На участие в конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования

 

Настоящей заявкой ______________________________________________________

(название инициативной группы, наименование общественного объединения, некоммерческой организации, индивидуального предпринимателя)

в лице ________________________________________________________________,

(Ф.И.О. представителя инициативной группы, общественного объединения, некоммерческой организации, индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _____________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего

__________________________________________________________________________________,

полномочия лица, подписавшего заявку)

извещает о намерении участвовать в конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования в Кушвинском городском округе и представляет на конкурсный отбор следующий проект инициативного бюджетирования:

______________________________________________________________________

(наименование проекта инициативного бюджетирования)

Сведения о контактном лице, уполномоченном давать пояснения, комментарии, а также осуществлять координацию действий с организатором конкурсного отбора в отношении проекта инициативного бюджетирования
Ф.И.О.
Телефон
Факс (при наличии)
Адрес электронной почты
Сведения о стоимости проекта инициативного бюджетирования и объемах субсидии
Стоимость проекта инициативного бюджетирования (рублей), в том числе:
Средства населения (рублей)
Средства организаций, индивидуальных предпринимателей (рублей)
Планируемый объем средств бюджета Кушвинского городского округа (рублей)
Планируемый объем субсидии из бюджета Свердловской области (рублей)

Приложения: 1.

2.

….

Достоверность представленной информации подтверждаю.

 

____________________ ___________________________________________

(подпись) (И.О. Фамилия представителя инициативной группы,

общественного объединения, некоммерческой организации,

индивидуального предпринимателя, уполномоченного на представление заявки)

«_____» ______________20____года

Приложение № 2

к Порядку проведения конкурсного отбора

проектов инициативного бюджетирования

в Кушвинском городском округе

Форма

 

ИНФОРМАЦИЯ

о проекте инициативного бюджетирования

 

1. Общие сведения о проекте инициативного бюджетирования (далее - проект)

 

1.	Инициаторы проекта	указывается название инициативной группы, наименование некоммерческой организации, общественной организации
2.	Полное наименование проекта
3.	Место реализации проекта	указывается конкретное место (адрес, объект), где планируется реализация проекта
4.	Сведения о представителе инициатора
Ф.И.О.
Телефон
Адрес электронной почты
5.	Тип проекта (сфера реализации проекта)	одна из сфер, предусмотренных пунктом 7 Порядка проведения конкурсного отбора проектов инициативного бюджетирования в Кушвинском городском округе: благоустройство территории муниципального образования; дополнительное образование детей; развитие и внедрение информационных технологий
6.	Количество жителей, принявших участие в обсуждении проекта	указываются результаты проведенных опросов (приводится подтверждающая информация), прикладываются копии протоколов собраний жителей с указанием количества участников

 

Номер строки	Наименование расходов	Общая стоимость	Источники финансирования
средства населения	средства бюджета муниципального образования	средства организаций и иные источники
рублей	процентов	рублей	процентов	рублей	процентов	рублей	процентов
1.	Разработка технической документации
2.	Строительные работы (работы по реконструкции)
3.	Приобретение материалов
4.	Приобретение оборудования
5.	Технический надзор
6.	Прочие расходы (указать какие)
7.	Итого

2. Ориентировочный бюджет проекта:

3. Описание проекта

 

3.1. Актуальность проблемы, на решение которой направлен проект

______________________________________________________________________

 

3.2. Социальная эффективность от реализации проекта

______________________________________________________________________

 

3.3. Планируемые результаты от реализации проекта для населения:

создание новых объектов;

восстановление существующих объектов.

3.4. Сведения о благополучателях:

количество прямых благополучателей: _____ человек,

в том числе детей _____ человек.

3.5. Создание благоприятных экологических и природных условий на территории

муниципального образования:

1)...;

2)...;

....

3.6. Применение новых эффективных технических решений, технологий,

материалов, конструкций и оборудования:

не применяются;

применяются (какие именно) ________________________________________

 

4. Информация по объекту

4.1. Общая характеристика объекта

______________________________________________________________________

 

4.2. Дата постройки, текущее состояние объекта (только для существующих

объектов):

______________________________________________________________________

 

4.3. Информация о собственнике объекта

______________________________________________________________________

(к заявке следует приложить документы (выписку), подтверждающие право

собственности)

5. Сведения о наличии технической документации

_____________________________________________________________________

(укажите существующую или подготовленную вами техническую документацию, приложите копию документации к данной заявке)

 

6. Ожидаемый срок реализации проекта ______________________________________

(месяцев, дней)

 

7. Эксплуатация и содержание объекта

______________________________________________________________________

8. Характеристика проекта в соответствии с критериями отбора

_____________________________________________________________________

 

9. Дополнительная информация и комментарии

______________________________________________________________________

 

Председатель собрания: _______________ _________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

 

«__» __________ 20__ года

 

 

Приложение № 3

к Порядку проведения конкурсного отбора проектов инициативного бюджетирования в Кушвинском городском округе

 

ПРОТОКОЛ