Перфорация верхнечелюстной пазухи

Постановка имплантатов на участки верхней челюсти соответственно малым и большим коренным зубам всегда сопряжена с возможностью прободения дна верхнечелюстной пазухи, чаще всего при пневматическом типе ее строения. В одних случаях это происходит из-за неправильного планирования и формирования костного ложа для имплантата, если на прицельных снимках и ортопантомограмме не определены истинные размеры кости и ее отношения с бухтой верхнечелюстной пазухи. В других случаях перфорация возникает вследствие травматичного формирования ложа и большого давления на тонкую стенку дна верхнечелюстной пазухи.

Если перфорирована только костная стенка дна верхнечелюстной пазухи и выявляется податливая слизистая оболочка, выстилающая ее, то следует под верхний конец имплантата положить фрагмент аутокости, аллотрансплантата — лиофилизированной или деминерализованной кости, после чего зафиксировать имплантат (только погружной) и наглухо зашить рану. Обязательным условием является плотное стояние имплантата в кости. Антибио-тикотерапию и другое противовоспалительное лечение проводят в течение 8—10 дней. Рекомендуется закапывать в нос сосудосуживающие лекарственные средства. Ежедневно проводят гигиеническую обработку послеоперационной раны. Все эти лечебные мероприятия способствуют приживлению имплантата и профилактике воспалительных явлений в верхнечелюстной пазухе. Однако при описанной выше операции с использованием аллокости приживление имплантата требует больше времени, так как на остеоинтегра-цню имплантата и кости могут влиять резорбтивные процессы в области подсаженного аллотрансплантата.
В тех случаях, когда в первые 10 дней или через 1—2 мес после имплантации возникают воспалительные явления на том участке, где поставлен имплантат, или наблюдаются заложенность носового хода, чувство тяжести в области верхней челюсти, серозные или серозно-гнойные выделения из полости носа, приходится констатировать острый синусит или обострение хронического. В таких случаях необходимо срочно дообследовать больного, проводить местные блокады с анестетиком, обшую противовоспалительную терапию, лечение серозного или гнойного воспаления, верхнечелюстного синусита путем пунктирования, промывания, введения лекарственных веществ в пазуху. Если воспалительные явления не стихают, то чаще всего прибегают к раскрытию раны в полости рта и удалению имплантата, а затем продолжают лечение синусита и общую противовоспалительную лекарственную терапию.
Закрыть перфорационное отверстие в верхнечелюстной пазухе можно также пластическими материалами — блоками "Колапола", "Коллапана" и других биоматериалов — "lntepore-200", "Grafton",
"Cerasorb", "Bio-Oss", "Osteo-Graf, на которые при постановке будет опираться имплантат. В этом случае послеоперационное ведение больного с помощью антибиотиков, десенсибилизирующих и общеукрепляющих средств и профилактику воспаления пазухи осуществляют так же, как при использовании ауто- и аллотрансплантатов. Развитию острого процесса в верхнечелюстной пазухе после имплантации вблизи нее или при перфорации дна может способствовать хронический гайморит. Если воспаление развивается в зубочелюстном сегменте, где находится имплантат, или в верхнечелюстной пазухе, то терапию проводят так же, как описано выше (противовоспалительное лечение, удаление имплантата и лечение синусита).
Создать слои кости между апикальным концом имплантата и слизистой оболочкой, выстилающей верхнечелюстную пазуху, можно при помощи гранул гидроксиапатита и трикальций-фосфата, блоков биоматериала. Их смешивают с кровью или плазмой, обогащенной тромбоцитами, и помещают в стерильную емкость. Специальными остеотомами, например фирм "Зі", "Steri-Oss", "Friatec", порцией биоматериала, смешанного с кровью или плазмой, осторожно поднимают участок пазухи. Следующую порцию укладывают поверх первой и ос-теотомом второго размера продолжают процедуру. Иногда, если позволяет диаметр ложа, используют третий ос-теотом и осторожно, без давления вводят третью порцию. Для наилучшей фиксации имплантата нужно, чтобы его диаметр был несколько больше диаметра созданного ложа, тело после введения было плотно фиксировано в кости, а конец касался участка спрессованного биоматериала. Под слизисто-надкостничный лоскут поверх биоматериала и имплантата фиксируют мембрану. На контрольном рентгеновском снимке от верхушки имплантата до дна пазухи должно быть не менее 2 мм. При непредвиденных осложнениях имплантации такая методика закрытия перфорационного отверстия надежно обеспечивает эффект.
И.Ю. Гончаров также сообщал об успешном использовании костных матриксов для закрытия перфорационных отверстий кости. D. Deporter рекомендовал закрытие перфорации гранулами гидроксиапатита с использованием малых имплантатов фирмы "Interpore" диаметром 3,5 мм и длиной 6—7 мм.
В ходе хирургической подготовки костного ложа для имплантата может быть перфорирована не только кость, но и слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи. В такой ситуации необходимо прежде всего убрать из костного ложа инструмент и тем более имплантат. При выделении из костного ложа крови с пузырьками воздуха не следует проводить процедуры, принятые для диагностики перфорации (зажимание носа и обнаружение выхода воздуха со свистом из костного ложа). Достаточно ощущать, что вверху инструмент не имеет опоры, и отметить выделение пузырьков воздуха. Следует убедиться, что через перфорационное отверстие из пазухи нет гнойных выделений. При одновременной перфорации кости и слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в одних случаях проводят пластику аутокостью, аллокостью, поставив ее в виде арки по отношению к перфорационному отверстию, в других — используют блок "Колапола’', "Коллапана" и других биоматериалов. В послеоперационном периоде тактика ведения больного аналогична той, которую применяют при закрытии дефекта кости без повреждения слизистой оболочки пазухи. Повышенное внимание следует уделять профилактике синусита.

