Содержащихся в личном деле призывника (фио)

Санкт-Петербург, район, где (учреждение) и адрес Дата, время

 

Мы, нижеподписавшиеся,

Ø ФИО

Ø ФИО

Ø ФИО

В помещении призывного пункта по (указать ваш район) району в присутствии (ФИО, должность должностного лица) были ознакомлены (или пытались ознакомиться) с личным делом призывника (ФИО).

Ознакомление проходило (подробно опишите как), например, из рук или под диктовку должностного лица, или вы сами имели возможность читать, листать. Производилась ли видео или фотосъемка ознакомления без вашего согласия. Торопили ли вас или ознакомление проходило в спокойной обстановке. Опишите подробно.

Если вам препятствовали в ознакомлении с личным делом, то следует описать как именно, а также указать к кому (прокуратура, иные надзорные инстанции) вы обращались по телефону или вызывали полицию на место происшествия.

Если дело не дошло до ознакомления, то составляется акт о нарушениях по образцу № 26 (следует подробно описать, кто нарушал, какие ваши права и каким именно образом).

В результате ознакомления в деле были обнаружены следующие документы и записи:

• ДАЛЕЕ ПЕРЕЧИСЛИТЬ ВСЕ ДОКУМЕНТЫ, КОТОРЫЕ НАХОДЯТСЯ В ДЕЛЕ.
• УКАЗАТЬ, КАКИЕ ЗАПИСИ ИМЕЮТСЯ НА ОБЛОЖКЕ (карандашом или ручкой), В УЧЕТНОЙ КАРТЕ И ПР.
• ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗАТЬ, КАКИЕ ЛИСТЫ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ЕСТЬ В ДЕЛЕ, И, КАКИЕ ЗАПИСИ В НИХ СДЕЛАНЫ ВРАЧАМИ-СПЕЦИАЛИСТАМИ ( особое внимание уделите графе «ДИАГНОЗ по-русски», ДАТА заполненияи КАКОЙ ВРАЧ-СПЕЦИАЛИСТ заполнил лист МО, то есть его ФИО и специализация ).
• Какого числа врачи – специалисты определяли Вам категорию годности, а так же даты об установлении Вам категории годности Старшим врачом.
• Дата и номер (№) протокола заседания комиссии по постановке на воинский учет, решение принятое комиссией.

Всего в дело вложено ____(указать количество листов).

Листы в деле не пронумерованы.

Прошито (указать количество прошитых листов) или листы не прошиты.

Листы МО заполнены не полностью или записи на одном листе (каком?) от разных дат.

Опись документов на последней странице обложки дела отсутствует и так далее.

 

ДАТА

 

ДАЛЕЕ ПОДПИСИ СВИДЕТЕЛЕЙ (ФИО, подпись, паспортные данные, адрес регистрации)

 

 

Заявление о включении в состав комиссии врача-педиатра (образец № 17)

1. Губернатору Санкт-Петербурга

191060, Санкт-Петербург,

Смольный, Приемная Губернатора

Или

(Губернатору Ленинградской области

Санкт-Петербург, Суворовский пр., 67)

2. Военному комиссару Санкт-Петербурга

190000, Санкт-Петербург, Английский пр.,8/10

Или

(Военному комиссару Ленинградской области

191180, г. Санкт- Петербург, наб. р. Фонтанки, 90)

3. Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1

Или

Комитет по здравоохранению по ЛО

г. Санкт-Петербург, Невский пр., д. 113.

 

От (родителей допризывника)

______________(указать ФИО допризывника)

Адрес для ответа _________________________

 

З А Я В Л Е Н И Е

Я, ФИО, являюсь матерью (отцом), несовершеннолетнего гражданина (указать ФИО), подлежащего первоначальной постановке на воинский учет в следующем году (с 1 января по 31 марта).

В связи с тем, что согласно Инструкции об организации амбулаторно-поликлинической помощи детям подросткового возраста (утв. Приказом Минздрава РФ от 5.05.1999 № 154) оценку состояния здоровья несовершеннолетнего гражданина дает врач-педиатр, в порядке п. 1 ст. 5.1 ФЗ «О воинской обязанности и военной службе», приложения к Положению о лицензировании медицинской деятельности (утв. Постановлением Правительства РФ № 30 от 22.01.2007 года)

ПРОШУ Вас:

ü Рассмотреть вопрос о включении в состав комиссии по первоначальной постановке граждан на воинский учет врача-педиатра;

ü Сообщить, имеются ли у врачей-специалистов, членов комиссии по первоначальной постановке на воинский учет сертификаты по педиатрии;

ü Ответить мне письменно в соответствии с п. 1 ст. 9 и п. 1 ст. 12 ФЗ № 59 от 02.05.2006 «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и Административным регламентом, утвержденным Приказом Министра обороны от 29.06.2012 № 1600.

 

ДАТА ПОДПИСЬ

Заявление начальнику ОВК о направлении в поликлинику документов для дальнейшего обследования (образец № 18)

1. Начальнику отдела военного комиссариата Санкт-Петербурга (Ленинградской области)

по _____________ (указать) району

Копия:

2. Военному комиссару Санкт-Петербурга

190000, Санкт-Петербург, Английский пр.,8/10

Или

(Военному комиссару Ленинградской области

191180, г. Санкт- Петербург, наб. р. Фонтанки, 90)

От (указать ФИО матери/отца допризывника)

Адрес для ответа _________________________

З А Я В Л Е Н И Е

Я, ФИО, являюсь матерью (отцом), несовершеннолетнего гражданина (указать ФИО), прошедшего мероприятии по первоначальной постановке на воинский учет в этом году.

