.

• Ступень 1. Интермиттирующее течение БА. Лечение включает приём ингаляционных b2 - адреномиметиков, кромонов перед контактом с причинно - значимым аллергеном, физической нагрузкой.

• Ступень 2. Лёгкая персистирующее течение БА. Ежедневно: • Или кромоглициевая кислота, или недокромил, или ГК ингаляционно в дозе 200– 500 мкг • Бронхолитики пролонгированного действия • Бронхолитики короткого действия при необходимости, но не более 3– 4 р/сут.

• Ступень 3. Среднетяжёлое течение БА. Ежедневно: • ГК ингаляционно в дозе 800– 2000 мкг • Бронхолитики пролонгированного действия • Бронхолитики короткого действия при необходимости, но не более 3– 4 р/сут.

• Ступень 4. Тяжёлое течение БА. Ежедневно: • ГК ингаляционно в дозе 800– 2000 мкг, при необходимости — системные ГК (например, преднизолон 5 мг/кг внутрь коротким курсом) • Бронхолитики пролонгированного действия • Бронхолитики короткого действия при необходимости.

Купирование приступа

• Амбулаторное лечение • Оксигенотерапия • b - Адреномиметики (сальбутамол) 1– 2 дозы через спейсер или небулайзер каждые 20 мин в течение часа или • Эпинефрин (0, 01 мл/кг 0, 1% р - ра до 0, 3 мл взрослым, 0, 2 мл — детям) п/к; можно повторить 1– 2 раза каждые 20– 30 мин; также возможно назначение тербуталина в той же дозе • При неэффективности b2 - адреномиметиков и/или инъекций эпинефрина — аминофиллин 5– 6 мг/кг в/в в течение 20 мин, при необходимости повторить через 6 ч (высшая суточная доза — 2 г). Следует соблюдать особую осторожность при введении аминофиллина при сопутствующей сердечной недостаточности, заболеваниях печени, а также пациентам пожилого возраста. Дозу аминофиллина следует снизить на 25– 50% при применении на фоне ЛС, уменьшающих клиренс теофиллина (например, циметидина, эритромицина, ципрофлоксацина) • При неэффективности аминофиллина — ГК внутрь, например преднизолон в дозе 0, 5 мг/кг.

• Показания для госпитализации • Принадлежность к группе риска высокой смертности (см. ниже Прогноз) • Астматический статус • Тяжёлое обострение (ОФВ1 < 60%) • Неэффективность лечения или развитие повторного приступа.

• Стационарное лечение • ГК в/в, например метилпреднизолон в дозе 1– 2 мг/кг, затем по 1 мг/кг каждые 4– 6 ч. Назначают при тяжёлой БА, а также при приёме ГК за 6– 12 нед до приступа • Ипратропия бромид ингаляционно и/или аминофиллин в/в капельно • Изопротеренол или тербуталин в/в • ИВЛ.

 

КРАПИВНИЦА

Крапивница — заболевание, проявляющееся преходящей сыпью, морфологическим элементом которой является волдырь (уртикарий), т. е. чётко ограниченный участок отёка дермы. Цвет волдыря красный, диаметр — от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Крапивница: Причины

Этиология

Аллергены • Пищевые, в т. ч. пищевые добавки • Лекарственные • Яд жалящих насекомых • Ингаляционные (пыльцевые и др.) и контактные аллергены • Вещества, способные активировать тучные клетки без участия иммунологических механизмов • Ацетилсалициловая кислота и другие НПВС • Йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества • Плазмозаменители (р - ры декстрана) • Местноанестезирующие средства • Ингибиторы АПФ • Кодеин • Тубокурарин • Морфин • Тиопентал натрия • Трансфузионные реакции • Физические факторы: тепло, холод, инсоляция, давление и т. д. • Эмоциональный стресс • Заболевания, при которых крапивница — один из синдромов • Инфекции — вирусные (инфекционный мононуклеоз, гепатит), гельминтозы • Коллагенозы (СКВ, ревматоидный артрит) • Сывороточная болезнь • Криоглобулинемии • Мастоцитоз • Неопластические процессы • Гипер - и гипотиреоз.

Патогенез

Появление кожных элементов связано с активацией тучных клеток и высвобождением ими медиаторов (гистамина, Пг, лейкотриенов), вызывающих местное повышение проницаемости сосудов • Тучные клетки активируются либо через иммунологические механизмы (IgE - опосредованная аллергия, компоненты комплемента — анафилатоксины С3а и С5а), либо непосредственно некоторыми веществами (так называемыми гистаминолибераторами).

Классификация

 

Крапивницу классифицируют по продолжительности течения, патогенетическим механизмам. Выделяют также наследственные формы крапивницы и другие её виды.

По продолжительности течения выделяют острую и хроническую (более 6 нед) крапивницы.