После закрытия перфорационного отверстия можно попытаться поставить имплантат вторично. Если кости достаточно для фиксации, то ставят имплантат малой длины и диаметром 6—7 мм. Фиксация может быть достигнута, если диаметр созданного ложа меньше диаметра имплантата. Обязательно глухое зашивание мягких тканей над имплантатом. В этом случае пациент должен быть поставлен в известность о малой эффективности такой процедуры, вероятности непри-живления имплантата или воспаления. При развитии воспалительных ослож-нений имплантат удаляют, после чего проводят лечение местной раны и синусита.

Возможна и другая тактика лечения: постановку имплантата отменяют, перфорационное отверстие верхнечелюстной пазухи закрывают биоматериалами по методике, описанной выше. Имеется положительный опыт закрытия перфорационного отверстия и пластики альвеолярного отростка "Ко-лаполом" или деминерализованной костью [27], а также комбинацией различных биоматериалов [25]. По данным сравнительного изучения, наилучшие результаты были достигнуты при закрытии перфорационного отверстия и восполнении кости альвеолярного отростка верхней челюсти деминерализованными пластинами кортикального вещества кости. Они более пластичны, поэтому их легко было подгонять под размеры дефекта кости и без осложнений реконструировать. Через 6 мес после оценки количества и качества новообразованной кости решают вопрос о целесообразности возобновления имплантации.

Проталкивание имплантата в верхнечелюстную пазуху

Вследствие неправильных расчетов наличной кости и соотношения ее с верхнечелюстной пазухой, а также травматичной техники операции возможно проталкивание имплантата в верхнечелюстную пазуху. Бели имплантат виден в устье перфорационного отверстия, то его захватывают пеаном или пинцетом и удаляют. В случае расположения имплантата в пазухе не следует пытаться изшіечь его через перфорационное отверстие. Часто имплантат проталкивается в глубину пазухи, ее бухты, поэтому для его из&лечения необходимо приложить большие усилия. При расположении его около перфорационного отверстия, что определяют по рентгенограмме, предпочтительнее откинуть слизисто-надкостничный лоскут, расширить перфорационное отверстие, удалить имплантат и, выполнив пластику дна пазухи и костного ложа биоматериалами, наглухо зашить рану. В течение 4 нед проводят профилактику воспале-ния верхнечелюстной пазухи или лечение возникшего серозного или гнойного синусита.

При перфорации верхнечелюстной пазухи имплантатом нельзя исключить формирование свища. Исходя из клинических и рентгенологических данных, если хроническое воспаление наблюдается только в окружности свища, выполняют щадящую гайморотомию с удалением имплантата, пластику дна пазухи “Колаполом", ''Коллапаном", аутокостью, деминерализованной костью, используя эти биоматериалы также для восполнения альвеолярного отростка. При необходимости учитывают уровень дна пазухи и в случае низкого расположения поднимают его биоматериалами с учетом будущей имплантации. Биоматериал можно закрыть нерассасывающейся мембраной [12]. Через 6 мес на ремоделированный участок кости можно ставить имплантат.

