Заявление-отказ от прохождения профессионального психологического отбора (образец № 5)

1. Начальнику отдела военного

комиссариата Санкт-Петербурга

(Ленинградской области)

по _____________ (указать) району

Копия:

2. Военному комиссару Санкт-Петербурга

Санкт-Петербург, Английский пр.,8/10

Или

(Военному комиссару Ленинградской области

СПб, наб.р. Фонтанки, 90)

(для информации)

От ФИО несовершеннолетнего

и его родителей ФИО

АДРЕС ДЛЯ ОТВЕТА

З А Я В Л Е Н И Е

Я, ФИО, являюсь несовершеннолетним гражданином, прошедшим (указать дату) медицинское освидетельствование в отделе ВК СПб (ЛО) по (указать район) району в связи с тем, что подлежу первоначальной постановке на воинский учет с 1 января по 31 марта 20___ года. Также я согласно требованиям ст. 8 п.4 ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» предоставил все требуемые сведения по воинскому учету.

Довожу до вашего сведения, что я предпочитаю не воспользоваться своим правом на работу по психологическим методикам (количественным и качественным), проводимым в условиях призывного пункта, так как не имею достаточной для этого мотивации.

Считаю, что психологические методики предназначены для сбора информации о конкретном лице в режиме мониторинга, то есть, психологическое обследование должно отвечать требованиям комплексности, длительности, многократности, экологической валидности (проводиться в ситуации реальной жизнедеятельности), субъектной направленности (иметь диалогический характер с обязательной обратной связью, включать элементы эмоциональной поддержки, создавать условия для самостоятельности при выборе способа поведения и пр.) Я убедился, что в условиях призывного пункта возможности для этого нет.

Данные по профессионально-психологическому отбору представлены в виде анкеты и характеристики из школы. Считаю, что данные сведения как раз собраны в режиме мониторинга, следовательно, профессионально-психологическое изучение, проведенное методом анализа данных документов, будет объективным.

ПРОШУ:

1. рассмотреть указанное заявление по существу;

2. приобщить данное заявление к личному делу призывника.

 

ДАТА ФИО и ПОДПИСЬ

Заявление о выдаче выписки из протокола заседания комиссии по первоначальной постановке граждан на воинский учет (образец № 6)

1. Начальнику отдела военного

комиссариата Санкт-Петербурга

(Ленинградской области)

по _____________ (указать) району

Копия:

2. Военному комиссару Санкт-Петербурга

190121, СПб, Английский пр.,8/10

(для информации)

Или

(Военному комиссару Ленинградской области

191180, СПб, наб. р. Фонтанки, 90.)

От родителей допризывника ФИО

Адрес для ответа

З А Я В Л Е Н И Е

Я, ФИО, являюсь матерью (отцом), гражданина (указать ФИО), прошедшего мероприятии по первоначальной постановке на воинский учет в этом году. При проведении медицинского освидетельствования ему была определена категория годности (укажите, какая именно).

На основании п.6 ст.9 ФЗ «О воинской обязанности и военной службе», п.34 Положения о воинском учете (Постановление Правительства РФ от 27.11.2006 N 719 "Об утверждении Положения о воинском учете")комиссия по постановке граждан на воинский учет принимает соответствующее решение.

ПРОШУ Вас:

• Выдать мне, как законному представителю моего сына (указать ФИО допризывника), выписку из протокола заседания комиссии по постановке граждан на воинский учет с указанием принятого решения;
• Приобщить данное заявление к личному делу моего сына;
• Прошу ответить мне письменно в соответствии с п. 1 ст. 9 и п. 1 ст. 12 ФЗ № 59 от 02.05.2006 «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и Административным регламентом, утвержденным Приказом Министра обороны от 29.06.2012 № 1600.

 

ДАТА ПОДПИСЬ

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ В СУД НА РЕШЕНИЕ ППВУ!

Запрос об истребовании из детской поликлиники заверенной копии амбулаторной карты (заверенной копии карты из родильного дома)

(образец № 8)

 

1. Главному врачу ДПО №___ Санкт-Петербурга,

(адрес детской поликлиники)

Или

Главному врачу Роддома №

(адрес роддома)

Копии:

2. Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1

Или

Комитет по здравоохранению по ЛО

г. Санкт-Петербург, Невский пр., д. 113.

3. Отдел по здравоохранению _______________района

(почтовый адрес)

4. Медицинская страховая компания, в которой юноша застрахован

(почтовый адрес)

 

От (ФИО пациента)

Адрес для ответа:

З А П Р О С

Я, (ФИО юноши год рождения), обслуживаюсь в вашей поликлинике. Ставлю Вас в известность, что имею следующие жалобы на состояние здоровья: подробно описать жалобы на состояние здоровья. Я обследован в (указать медицинское учреждение). Мне поставлены следующие диагнозы: (указать диагнозы).

На основании ст. 24 п. 2 Конституции РФ, ст.ст. 22, 54 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», п. 16 Приложения к Приказу Минздравсоцразвития от 2 мая 2012 года № 441н

ПРОШУ:

1. в 3-дневный срок выдать на руки мне или моему законному представителю (ФИО матери/отца) заверенную надлежащим образом копию амбулаторной карты (карты из роддома, эпикриза, выписки из амбулаторной карты, копию карты диспансерного наблюдения и пр.).

