Запрос в страховую компанию по полису омс

(образец № 21)

Страховая компания

Укажите название и адрес

Копия:

Главному врачу ДП №

Укажите номер и адрес поликлиники

От ФИО и АДРЕС гражданина

З А П Р О С

Я, ФИО пациента, состою на диспансерном учете в детской поликлинике № у врача (укажите, у какого врача) с диагнозом (укажите диагноз).

ЕСЛИ ВЫ СОСТОИТЕ НА УЧЕТЕ У НЕСКОЛЬКИХ ВРАЧЕЙ, УКАЖИТЕ ВСЕХ.

На основании вышеизложенного, в порядке п. 2 ст. 24 Конституции РФ, п.5 ст. 22, ст. 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»,

ПРОШУ Вас предоставить мне информацию:

· в какие медицинские учреждения для проведения стационарного (амбулаторного) обследования, согласно договору ОМС я могу быть направлен;

· кто принимает решение о необходимости проведения дополнительных обследований (назначает диагностику, направляет на лечение);

· дать письменный ответ на данный запрос по вышеуказанному адресу. Или письменный ответ на запрос выдать на руки.

 

 

ДАТА: ПОДПИСЬ:

Заявление в детскую поликлинику о направлении на обследование в медицинское учреждение по вашему выбору (образец № 22)

 

1. Главному врачу ДПО №___ Санкт-Петербурга,

(адрес детской поликлиники)

Копии:

2. Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1

Или

Комитет по здравоохранению по ЛО

г. Санкт-Петербург, Невский пр., д. 113.

3. Отдел по здравоохранению ________________ района

(почтовый адрес)

4. Медицинская страховая компания, в которой юноша застрахован

(почтовый адрес)

 

От (ФИО пациента)

Адрес для ответа:

З А Я В Л Е Н И Е

Я, ФИО пациента, страдаю заболеванием (укажите диагноз) с (укажите время), регулярно прохожу лечение, состою на диспансерном учете у врача (укажите врача) с (укажите год). Если есть заключения с установленным диагнозом, то приложите его к запросу и сошлитесь на приложение.

Согласно выписке из амбулаторной карты я наблюдаюсь в СПб ГУЗ ГП №___ с диагнозом: (укажите диагноз), и в данный момент в соответствии со Стандартами диагностики нуждаюсь в проведении обследования (укажите амбулаторного или стационарного и какой именно диагностики).

Согласно Инструкции в поликлинику направлены два бланка акта исследования состояния здоровья для проведения обследования и заполнения.

На основании ст.ст. 21, 37, 81 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» пациент имеет право на выбор медицинского учреждения для проведения обследования в рамках утвержденных приказами Минздравсоцразвития объемов и стандартов диагностики.

Учитывая вышеизложенное,

ПРОШУ:

1. направить меня для проведения (укажите, какой именно диагностики, например, МРТ, или лечения) в медицинское учреждение (укажите, какое именно);

2. направление выдать на руки мне или моему законному представителю (родителю);

3. Ответить на данное заявление по существу.

 

ПРИЛОЖЕНИЯ на? листах:

ü Копия выписки из амбулаторной карты от _______на 2-х листах;

ü Копия медицинского заключения от №.

 

Дата: Подпись:

 

 

Запрос в призывную комиссию (или призывную комиссию субъекта Федерации) о расшифровке статьи Расписания болезней (образец № 23)

Председателю призывной комиссии МО

(укажите номер или название МО

и ли

Призывной комиссии субъекта Федерации

(в СПб: 191060 Смольный,

В ЛО: СПб, Суворовский пр., 67)

 

Врачу, руководящему работой по медицинскому освидетельствованию граждан,

члену призывной комиссии МО

(укажите номер или название МО)

Или

Начальнику военно-врачебной комиссиивоенного комиссариата субъекта Федерации

(в СПб: 193013 Загородный пр.,54,

В ЛО: СПб, наб. р. Фонтанки, 90)

 

Врачу-специалисту ФИО

(адрес призывного пункта)

Или

Врачу-члену призывной комиссии субъекта Федерации ФИО

(в СПб: 193013 Загородный пр.,54,

В ЛО: СПб, наб. р. Фонтанки, 90)

От ФИО гражданина и адрес для ответа

 

 

З А П Р О С

Я, ФИО, год рождения, состою на воинском учете в отделе военного комиссариата СПб (ЛО) по Вашему району (укажите район).

(Укажите дату) при проведении медицинского освидетельствования (контрольного медицинского освидетельствования) врачом-специалистом, ФИО (врачом-членом призывной комиссии СПб или ЛО, ФИО), мне была установлена категория годности (укажите, какая – А, Б, Г) на основании статьи (укажите номер статьи Расписания болезней) Расписания болезней (приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе).

На основании п. 2 ст. 25 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»

ПРОШУ ВАС:

1. предоставить мне полную расшифровку пункта (укажите пункт) статьи (укажите статью) Расписания болезней;

2. данную информацию оформить на официальном бланке за подписью врача-специалиста (врача-члена ПК субъекта Федерации) и Старшего врача (начальника ВВК военного комиссариата субъекта Федерации) и заверить гербовой печатью военного комиссариата СПб или ЛО.