В результате перфорации и проталкивания имплантата в верхнечелюстной пазухе может возникнуть хронический воспалительный процесс. Поли-позные изменения имеют диффузный характер, а инородное тело — имплантат располагается вдали от перфорации. После подготовки больного в стационаре производят радикальную гайморотомию, при которой извлекают имплантат. При иссечении свища и закрытии сообщения полости рта с верхнечелюстной пазухой могут потребоваться поднятие дна ее биоматериалами, пластика мягких тканей методом перемещения слизистых лоскутов из преддверия рта, щеки, а также слизисто-надкостничного лоскута с неба. Как при щадящей пшморогомии, так и после радикального оперативного вмешательства проводят антибиотикотера-пию, десенсибилизирующее и общеукрепляющее лечение в течение 6—8 дней. Обследование через 6—8 мес позволяет решить вопрос об имплантации.

Перфорация дна полости носа

Аналогичная ситуация может возникнуть при остеотомии и постановке имплантата в передний отдел верхней челюсти. Однако костная стенка перфорируется, как правило, вместе со слизистой оболочкой полости носа. В такой ситуации лучше отменить имплантацию, так как образовавшийся свищ дна полости носа плохо поддается лечению, а оперативное вмешательство достаточно сложное и не всегда эффективно из-за плотного срашения слизистой оболочки носа с надкостницей и костью. Удалив имплантат, можно уложить на место перфорации блок "Колапола" или "Коллапана", аллокости, после чего рану зашить наглухо. Раневую поверхность в области дна носовой полости следует держать под йодоформным тампоном до полной эпи-телизации раны. Решение о повторной имплантации принимают через 6 мес после более детального клинико-рентгенологического обследования пациента, предпочтительно с проведением компьютерной томографии.

 

61. Осложнения в период после имплантации. Гематома. Постоперационное кровотечение. Расхождение швов. Мукозит. Периимплантит.

ГЕМАТОМА. Возникает в первые сутки после операции, сгусток давит на слизисто-надкостничный лоскут, создавая зону ишемии. Профилактика – холод в день операции 3-4 раза по 10-15 минут, антигистаминные, можно давящую повязку на 2-3 дня. Для предупреждения- анализ на тромбоциты, свертываемость, время кровотечения. Проведение премедикации для нормализации давления. До- и послеоперационное введение дицинона – гемостатик при риске кровотечения. При незначительной гематоме – смазывание Троксевазин, Лиотон, Актовегин. При большой – антибиотики (макролиды – клацид, рулид). При нагноении – снять шов вдали от имплантата и эвакуировать содержимое гематомы + антибиотики и противовоспалительные. Или аспирировать содержимое.

РАСХОЖДЕНИЕ ШВОВ. При натяжении мягких тканей, неправильной адаптации тканей у шейки, при натяжении швов (недостатке мягких тканей), при инфицировании раны. Отмечается на 3-10 день после установки имплантата, сопровождается воспалением. Причины: механическая и физическая нагрузка, воспаление. Устранение: антисептическая обработка раны и новые швы.

КРОВОТЕЧЕНИЕ. Причина: повреждение сосудов, повышение давления, прием антикоагулянтов, нарушение свертываемости крови, мало тромбоцитов. Устранение: давящая повязка или ревизия раны с гемостазом под обезболиванием.

МУКОЗИТ - Это воспаление тканей десневой манжетки с гиперплазией. Клинически: образование грануляционной ткани на месте рубца, формирующего десневую манжетку имплантата. Причина: плохая гигиена—налет, неправильная установка компонентов имплантата, хроническая травма десневой манжетки. Чаще – при съемном протезировании. Или может быть при мелком преддверии и прикреплении пучков мимических мышц к краю десневой манжетки. Выражается синюшностью, гиперемией, кровоточивостью, истончением слизистой по периметру имплантата. Появляются боли, при зондировании кровотечение или серозный экссудат. А при гиперплазии добавляется грануляционная ткань. Лечение: устранение причины, гигиена, коррекция протеза. Антисептическая обработка, солкосерил-дента. При гиперплазии – добавляем кюретаж манжетки, можно хирургическую коррекцию, вестибулопластику.

ПЕРИИМПЛАНТИТ - Это прогрессирующая резорбция окружающей имплантат костной ткани, вызванная и сопровождающаяся воспалительным процессом в мягких тканях(СО), окружающих имплантат. Сопровождается образованием костных карманов и замещением резорбированных участков грануляционной тканью в зоне воспаления. Выделяют 4 класса периимплантита: 1кл – незначительное снижение горизонтального уровня кости; 2 кл- умеренное снижение + односторонний вертикальный дефект костной ткани; 3 кл – умеренно выраженное снижение + вертикальный дефект по периметру имплантата; 4 кл – выраженное снижение + вертикальный костный дефект по периметру + резорбция одной из стенок кости АО.