Решением комиссии по первоначальной постановке на воинский учет (укажите дату и номер протокола) мой сын был признан (далее укажите категорию годности «Б» - годен с незначительными ограничениями или «Г» - временно не годен к военной службе). Копия выписки из протокола заседания комиссии по первоначальной постановке на воинский учет прилагается.

В листе медицинского освидетельствования врач (укажите, какой именно специалист) сделал запись о том, что допризывник нуждается в дополнительном обследовании (копия акта-описи личного дела прилагается).

Согласно п. 10 Приложения № 2 к Приказу Министра обороны и Минздравосцразвития № 240/168 от 23.05.2001 года оформляются списки, которые начальник районного отдела военного комиссариата направляет в поликлинику по месту наблюдения гражданина. Вместе со списками в поликлинику направляются истребованные ранее медицинские документы и два бланка акта исследования состояния здоровья.

На основании вышеизложенного

ПРОШУ Вас:

ü направить в детскую поликлинику (укажите номер поликлиники) документы согласно Инструкции;

ü Ответить мне письменно в соответствии с п. 1 ст. 9 и п. 1 ст. 12 ФЗ № 59 от 02.05.2006 «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и Административным регламентом, утвержденным Приказом Министра обороны от 29.06.2012 № 1600.

 

 

ДАТА ПОДПИСЬ

Запрос в Комитет здравоохранения субъекта Федерации о Стандартах диагностики по заболеванию (образец № 19)

Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1

Или

Комитет по здравоохранению по ЛО

г. Санкт-Петербург, Невский пр., д. 113.

 

От (ФИО пациента)

Адрес для ответа:

 

З А П Р О С

Я, ФИО пациента, страдаю заболеванием (укажите диагноз) с (укажите время), регулярно прохожу лечение, состою на диспансерном учете у врача (укажите врача) с (укажите год). Если есть заключения с установленным диагнозом, то приложите его к запросу и сошлитесь на приложение.

На основании ст.ст. 22, 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» ПРОШУ Вас:

ü выслать по указанному адресу (либо выдать на руки моим законным представителям) утвержденные Приказом Минздравсоцразвития Стандарты медицинской помощи по имеющемуся у меня заболеванию (укажите диагноз).

ü Дать ответ по существу данного обращения в установленный законом срок.

 

ДАТА ПОДПИСЬ

 

 

Заявление в детскую поликлинику о заполнении

Актов исследования состояния здоровья (образец № 20)

 

1. Главному врачу ДПО №___ Санкт-Петербурга,

(адрес детской поликлиники)

Копии:

2. Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1

Или

Комитет по здравоохранению по ЛО

г. Санкт-Петербург, Невский пр., д. 113.

3. Отдел по здравоохранению ________________ района

(почтовый адрес)

4. Медицинская страховая компания, в которой юноша застрахован

(почтовый адрес)

 

От (ФИО пациента)

Адрес для ответа:

З А Я В Л Е Н И Е

Я, ФИО пациента, страдаю заболеванием (укажите диагноз) с (укажите время), регулярно прохожу лечение, состою на диспансерном учете у врача (укажите врача) с (укажите год). Если есть заключения с установленным диагнозом, то приложите его к запросу и сошлитесь на приложение.

Согласно выписке из амбулаторной карты я наблюдаюсь в СПб ГУЗ ГП №___ с диагнозом: (укажите диагноз), и в дополнительном обследовании в соответствии со Стандартами не нуждаюсь (копия выписки прилагается).

Объем необходимых обследований мной выполнен в соответствии со Стандартом. (НАПРИМЕР: оказания медицинской помощи больным с поражениями межпозвонковых дисков шейного отдела и поражениями межпозвонковых дисков других отделов утв. Приказ Минздравсоцразвития № 561 от 21 июля 2006 года). Укажите номер и название Стандарта диагностики по «вашему» заболеванию.

Согласно Инструкции в поликлинику направлены два бланка акта исследования состояния здоровья для заполнения.

 

Учитывая вышеизложенное,

ПРОШУ:

1. Заполнить акт исследования состояния здоровья от (УКАЖИТЕ ДАТУ И НОМЕР) с указанием основного и сопутствующих заболеваний, согласно требованиям п. 21 Приложения № 2 к Приказу Министра обороны и Министерства здравоохранения № 240/168 от 23.05.2001 года;

2. В акте указать шифры заболеваний в кодах МКБ-?, стадии заболеваний, стадии компенсации, степень функциональных нарушений пораженного органа (системы);

3. Выдать мне на руки один экземпляр заполненного акта исследования состояния здоровья, не позднее срока указанного в акте;

4. Ответить письменно на данное заявление по существу.

ПРИЛОЖЕНИЯ на? листах:

1. Копия выписки из амбулаторной карты от _______на 2-х листах;

2. Подлинник акта исследования состояния здоровья от_______ года №__ в 2 экз.

 

Дата: Подпись