Кафедра стоматологии детского возраста, 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Кафедра стоматологии детского возраста,



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Харьковский национальный медицинский университет

Кафедра стоматологии детского возраста,

детской челюстно-лицевой хирургии и имплантологии

"Утверждаю "

Заведующая кафедрой СДВ, ДЧЛХ и имплантологии

д.мед.н., доцент_____________Р.С.Назарян "____"____________2012 г.

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОРГАНИЗАЦИИ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ ъ

для студентов

 

Учебная дисциплина Детская хирургическая стоматология
Модуль № 1 Обезболивание и удаление зубов у детей, воспалительные и травматические заболевания тканей челюстно-лицевого области.
Содержательный модуль № 1 Анатомо-физиологические особенности развития и строения тканей и органов ЧЛО у детей. Обезболивание хирургических вмешательств в ЧЛО у детей в условиях амбулатории и стационара. Особенности техники проводникового обезболивания у детей разного возраста. Операция удаления временных и постоянных зубов у детей. Общие и местные осложнения во время и после проведения обезболивания и удаление зубов у детей разного возраста, лечение и профилактика.
Тема занятия № 2 Обезболивание хирургических вмешательств в ЧЛО у детей в условиях амбулатории и стационара. Особенности техники проводникового обезболивания у детей разного возраста. Операция удаления временных и постоянных зубов у детей. Общие и местные осложнения во время и после проведения обезболивания и удаление зубов у детей разного возраста, лечение и профилактика.
Курс IУ (7 семестр)
Факультет Стоматологический
Количество часов  

 

Составила: доц. Гречко Н.Б.

Асс. Плехова М.Н.

 

ХАРЬКОВ

Тема 2: Обезболивание хирургических вмешательств в ЧЛО у детей в условиях амбулатории и стационара. Классификация местного и общего обезболивания. Особенности техники местного обезболивания у детей разного возраста. Общие и местные осложнения во время и после проведения обезболивания. Первая помощь при неотложных состояниях.

1. Актуальность темы: Знания о принципах систематизации местного и общегообезболивания, основных возможных осложнениях, методах диагностики неотложных состояний, показаниях и противопоказаниях, особенностях удаления временных и постоянных зубов у детей являются фундаментальными в формировании систематических знаний студентов для планирования мероприятий по оказанию ургентной помощи при неотложных состоянияхи и плановой помощи при лечении хирургической патологии у детей.

Дифференциальный подход, основанный на понимании патогенеза тех или иных видов неотложных сотояний позволит формировать лечебно-профилактические мероприятия.

2. Учебные цели занятия: Проанализировать со студентами принципы классификации видов обезболивания в практике детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Научить студентов диагностировать различные проявления неотложных состояний. Обучить принципам оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе при 19 неотложных состояниях. направленных на предотвращение летального их исхода или тяжелых последствий. Научить определять ургентные и плановые показания для удаления зубов у детей в различные возрастные периоды, учитывать возможные противопоказания, непосредственные и отдаленные осложнения.

3. Конкретные цели:

- знать анатомо-физиологические особенности развития и строения тканей и органов ЧЛО у детей;

- знать анатомическое строение челюстей и ориентиры для определения целевых пунктов при проведении проводниковых анестезий у детей разного возраста;

- знать анестетики, которые наиболее часто применяются для местного обезболивания тканей ЧЛО у детей;

- знать и уметь провести пробы на переносимость к анестетикам;

- знать особенности детского организма, влияющие на течение неотложных состояний;

- знать возможные местные и общие осложнения при проведении местного обезболивания, уметь их диагностировать и лечить;

- знать виды общего обезболивания и медикаменты, которые применяют для его проведения;

- знать и уметь определить показания и противопоказания к общему обезболиванию в условиях поликлиники и стационара;

4. Цели развития личности. Научить студентов корректному отношению к детям с хирургической патологией зубочелюстной системы и уметь найти к ним психиологический подход во время ургентного и планового хирургического вспоможения.

