Перфорация канала нижней челюсти и повреждение нижнего альвеолярного, подбородочного, язычного нервов

При зубной имплантации на нижней челюсти, главным образом в дистальных отделах ее альвеолярной части, могут развиться такие осложнения, как кровотечение, повреждение нижнего луночкового нерва с последующим его поражением. В таких случаях следует приостановить имплантацию, осмотреть место перфорации и оценить целесообразность продолжения операции. При условии, что имплантацию можно продолжить, целесообразно рассечь мягкие ткани на большем протяжении, выделить сосудисто-нервный пучок и изолировать его биоматериалом. Если перфорация возникла в районе премоляров и первого моляра, то следует обнажить подбородочное отверстие, выделить подбородочный нерв и зафиксировать его на толстой кетгутовой лигатуре. Затем, защитив нерв распатором, исследуют ход канала. Прерывистыми движениями бором удаляют переднюю стенку канала нижней челюсти, постепенно освобождая сосудисто-нервный пучок и заходя при этом за уровень перфорации. Сверление кости и освобождение нерва лучше проводить при на-
ружном охлаждении стерильным изотоническим раствором натрия хлорида или раствором Рингера. После выделения сосудисто-нервного пучка его изолируют от места перфорации рассасывающейся мембраной, "Колаполом" или "Коллапаном", а затем теми же материалами прикрывают нерв снаружи.
При перфорации канала в районе второго моляра выпиливают фрагмент кости соответственно передней стенке кости, выделяют срединную часть сосудисто-нервного пучка и без натяжения нерва изолируют биоматериалом выделенную его часть изнутри, плотно закрыв место перфорации. Снаружи нерв также прикрывают биоматериалом. Иногда от сосудисто-нервного пучка биоматериалом изолируют и мягкую ткань.
После хирургических манипуляций продолжают имплантацию и плотно фиксируют имплантат. При повреждении канала нижней челюсти рану зашивают только наглухо. Мягкие ткани — слизистую оболочку и надкостницу — зашивают осторожно, без натяжения. Необходимо обеспечивать хорошую изоляцию мягких тканей от сосудисто-нервного пучка биоматериалом, а также следить, чтобы лоскут не создавал компрессию.
В послеоперационном периоде проводят противовоспалительное лечение. Следует применять физические методы, направленные на улучшение проводимости нерва и профилактику дегенеративных изменений в нем. Все физические процедуры оценивают с точки зрения воздействия на имплантат и выбирают те, которые могут положительно алиять на его приживление и способствовать профилактике поражения нижнего альвеолярного нерва.
Диагностика поражений нижнего луночкового нерва после репозиции основывается на определении чувствительности периферического отдела подбородочного нерва (сенсорный тест), определении показателей порога чувствительности при касании острым предметом. Проводят также исследования при помощи алгомегра, рентгенологи ческих методов, в том числе визио-ірафии, компьютерной томографии.
Травматические поражения нижнего альвеолярного нерва могут быть 5 степеней. При поражении 1 степени наступает временное прекращение проводимости нерва без потери непрерывности структуры осевоцилиндрических отростков. Морфологически выявляется разрушение миелинового слоя нервных волокон за счет компрессионных воздействий. Повреждение периферических ветвей тройничного нерва — нижнего альвеолярного, подбородочного, язычного — возможно во время операции или как следствие послеоперационного отека и инфильтрации. При перфорации канала нижней челюсти и незначительной травме нижнего альвеолярного нерва, когда отмечается его анестезия или парестезия, чаще определяется именно эта степень поражения (в течение 3—6 нед).
Во время имплантации может произойти перерезка как нижнего альвеолярного нерва, так и его периферического отдела — подбородочного нерва. Это наблюдается при перфорации канала и повреждении сосудисто-нервного пучка. В таких случаях нужно использовать кровоостанавливающую губку, но без компрессии. Затем следует осмотреть участок перфорации и произвести действия, указанные выше.
В первые 2 нед после выделения, репозиции и изоляции нерва проводят УФ-облучение участка челюсти. Начинают с 2 биодоз, увеличивая продолжительность каждого последующего облучения на 1—2 биодозы. Дарсонвализацию раны в полости рта можно сочетать с 3—5 воздействиями с короткой искрой в течение 3 мин. Последнее способствует наилучшей эпителизации раны.
Для профилактики воспаления в нерве и его дегидратации назначают УВЧ по 10 мин в атермической дозе при выходной мощности до 30 Вт. УВЧ делают ежедневно 5—10 раз [3].
При выраженной невропатии нижнего альвеолярного нерва применяют терапию импульсными токами: динамическими (2—3 мин со сменой полярности), синусоидальными (в переменном режиме 8—12 мин), флюкто-ризирующими (в средней дозе по 8—12 мин), всего 10 воздействий.
Через 14—20 дней для улучшения кровообращения, трофики, проводимо-
сти нерва проводят электрофорез кальция хлорида, димедрола, йода, витамина В], лидазы. Длительность процедуры 20 мин, всего делают 30 процедур. Хорошие результаты дает также воздействие гелий-неонового и инфракрасного лазеров. Для лучшего восстановления нерва и профилактики невропатии О.И. Ефанов и Т.Ф. Дзанагова [3] рекомендуют электрофорез 2 % раствора новокаина и 6 % раствора витамина В|. Всего делают 5—10 процедур по 20 мин каждая. Проводя физиотерапию, необходимо следить за динамикой местного статуса со стороны как имплантата, так и нижнего альвеолярного нерва. Отдельным пациентам, особенно старше 60—65 лет, можно уменьшить местное воздействие физическими факторами и назначить курс инъекций витамина В], Вб, В|2, лидазы, а после консультации с невропатологом или стоматонев-рологом провести курс внутримышечных инъекций церебролизина. Нерв хорошо восстанавливается при введении 0,005 г витамина В? 2 раза в сутки и 0,1 г витамина С 3 раза в сутки в сочетании с инъекциями 2 мл 0,5 % раствора дибазола через день [24].