Причины: образование гематомы над заглушкой внутрикостного элемента имплантата и ее нагноение: травматичное препарирование костного ложа; неадекватное закрытие операционной раны: рубцы и мелкое преддверие ПР, травмирующие и вызывающие ишемию краев послеоперационной раны; неудовлетворительное состояние гигиены ПР.

1. Периимплантит после одноэтапной методики проявляется: болезненностью при надавливании на имплантат; гиперемией и отеком СО; отсутствием подвижности или незначительной боковой подвижностью имплантата. Рентгенологически: очаг резорбции на границе раздела имплантат кость или образование костного кармана в области выхода имплантата из кости.

Лечение: (при 1 и 2 классах) • удаление налета с выступающей в полость рта части имплантата (скелер с пластиковыми кюретами, струйная обработка стерильным р-ром бикарбоната натрия (соды): • детоксикация поверхности имплантата раствором лимонной кислоты в течение 1 мин: • обработка десневой манжетки антибактериальными гелями: • медикаментозная противовоспалительная терапия (линкомицин. аспирин, метронидазол): • гигиенический уход, полоскание ПР р-рами антисептиков и использование зубных паст, содержащих хлоргексидин; Затем устранить анатомическую причину.

Если после лечения рецидив периимплантита, показано удаление имплантата и ревизия костного ложа. При III и IV классах - удаление одноэтапных имплантатов и ревизия костного ложа.

Реимплантацию можно провести через 2-3 нед. на расстоянии 2- 3 мм от места первоначального

вмешательства или через 1-1.5 мес. Если можно установить в том же участке внутрикостный элемент двухэтапного имплантата большего диаметра, или через 6 мес. применив имплантат аналогичный по форме и размерам удаленному.

2. Периимплантит двухэтапной методики: через 2-3 нед. после операции появляются ограниченный отек и гиперемия, свищ или грануляции в области СО, покрывающей внутрикостный элемент. Предвестники: сохраняющийся в течение недели после операции отек и подвижность участка СО в месте установленного внутрикостного элемента.

Рентгенологически: очаг резорбции вдоль границы раздела имплантат/кость или образование костного кармана.

Лечение: I и II классов - иссечь СО, удалить заглушку из внутрикостного элемента, тщательно промыть рапу и внутреннюю часть резьбы имплантата и установить формирователь десневой манжетки, т.е. по сути провести второй этап операции и назначить медикаментозное противовоспалительное лечение.

При I классе через 1 нед. после купирования воспалительных явлений, выкрутить формирователь десневой манжетки, тщательно промыть внутреннюю резьбу внутрикостного элемента и установить заглушку. Не зашивать.

При II классе спустя 10- 14 дней после купирования воспалительных явлений, ревизия костного кармана, обработка и детоксикация поверхности имплантата. Заполнениие костного кармана остеокондуктивным (лучше в сочетании с остеоиндуктивным) материалом, изоляции имплантата и заполненного оетеопластическим материалом дефекта от окружающих тканей при помощи барьерной мембраны и закрытии операционной раны.

При 3 классе, как и при II классе с последующей пластикой костного дефекта при помощи методик направленной регенерации тканей.

IV класса (удаление имплантата с ревизией костного ложа и последующей реимплантацией через 4-6 мес. является более эффективной инадежной тактикой).

 

62. Остеозамещающие материалы. Классификация. Выбор. Биологические механизмы костной репарации. Процессы приживления. Фазы интеграции костнозамещающих материалов.

Все материалы для замещения костной ткани разделены на остеоиндуктивные( способствуют регенерации кости путем прямой стимуляции процесса трансформации недифференцированных мезенхимальных клеток в остеобласты, непосредственно влияют на рост кости ), остеокондуктивные(играют роль матрикса для построения новой кости), остеонейтральные(для заполнения пространства) и материалы для обеспечения направленной тканевой регенерации (НТР):

ОСТЕОИНДУКТИВНЫЕ

Аутотрансплантаты:

- внеротовые – подвздошная кость, ребро;

- внутриротовые – бугор, подбородок, тело и ветвь нижней челюсти;

Аллоимплантаты:

- деминерализованной лиофилизированной кости

- лиофилизированной кости

ОСТЕОКОНДУКТИВНЫЕ

Аллогенные имплантаты:

-органические: деминерализованной лиофилизированной кости; лиофилизированной кости