Сообщаю Вам, что данная информация требуется для предоставления в страховую компанию, с которой у меня заключен договор страхования жизни.

3. Ответить мне письменно в соответствии с п. 1 ст. 9 и п. 1 ст. 12 ФЗ № 59 от 02.05.2006 «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и Административным регламентом, утвержденным Приказом Министра обороны от 29.06.2012 № 1600.

 

Приложения на листах: Копия решения ПК МО или ПК СПБ (ЛО)

 

ДАТА ФИО и ПОДПИСЬ

Заявление о замене военной службы на альтернативную гражданскую службу

(образец № 24)

 

1. Начальнику отдела Военного комиссариата

Санкт-Петербурга (Ленинградской области)

по (указать район) району

Копии:

2. Председателю призывной комиссии

(адрес районной администрации)

3. Военному комиссару Санкт-Петербурга

190000, Санкт-Петербург, Английский пр.,8/10

Или

(Военному комиссару Ленинградской области

191180, г. Санкт- Петербург, наб. р. Фонтанки, 90)

4. Правозащитная организация

«Солдатские матери Санкт-Петербурга»

191002, СПб, ул. Разъезжая, 9

Заявитель:

ФИО гражданина, поставленного на воинский учет

Адрес для ответа

З А Я В Л Е Н И Е

В порядке ч.3 ст. 8 Международного пакта о гражданских и политических правах, ч.3 ст. 59 Конституции Российской Федерации,

Ч.1 ст.3, ч.1 ст.10, ст. 11, ст. 12 Федерального закона

«Об альтернативной гражданской службе» № 113 — ФЗ от 25.07.2002

Настоящее заявление подается в связи с тем, что я, ФИО, являюсь гражданином, состоящим на воинском учете. С (укажите призывной период, когда вам исполнится 18 лет, например, с 1 апреля 2014 года) по исполнении мне 18 лет я подлежу призыву на военную службу.

Я имею убеждения, которым противоречит несение военной службы (в соответствии с Главой 1 ст. 2 Федерального Закона «Об альтернативной гражданской службе»).

Согласно положениям ч.3 ст.59 Конституции Российской Федерации гарантируется право на замену военной службы альтернативной гражданской в случае, если убеждениям или вероисповеданию гражданина противоречит несение военной службы, а также в иных, установленных федеральным законом случаях.

Я имею убеждения, которым противоречит несение военной службы.

ДАЛЕЕ ПОДРОБНО В СВОБОДНОЙ ФОРМЕ УКАЗЫВАЮТСЯ ПРИЧИНЫ И ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ПОБУДИВШИЕ ВАС ПОДАТЬ ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАМЕНЕ ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ ПО ПРИЗЫВУ АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ГРАЖДАНСКОЙ СЛУЖБОЙ.

 

Если Вы пропустили срок подачи заявления (это маловероятно, если вы подаете заявление за полгода до 18 лет), укажите это примерно в следующей форме:

Мною пропущен срок подачи заявления на альтернативную гражданскую службу, так как мои убеждения сформировались в (укажите дату, месяц, год), в связи с (укажите обстоятельства, повлиявшие на формирование Ваших убеждений).

В связи с тем, что законом возложена обязанность по прохождению военной службы или альтернативной гражданской службы при отсутствии оснований для ее освобождения, полагаю, что имею право на замену военной службы на альтернативную гражданскую службу.

В соответствии с п. ст. 11 ФЗ «Об альтернативной гражданской службе» достоверность моих доводов готовы подтвердить:[1]

Указать ФИО, контактные и иные данные о представителя.

Сведения, необходимые для определения места прохождения альтернативной службы:

• Образование;
• Специальность, квалификация;
• Опыт предыдущей работы;
• Семейное положение

Предпочтения и ограничения, касающиеся места прохождения альтернативной гражданской службы[2]:

ПРОШУ:

1. Передать заявление призывной комиссии для рассмотрения по существу.
2. Восстановить срок для подачи заявления на альтернативную гражданскую службу (если для вас это актуально).
3. Выслать повестку установленного образца на заседание призывной комиссии.
4. По достижении мне 18 лет провести заседание призывной комиссии, принять на заседании ЗАКЛЮЧЕНИЕ о замене для меня военной службы на альтернативную гражданскую службу.
5. Данное заявление приобщить к личному делу призывника ФИО.
6. Ответить мне письменно в соответствии с п. 1 ст. 9 и п. 1 ст. 12 ФЗ № 59 от 02.05.2006 «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и Административным регламентом, утвержденным Приказом Министра обороны от 29.06.2012 № 1600.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ:

• Автобиография;
• Характеристика (-ки) с места работы и (или) учебы;
• Другие документы[3] (в копиях).

 

ДАТА ФИО и ПОДПИСЬ