В случае, если через 2—3 мес симптомы поражения нерва сохраняются, следует предположить 11 и более высокую степень поражения альвеолярного нерва. По Н. Seddon, 11 степень характеризуется дегенерацией сегмента нерва вследствие прекращения его проводимости. Однако ни наружная оболочка, ни ткани по ходу нервных волокон не поражаются. В сроки более 2—3 мес показана консультация невропатолога. Проводить лечение следует согласно его рекомендациям.

При значительной атрофии нижней челюсти перерезка нижнего альвеолярного нерва может произойти во время рассечения мягких тканей и откидывания слизисто-надкостничного лоскута. В таких случаях имплантация должна быть приостановлена, а пациент направлен к нейрохирургу для первичного восстановления нерва, его сшивания. В период от 7-го до 21-го дня после перерезки прибегают к отсроченному сшиванию. В более поздние сроки, если это не сделано раньше, осуществляют вторичное восстановление нерва.

При поражениях нижнего альвеолярного нерва III, IV и V степени показаны применение сложных методов функциональной диагностики, а также специальное оперативное и консервативное лечение, проводимое нейрохирургом. В своей практике мы не встречали таких поражений нижнего альвеолярного нерва, а в литературе по имплантационной хирургии сведений о них нет.

При рассечении мягких тканей, отслаивании слизисто-надкостничного лоскута в области первого моляра и второго премоляра, а также кпереди, кзади и ниже этого участка зубочелюстного сегмента может быть поврежден подбородочный нерв. Чаще при травме нервного ствола возникает поражение его I или II степени. Лечение аналогично описанному выше при повреждении нижнего альвеолярного нерва. В случае перерезки ствола подбородочного нерва, что видно невооруженным глазом, следует приостановить имплантацию и попытаться сшить нерв или в течение 5—6 дней прибегнуть к помощи нейрохирурга, который применяет микрохирургическую технику. Отсроченное сшивание нерва показано в течение 7—21 дня после повреждения. Вторичное восстановление подбородочного нерва не производят, а назначают местную (в том числе с применением физических методов) и общую терапию, направленную на восстановление проводимости коллатеральных ветвей.

При операции в дист&тьных отделах нижней челюсти, особенно при значительной атрофии кости и нещадящем отслоении лоскута с внутренней стороны, может быть поврежден язычный нерв, вследствие чего и развивается его парестезия [54J. Диагностика и лечение аналогичны описанным выше при поражениях нижнего альвеолярного и подбородочного нервов.