 

Дата Подпись (пациента или законного представителя – родителя)

Заявление в детскую поликлинику о постановке на диспансерный учет и выдаче копии контрольной карты диспансерного наблюдения (Ф-30) (образец № 9)

1. Главному врачу ДПО №___ Санкт-Петербурга,

(адрес детской поликлиники)

Копии:

2. Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1

Или

Комитет по здравоохранению по ЛО

г. Санкт-Петербург, Невский пр., д. 113.

3. Отдел по здравоохранению _______________района

(почтовый адрес)

4. Медицинская страховая компания, в которой юноша застрахован

(почтовый адрес)

 

От (ФИО пациента)

Адрес для ответа:

З А Я В Л Е Н И Е

Я, ФИО, год рождения (или ФИО доверенного лица, действую на основании доверенности (№ доверенности) выданной мне моим сыном, ФИО). Ставлю Вас в известность, что я имею следующие жалобы на состояние здоровья: подробно описать жалобы на состояние здоровья.

Я (мой доверитель) обследован в _______ (указать медицинское учреждение). Мне поставлены следующие диагнозы: (указать диагнозы) и даны рекомендации (указать рекомендации). Я нуждаюсь в лечении и наблюдении по месту жительства.

На основании вышеизложенного,

ПРОШУ:

1. Поставить меня на диспансерный учет к врачу-специалисту ( указать специалиста).

2. Оформить и выдать мне (или моему представителю по доверенности) заверенную надлежащим образом копию (карты) формы-30 (карты диспансерного наблюдения)

3. Письменный ответ на данное заявление отправить по адресу: (или выдать на руки ФИО).

Напоминаю, что, в соответствии со ст. 31 Федерального закона «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (№ 5487–1 от 22 июля 1993 года), каждый гражданин имеет право получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья.

Обращаю Ваше внимание на то, что, в соответствии со ст. 5.39 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, отказ в предоставлении гражданину информации является административным правонарушением, влекущим наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от пяти до десяти минимальных размеров оплаты труда. Отказ в предоставлении гражданину информации подпадает также под ст. 140 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Прилагаю результаты обследований (результаты стационарного или амбулаторного обследований) на (указать количество) листах:

1. Справка (указать медицинское учреждение, номер справки и дату обследования);
2. Акт о вложении, подписанный свидетелями (образец № 12)

 

ДАТА ПОДПИСЬ

Запрос в детскую поликлинику о необходимости дополнительной диагностики (образец № 10)

1. Главному врачу ДПО №___ Санкт-Петербурга,

(адрес детской поликлиники)

Копии:

2. Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1

Или

Комитет по здравоохранению по ЛО

г. Санкт-Петербург, Невский пр., д. 113.

3. Отдел по здравоохранению _______________района

(почтовый адрес)

4. Медицинская страховая компания, в которой юноша застрахован

(почтовый адрес)

 

От (ФИО пациента)

Адрес для ответа

 

З А П Р О С

Я, ФИО пациента, страдаю заболеванием (укажите диагноз) с (укажите время), регулярно прохожу лечение, состою на диспансерном учете у врача (укажите врача) с (укажите год).

Если есть заключения с установленным диагнозом, то приложите его к запросу и сошлитесь на приложение.

ДАЛЕЕ ОПИШИТЕ КОГДА И ГДЕ ВЫ ОБСЛЕДОВАЛИСЬ, ЛЕЧИЛИСЬ, КАКУЮ ДИАГНОСТИКУ ВЫ ПРОХОДИЛИ В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ ДВУХ ЛЕТ. Если есть диагностика, то приложите к запросу и сошлитесь на неё.

На основании вышеизложенного, в порядке п. 2 ст. 24 Конституции РФ, ст.ст. 22, 37, 54 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»,

ПРОШУ:

· Сообщить, нуждаюсь ли я в стационарном (и/или амбулаторном) обследовании или проведении дополнительной диагностики в данный момент в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи;

· Если нуждаюсь, то указать, какую диагностику необходимо провести в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи;

· Выдать мне в 3-дневный срок надлежащим образом заверенную выписку из амбулаторной карты с указанием в ней

- полной информации о моем заболевании в соответствии с МКБ-10,

- срока диспансерного наблюдения,

- необходимости дополнительной диагностики на данный момент;

· Дать письменный ответ на данный запрос по вышеуказанному адресу.

Или письменный ответ на запрос выдать на руки мне или моим законным представителям (родителям).

Приложение на___ листах:

 

ДАТА: ПОДПИСЬ:

 

 

Заявление о состоянии здоровья юноши в комиссию по постановке граждан на воинский учет (образец № 11)

 

1. Председателю Комиссии по постановке граждан на воинский учёт

Начальнику отдела военного комиссариата Санкт-Петербурга

(Ленинградской области)

по (указать Ваш район) району

(почтовый адрес отдела военкомата по Вашему району)

2. Врачу, руководящему работой медицинской

комиссии отдела военного комиссариата СПб (ЛО) по Вашему району

(почтовый адрес призывного пункта)

 

От ФИО, матери или отца, или от обоих (что лучше)

допризывника ФИО, подлежащего первичной постановке на воинский учёт в 201_ г.