- неорганические: пористый гидроксиапатит(Остеомин)

Аллопластические имплантаты:

- пористый гидроксиапатит (Остеограф ЛД, Алгипор)

- непористый гидроксиапатит (Остеограф Д, Интерпор)

- биологически активное стекло (БиоГран, ПериоГлас)

- HTR – полимер

- сульфат кальция (Капсет)

Ксеноимплантаты:

- пористый гидроксиапатит (Остеограф Н, Bio-Oss)

ОСТЕОНЕЙТРАЛЬНЫЕ

Аллопластические:

- рассасывающиеся – бета – трикальцийфосфат

- нерассасывающиеся – дурапатит, непористый гидроксиапатит (Интерпор, Остеограф Д), HTR - полимер

- металлические (имплантаты, винты, пластины)

НАПРАВЛЕННАЯ ТКАНЕВАЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ

- нерассасывающиеся (Гор-Текс, Тефген)

- рассасывающиеся: естественные (коллагеновые – Bio-Gide, Avitene, Colla-Tec; ламинированная деминерализованная лиофилизированная кость - Ламбон); синтетические (Сульфат кальция – Капсет, полимерные – AtriSorb, Эпи-Гайд, Resolut XT).

Лучше всего – аутотрансплантаты, Отсутствие белков в алло- и синтетических обуславливает наличие только остеокондуктивного действия этих препаратов, рассасываются и замещаются новой костной тканью очень медленно.

РЕПАРАЦИЯ: условие заживления костной раны - полное и равномерное заполнение дефекта сгустком крови. Если имплантируется остеопластический материал, он должен пропитаться кровью и включиться в состав этого сгустка. Во время его формирования происходит агрегация тромбоцитов, изменяют свою форму, прикрепляются к стенкам дефекта рецепторами, фиксированными к поверхности мембран, при этом высвобождается содержимое α-гранул, в котором находятся неспецифические факторы роста. Им принадлежит инициирующая роль в заживлении. Факторы роста попадают в межклеточное пространство, стимулируют синтез коллагена, неколлагеновых белков, секрецию межклеточного матрикса, пролиферативную активность соединительнотканных клеток. В рецепторной зоне, прилежащей к повреждению уже в 1-е сутки после травмы наблюдается ангиогенез, по периферии сосудов появляются клетки, обладающие остеогенной потенцией. В сгустке выявляются нейтрофильные лейкоциты и макрофаги, которые продуцируют неспецифические факторы роста, принимая «эстафету» у тромбоцитов. Остеоциты, относящиеся к поврежденным остеонам, погибают. Часть костного вещества подвергается резорбции. В рецепторной зоне процессы разрушения и новообразования кости происходят параллельно. В зоне повреждения нарастает ацидоз и гипоксия, рецепторная зона к 3-5 суткам хорошо оксигенирована, разница в концентрации кислорода вызывает интенсивный рост капилляров вглубь дефекта. После васкуляризации дефекта ангиогенез ингибируется. Вокруг сосудов определяется множество остеогенных клеток: от недифференцированных стволовых клеток до зрелых остеобластов, где появляются скопления кристаллов гидроксиапатита. Формируется трабекулярная сеть коллагена. Следующий этап заживления – формирование остеоидной ткани. Зрелые остеобласты распространяются по всей области дефекта, минерализуется межклеточное вещество. Костная мозоль перестраивается и замещается пластинчатой костной тканью. Моноциты, прикрепляющиеся к регенерату, преобразуются в остеокласты. Хаотично расположенные трабекулы начинают организовываться на 2-3-й месяц, перед их включением в структуру зрелой кости, уменьшается объем клеток и возрастает количество матрикса.

Фазы интеграции: -пропитывание трансплантата кровью; -воспаление, миграция лейкоцитов, фибробластов, эндотелиальных клеток по краям трансплантата, пролиферация малодифференцированных остеогенных клеток; -прорастание сосудов в трансплантат через гаверсовы и фолькмановские каналы; -резорбция концевых отделов трансплантата под воздействием остеокластов; -оппозиционный рост костного регенерата со стороны тканей воспринимающего ложа.

 

63. Пластика аутогенными костными трансплантатами. Экстраоральный забор. Интраоральный забор. Пластика аллогенными костными трансплантатами.

Экстраоральный забор аутогенных трансплантатов: гребень подвздошной кости, ребро, большеберцовая кость.

Интраоральный забор: подбородочный симфиз (границы – подбородочные отверстия и корни зубов, плотная кость, нет шрамов на коже), угол и тело н/ч, бугор в/ч.