Лечение

Препараты выбора — антигистаминные средства • При острой крапивнице предпочтительнее препараты I поколения (эффект препаратов II поколения в основном проявляется на более поздних сроках) • Взрослым и детям старше 6 лет — дифенгидрамин по 25– 50 мг каждые 6 ч • Детям до 6 лет — дифенгидрамин 5 мг/кг/сут • При хронической крапивнице • Лоратадин 10 мг 1 р/сут • Цетиризин по 0, 01 г 1 р/сут (вечером) или по 0, 005 г 2 р/сут (утром и вечером) • Ципрогептадин по 4– 8 мг каждые 4– 8 ч (детям — 0, 25– 0, 5 мг/кг/сут каждые 6– 8 ч) • Фексофенадин - 180, однократно в сутки • Эбастин взрослым 10– 20 мг 1 р/сут, детям в виде сиропа • Альтернативные препараты • При хронической крапивнице — блокаторы H2 - рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин) дополнительно к блокаторам Н1 - рецепторов • В тяжёлых, резистентных к терапии случаях — ГК (например, преднизолон до 40 мг ежедневно с последующим постепенным снижением дозы).

 

 

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПО th1 ПУТИ

· Th0 дифференцируется в th1 при контакте с крупнокорпускулярным АГ, предствленным макрофагом.

· Индуцирует клеточный иммунный ответ

· Посредством цитокинов стимулирует врожденный клеточный иммунитет

· Продуцирует ИЛ-2, ИЛ-3, ФНО, ИНФ

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПО th 2 ПУТИ

· Th0 дифференцируется в th2 при контакте с низкомолекулярным АГ, представленным макрофагом

· Индуцирует гуморальный иммунный ответ

· Стимулирует пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов

· Продуцирует ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6

3. ВЛИЯНИЕ АТ НА ВИДОВОЙ ИММУНИТЕТ

ПЕРВИЧНЫЙ И ВТОРИЧНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ.

В зависимости от характера контакта с антигеном (а точнее – наличием в организме клеток иммунологической памяти, несущих рецептор к причинному антигену) различают первичный и вторичный иммунный ответ.

 

А. Первичный иммунный ответ развивается после первого контекта с антигеном. Для него характерны следующие особенности.

– Наличие латентного периода (2-3 дня после первого контакта с антигеном). Это связано с отсутствием лимфоцитов памяти. Все клоны лимфоцитов находятся в фазе покоя G0. При поступлении в организм антигена вначале синтезируются IgM (антитела выявляются через 2-3 суток), а затем – IgG (пик приходится на 10-14 сутки, причем эти антитела могут сохранятся в низком титре в течение всей жизни). Отмечается также небольшое увеличение уровней IgA, IgE и IgD. Образуются комплексы антиген-антитело.

– Уже с третьих суток появляются иммунные Т-лимфоциты.

– Первичный иммунный ответ затихает через 2-3 недели после стимуляции антигеном.

– Появляются лимфоциты памяти и может долго поддерживаться следовой уровень IgG.

 

Б. Вторичный иммунный ответ развиваетсяпосле повторного контакта с тем же антигеном и имеет следующие особенности.

– В организме уже имеются долгоживущие клоны антигенспецифических Т- и В-лимфоцитов памяти, ответственных за «память» об антигене и способных к рециркуляции, они находятся не в покое, а в фазе G1.

– Стимуляция синтеза антител и иммунных Т-лимфоцитов наступает через 1-3 дня.

– Т-клетки памяти быстро превращаются в эффекторные.

– Количество антител сразу резко увеличивается, причем синтезируются иммуноглобулины высокой специфичности – IgG.

– Чем больше контактов с антигенами имело место в данном организме, тем выше будет концентрация и специфичность (аффинность) антител.

 

 

ПОНЯТИЕ ИММУННОГО СТАТУСА

Состояние функциональной активности иммунной системы чело­века в целом имеет жизненно важное значение для организма и обозначается понятием "иммунный статус ".

Иммунный статус — это количественная и качественная харак­теристика состояния функциональной активности органов им­мунной системы и некоторых неспецифических механизмов про-тивомикробной защиты.

Нарушения иммунного статуса и способности к нормальному иммунному ответу на разные антигены называют иммунодефи-цитными состояниями (иммунодефицитами), которые делятся.

• на первичные (врожденные, наследственные);

• вторичные (приобретенные).

Первичный иммунодефицит человека — генетически обусловлен­ная неспособность организма реализовать то или иное звено им­мунитета. Проявляются вскоре после рождения, наследуются, как правило, по рецессивному типу.

Первичные иммунодефицитные состояния могут выражаться в поражениях В- и Т-системы иммунитета и вспомогательных клеток (антителообразование и клеточные формы) иммунного ответа, а могут быть и комбинированными, но все они назы­ваются специфическими, в отличие от наследственно обуслов­ленных дефектов неспецифических факторов защиты — фаго­цитоза, системы комплемента и др.

Наиболее характерным клиническим проявлением первичных иммунодефицитных состояний являются рецидивирующие ин­фекции верхних дыхательных путей и пищеварительного трак­та, пиодермии, артриты, остеомиелиты.

При недостаточности гуморального иммунитета преобладают бактериальные инфекции; при недостаточности клеточного — вирусные и грибковые.

Вторичные иммунодефицитные состояния возникают как след­ствие нарушений иммунорегуляции и других патологических про­цессов, сопровождаются лимфопенией и гипогаммаглобулинемией.

Вторичные иммунодефициты связаны со следующими обстоя­тельствами:

• перенесенными инфекционными заболеваниями (корь, грипп, проказа, кандидоз);

• соматическими (с нефротическим синдромом);

• онкологическ