Адрес для ответа

 

З А Я В Л Е Н И Е

О годности к военной службе ФИО юноши

В соответствии со ст. 9 ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» мой сын, ФИО, родившийся (указать дату рождения), подлежит первичной постановке на воинский учёт в год исполнения 17 лет, т.е. с 01.01 по 31.03.201_ года.

Напоминаю вам, что в соответствии со ст. 60 Конституции РФ «Гражданин Российской Федерации может самостоятельно осуществлять в полном объёме свои права и обязанности с 18 лет».

18 лет моему сыну (ФИО) исполнится (указать дату), а до этого времени он является ребёнком в соответствии с п. 1 ст. 54 «Семейного Кодекса Российской Федерации»: «Ребёнком признаётся лицо, не достигшее возраста восемнадцати лет (совершеннолетия)». В соответствии с п. 1 ст. 64 названного Кодекса «Защита прав и интересов детей возлагается на их родителей. Родители являются законными представителями своих детей и выступают в защиту их прав и интересов в отношениях с любыми физическими и юридическими лицами, в том числе в судах, без специальных полномочий».

Я, как законопослушная (ый) гражданка (ин) Российской Федерации, беру на себя ответственность за своевременную постановку своего несовершеннолетнего сына на воинский учёт в установленный законом срок и сообщаю вам о его годности к исполнению воинской обязанности следующее:

1. Мой сын имеет отягощённую наследственность, которая является причиной наличия многих хронических (или одного хронического) заболеваний.

Подробно опишите наличие хронических заболеваний и патологий в роду, причины смерти близких родственников и пр. (см. «Вопросник по здоровью» в приложении № 2).

 

1. Мой сын родился (далее подробно описать протекание беременности и роды). Ксерокопия выписной справки из роддома прилагается.
2. Мой сын рос часто болеющим ребёнком, с детства страдал многочисленными (или одним) хроническими заболеваниями.

Подробно опишите период раннего развития ребенка (первый год жизни), перенесенные заболевания, наличие диспансерных учетов у врачей. Ксерокопии выписки из истории развития ребёнка (детской амбулаторной карты), эпикризов от врачей-специалистов, контрольных карт диспансерного наблюдения, заключения о результатах плановых профилактических осмотров прилагаются

1. Мой сын с раннего детства отличался повышенной нервной возбудимостью эмоциональностью, испытывал трудности в общении со сверстниками и педагогами.

Подробно опишите особенности характера и темперамента Вашего ребенка, его поведение в подростковый период, условия семейного воспитания, укажите, были ли у него психические травмы, как он переносит конфликтные ситуации.

 

1. В настоящее время у моего сына ухудшилось состояние здоровья (перечислить жалобы и симптомы заболеваний) и он прошел (проходит) дополнительное обследование. Ему установлены следующие диагнозы (перечислить диагнозы), рекомендовано наблюдение в поликлинике по месту жительства. Рекомендации выполняются. Прилагается ксерокопия результатов обследования и ксерокопия карты диспансерного наблюдения (Ф-30).

На основании вышеизложенного настоятельно

ПРОШУ:

1) Внимательно ознакомиться с предоставленными документами;

2) В соответствии с п. 26 Приложения № 1 к Приказу министра обороны РФ от 02.10.2007 № 400 приобщить предоставленные документы к личному делу моего сына;

3) В соответствии с п.6 Приложения № 1 к указанному Приказу Министра обороны РФ оформить на моего сына повестку установленного образца в отдел военного комиссариата по (указать ваш район) району для первоначальной постановки на воинский учёт и вручить её мне как «законному представителю моего сына».

4) На основании п. 2 ст. 55 «Семейного Кодекса РФ» дать мне возможность присутствовать на медицинском освидетельствовании, тестировании и других мероприятиях по первоначальной постановке на воинский учёт моего сына.

5) На основании п.2 ст. 24 Конституции РФ; п.2 ст. 8 ФЗ от 27.07.2006 № 149 «Об информации, информационных технологиях и о защите информации»; ст. 25 «Основ законодательства об охране здоровья граждан» предоставить мне возможность ознакомиться с личным делом моего сына непосредственно после прохождения им медицинского освидетельствования;

6) Прошу ответить мне письменно в соответствии с п. 1 ст. 9 и п. 1 ст. 12 ФЗ № 59 от 02.05.2006 «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и Административным регламентом, утвержденным Приказом Министра обороны от 29.06.2012 № 1600.

 

 

Приложения: (указать общее количество листов)

Далее перечислить по пунктам все прилагаемые ксерокопии с указанием количества листов каждого документа. Например:

· Ксерокопия выписной справки из роддома (№, дата, …) – 1 лист

· Ксерокопия выписки из истории развития ребёнка (какое медицинское учреждение выдало, №, дата, …) - 10 листов

· Акт о вложении, подписанный свидетелями

 

 

ДАТА ПОДПИСЬ