Подбородочный симфиз: два способа- в первом внутрибороздковый разрез, во втором – вестибулярный доступ(на 5 мм апикальнее границы кератинизированной десны). Отступаем «правило трех пятёрок» по 5 мм от края НЧ, от подбородочный отверстий и от корней зубов = трансплантат. Показания: замещение дефектов в/ч или дистальных отделов н/ч.

Тело НЧ: область после подбородочных отверстий до 3моляров (можно повредить нерв!). Разрез от 2 премоляра до ретромолярной области, также отступив по 5 мм от анатомических образований, от зубов-не нужно, кость толстая.

Ветвь НЧ: границы – ретромолярная область, венечный отросток с вырезкой, язычок н/ч. Разрез в ретромолярной области и на 10 мм вверх выше альвеолярного гребня. Показания: дефекты дистальных отделов н/ч, вертикальных дефектов до 5 мм или средних дефектов по типу накладок.

Венечный отросток НЧ: нижняя граница вырезки - нижняя граница трансплантата. Разрез по крылочелюстной складке, не доходя на 1 см до альвеолярного отростка НЧ. Показания: дефекты НЧ, перелом нижней стенки глазницы, пластика носа.

Бугор ВЧ: вдоль вершины гребня горизонтальный разрез, продолжают вертикально в щечную сторону в медиальной части, при отсутствии 3 моляра – Н-образный разрез. Показания: небольшие дефекты, заполнение лунок, устранение костных дефектов вокруг имплантатов.

Гребень подвздошной кости наибольшую толщину имеет на 5 см позади верхней передней ости. Расщепленный блок, губчатый, кортикально-губчатый. При атрофии челюстей.

Большеберцовая кость: большие и средние костные дефекты.

Аллотрансплантаты (аллогенные трансплантаты). 1. Свежезамороженная костная ткань. 2. Лиофилизированная костная ткань. 3. Деминерализованная лиофилизированная костная ткань.

 Свежезамороженные и лиофилизированные аллотрансплантаты в периодонтологии применяются редко ввиду выраженных антигенных свойств ткани и высокого риска передачи инфекционных заболеваний.

Преимущества аллопластики: отсутствие дополнительной травмы, сокращении времени операции, возможности замещения дефектов сложной конфигурации (ортотопическими имплантатами), биоматериал можно насытить лекарственными препаратами. Недостатки: необходимость в специализированной лаборатории по заготовке и консервации костной ткани, материал для пластики может быть взят только после получения письменного согласия ближайших родственников донора.

Выпускают имплантаты в форме аллогенной костной муки, которая применяется в чистом виде, либо в виде гранул и мини-блоков, недостатком которых является хрупкость. Для избавления от хрупкости созданы коллагенсодержащие костные имплантаты, в которых депротеинизацию производят не полностью, частично сохраняя волокна костного коллагена (I типа). Образцы выпускаются рядом тканевых банков и фирм («Endobon», «Orthoss», «Isobone»).

Деминерализованная лиофилизированная костная ткань по большей части лишена недостатков, которыми обладают свежезамороженные костные трансплантаты. Лиофилизированные аллотрансплантаты из кортикальной кости не вызывают явного иммунного ответа. Лиофилизированная сушка может частично снижать выработку лейкоцитарных антигенов и тем самым подавлять иммунный ответ.

 

64. Пластика уздечки языка. Показания. Техника. Пластика уздечки верхней губы. Показания. Техника.

Френулотомия – частичное иссечение или рассечение уздечки. Френулэктомия – полное иссечение или изменение конфигурации уздечки.

Показания для языка:

- нарушение грудного кормления (1-2 недели после рождения) - надсечение перепончатой части до соединительнотканной (до первой крови);

-  ортодонтическое показание в сменном прикусе при аномалиях прикуса, задержке роста ментального отдела;

- нарушение движения языка – нарушение произношения звуков, не может облизать верхнюю губу;

- эстетические показания у взрослых, связанные с произношением.

Показания для губы:

- рецессия десневого края (уздечка тянет часть маргинальной десны за собой - натяжение);

- подготовка к имплантации;

- невозможность съемного протезирования (травмирование);

- диастема (вплетение уздечки в сосочек).

Губа: перед реконструктивной или пародонтологической операцией – в любом возрасте, при диастеме – при полном прорезывании постоянных зубов; перед брекетами.

Язык: перед школой (адекватный ребенок, можно анестезию, ткани сформированы) – осторожно! Можно зашить слюнные протоки. До 5 лет занятия с логопедом, если безуспешно – операция.

1 способ (томия): анестезия, лигатура на язык, медсестра держит язык, проводим разрез по середине уздечки до протоков, расслоение тканей (форма ромба), увеличение раны, ушивание п-образными швами. Определяем подвижность языка.

2 способ (эктомия): по Лимбергу (z-образная). Метод устраняет уздечку или тяж и дает прирост тканей по вертикали (степень прироста зависит от угла, под которым формируется вершина лоскута). 1 разрез – вдоль уздечки по всей длине, от верхнего и нижнего концов 1 разреза – два добавочных разреза под углом 46-60 градусов к основному. Отслаивание двух слизисто-надкостничных лоскутов треугольной формы, взаимно перемещают их и накладывают швы.

Способ Диффенбаха для губы: разрез в виде равнобедренного треугольника от вершины уздечки до переходной складки, затем вдоль переходной складки по обе стороны от уздечки, не рассекая надкостницы. На необходимую высоту отслаивается уздечка с окружающей слизистой и фиксируется в новом положении швами к надкостнице. Поверхность образованной раны заживает вторичным натяжением.

Часто делают лазером до соединительной ткани. Если сосочек торчит и в него вплетается тяж, то проводится угловой разрез вершиной к сосочку, не зашиваем, заживает вторичным натяжением.

Y -образная френулопластика - Зафиксированную уздечку иссекают скальпелем и/или десневыми ножницами. После иссечения уздечки дефект на СО приобретает ромбовидную форму. Прилегающую к разрезу СО подрезают по краям в целях мобилизации, тонким распатором перемещают подслизистые ткани вдоль над­костницы в апикальном направлении. Кетгутом фиксируют мобилизованную СО в глу­бине сформированного преддверия к надкостнице узловым швом. Рана ушивается наглухо.

 

65. Вестибулопластика. Показания. Виды. Техника операции.

Направлена на увеличение ширины прикрепленной десны в целях устранения механической травмы краевого пародонта мышечными тяжами мышц приротовой области.

Показания: -рецессия десневого края (особенно НЧ), - при атрофии АО для формирования протезного ложа, - для увеличения преддверия ПР, - перед реконструктивной операцией по имплантации для создания прикрепленной СО вокруг имплантата (особенно в жевательном отделе).

Недостаток операции – рубец (чувство стягивания).

Вестибулопластика по Эдлану—Мейхеру. Скальпелем делают разрез СО параллельно изгибу челюсти, отступив от слизисто-десневой границы на 10-12 мм на участке от клыка до клыка и на 7-10 мм в области премоляров и моляров. Ножницами тупым путем отслаивают слизистый ло­скут от линии разреза к челюсти. После этого подслизистые ткани (мышцы, сухожи­лия) перемещают вдоль надкостницы на глубину 10 мм во фронтальном отделе и на 6-7 мм — в боковых. ВАЖНО удаление оставшихся мышечных и фи­брозных волокон с раневых поверхностей надкостницы и слизистого лоскута, их наличие приводит к рецидиву тяжей. Отслоенный слизистый лоскут фиксируют к надкост­нице швами из кетгута в глубине сформированного пред­дверия. На оставшийся раневой дефект накладывают защит­ную повязку. Раньше - йодоформную турунду, марлевый тампон, пропитанный кератопластическими препаратами, и т. д. В настоящее время «Диплен-дента» с лидокаином и хлоргексиди-ном: во-первых, он надежно закрывает раневую поверхность до формирования защитной фибриновой пленки; во-вторых, устраняет болевую чувствительность и пред­упреждает инфицирование. Заживление 12-14сут.

Вестибулопластика по Кларку Преимущественно на в/ч. Разрез по переходной складке на глубину СО. Ножницами отслаивают слизистый лоскут от линии разреза к губе приблизительно на 10 мм. Комплекс подслизистых тканей — мышцы, сухожи­лия пере­мещают вдоль надкостницы на глубину 10 мм во фрон­тальном отделе и на 6-7 мм — в боковых, удаляют одиночные волокна тяжей и мышц. Слизистый лоскут фиксируют к надкостнице швами из кетгута в глубине сформированного преддверия. Раневой дефект на альвеолярном отростке, закрывают за­щитной повязкой— дипленовой пленкой. Срок заживления 14 сут. Раневой дефект составляет око­ло 8-12 см². Операция оптимальна для в/ч в силу того, что на н/ч мощные мышцы и сухожилия зачастую могут в последующем существенно нивелировать первоначально полученные результаты.

Туннельная вестибулопластика Минимальная травматичность вмешательства за счет существенного уменьшения площади послеоперационного дефекта. Вертикальный разрез вдоль центральной уздечки преддверия ПР на всю ее длину (от места ее фиксации на прикрепленной десне и до места ее фиксации на губе — приблизитель­но 20-25 мм). В области премоляров проводят горизон­тальные разрезы вдоль переходной складки длиной около 20 мм. Тупым путем с помощью распатора или широкой гла­дилки отслаивают СО от комплекса подслизистых тканей на всю длину оперируемого участка. Подслизистые ткани, мышечные тяжи снова с помо­щью распатора отделяют от надкостницы на запланиро­ванную глубину внутритуннельным доступом. Визуально и инструментально определяют, не осталось ли прикре­пленных к надкостнице мышечных тяжей. Отслоенные слизистые лоскуты на уровне линии отслаивания мышечных тяжей фиксируют через СО к надкостнице на расстоянии 10-12 мм от альвеолярного края. Вертикальный разрез ушивают, фиксируя слизистую к надкостнице на заданной глубине. СО в области горизонтальных разрезов подшивают к надкостнице на расстоянии 5-8 мм (т. е. тоже на уровне отсепарированных мышечных пучков и тяжей) от десневого края. На оставшиеся раневые участки (общей площадью 1,5-2,0 см²) наклады­вают защитную пленку «Диплен-Дента». Срок заживления при этой методике — 9-11 сут. Операция одинаково эффективна на обеих челюстях

А также пластики по Кручинскому-Артюшкевичу (как по Лимбергу), по Гликману(как по Кларку, но НЧ), по Казаньяну(как по Эдлану – Мейхеру), отличие – чрескожное подшивание йодоформного тампона, скрученного в виде валика.

Вестибулопластика свободными трансплантатами с нёба. Забор расщепленного эпителиального трансплантата со свода нёба в области от клыка до 1моляра включительно. Изготовление защитной каппы с увеличенным объемом в области предполагаемого забора тканей. Проводим вмешательство в области дефицита кератинизированной прикрепленной десны (как по Кларку). Фиксируем СО, перемещенную апикально к надкостнице швами из кетгута- размер раневого дефекта проецируется на донорский участок на нёбе. Скальпелем очерчивается фрагмент СО с сохранением надкостницы на нёбе, трансплантат помещаем в физ. Р-р, к дефекту на нёбе подшиваем гемостатическую губку, поверх нее-каппа- до полного заживления. Трансплантат освобождаем от жировой ткани, фиксируем на реципиентной зоне, используем препараты для ускорения эпителизации.

 

66. Перечень хирургического инструментария для вмешательств в полости рта. Основные виды разрезов.

Классификация

- Инструменты, применяемые для удаления зубов; для сепарации периодонтальной связки; для разъединения тканей; для удержания мягких тканей и фиксации инструментов.

 Для удаления: щипцы и элеваторы. Вспомогательные инструменты при отслойке десны, пересечении волокон периодонта, удалении выступающего края лунки, межкорневой перегородки - гладилки, узкие распаторы, костные кусачки, рашпили.

Щипцы для удаления передних зубов в/ч - узкие несходящиеся щечки- прямые. Для премоляров - более широкие несходящиеся щечки и S-образный изгиб. Для 1 и 2 моляров - S-образный изгиб, широкие несходящиеся щечки, конец одной из которых имеет форму полукруга, а другая заканчивается выступом (шипом). Для 3 моляров в/ч щипцы имеют штыкообразную форму ось щечек и ось рукояток щипцов расположены параллельно друг другу, но в разных плоскостях. Щипцы для удаления нижних резцов имеют узкие сходящиеся щечки, продольная ось которых расположена в одной плоскости с плоскостью рукояток и под углом около 90 к ним. Стоматологические щипцы для удаления клыков, премоляров н/ч устроены по тому же принципу, что и шипцы для удаления резцов, но имеют более широкие несходящиеся щечки. Щипцы для удаления моляров имеют широкие несходящиеся щечки, каждая из которых заканчивается шипом. Для удаления нижних 3моляров при ограниченном открывании рта - «плоскостные» или «горизонтальные» щипцы. В рабочем положении продольная ось ручек этих щипцов находится в горизонтальной, а ось щечек в вертикальной плоскости.

Элеваторы различаются:

- величиной угла между осями рабочей (лезвием) и промежуточной части; - формой, размером, углом заточ