Контрольные вопросы для исходного уровня знаний

1. Пути, проводящие болевые импульсы, основные типы афферентных проводниковых волокон. Механизм действия, побочные эффекты наркотических и ненаркотических анальгетиков

2. Классификация методов обезболивания (общее, местное, их виды) тканей ЧЛО.

3. Особенности аппликационного и техника проведения инфильтрационного обезболивания и плексуальной анестезии тканей ЧЛО.

4. Техника проводниковых анестезий на верхней челюсти у детей разного возраста.

5. Техника проводникового обезболивания нижней челюсти у детей разного возраста.

6. Анестетики, наиболее часто применяемые для местного обезболивания тканей ЧЛО.

7. Преимущества и недостатки местной анестезии (м/а).Особенности применения м/анестетиков и условия, при которых снижается эффективность её проведения.

8. Местные осложнения во время проведения проводниковой анестезии, их предупреждение. Клинические проявления реации на адреналин Назовите симптомы передозировки анестетика.

9. Что входит в понятие «седативная подготовка?» Что такое премедикация, её цели и задачи, лекарственные препараты для проведения премедикации.

10. Перечислите общие осложнения местного обезболивания и меры их профилактики.

11. Клинические проявления и лечение обморока.

12. Клиника и лечение коллапса.

13. Отек Квинке. Клинические проявления, осложнения. Неоложная помощь.

14. Виды шока, клинические формы.Клинические проявления анафилактического шока.

15. Алгоритм оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке.

16. Методика искусственное дыхание „рот в рот” и „рот в нос”; закрытый массаж сердца.).

17. Алгоритм оказания неотложной помощи при аспирационной асфиксии.

18. Клиническая смерть. Клиника. Неотложная помощь.

19. Приступ эпилепсии Приступ бронхиальной астмы

20. Виды общего обезболивания и вещества, которые используются для его проведения. Особенности проведения наркоза в ЧЛО.

21. Показания и противопоказания к общему обезболиванию в условиях поликлиники.

22. Показания к общему обезболиванию в условиях стационара.

23. Принципы седативно-медикаментозной подготовки к хирургических вмешательствам в ЧЛО. Показания, противопоказания.

Задания для домашней подготовки:

1. Виписати рецепти ненаркотичних анальгетиоів.

2. Виписать рецепти: стофантина, коргликона, кардиамина, папаверинуа, платифиллина в ампуллах.

3. Виписати рецепти: лоратадина, фенкарола для ребенка 5 лет.

1. Содержание учебного материала.

Большая часть стоматологических манипуляций связана с болевыми ощущениями и их последствиями. Если при этом учесть массовость стоматологической помощи, то стремление к адекватности обезболивания очевидно.

Особенно остро проблема обезболивания стоит в детской стоматологии. Ребенок — сложное биосоциальное существо, все органы и системы которого находятся в состоянии крайне неустойчивого равновесия. Поэтому чувство боли и страха оказывает на его организм выраженное воздействие.

У ребенка большая лабильность психических реакций, быстрая иррадиация возбуждения, непереносимость болевых ощущений. Поведением ребенка, особенно дошкольного возраста, руководят эмоции, отличающиеся живостью, гибкостью, разнообразием. Среди них эмоция страха занимает особое место, переходя в свое крайнее проявление — состояние аффекта. Отрицательные эмоции, связанные с возможной болью, незнакомой обстановкой и инструментами, могут вызывать у детей выраженные нарушения со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта.

С трех лет у детей отмечается стойкая память на боль, что может формировать с этого возраста отрицательное отношение к стоматологическому кабинету, сохраняемое иногда на всю жизнь. Поэтому именно в детском возрасте проблеме обезболивания надо уделять особое внимание.

Анестезиологическое обеспечение детской стоматологической поликлиники и стационара существенно различаются. В стоматологической поликлинике получают помощь 98,5% детей, но она остается более слабым звеном, нуждающимся в совершенствовании и активным внедрением достижений обезболивания в практику.

 

ПУТИ, ПРОВОДЯЩИЕ БОЛЕВЫЕ ИМПУЛЬСЫ

 

Ноцицептивный (болевой) импульс, возникающий в рецепторах кожных зон проводится по аксонам первого нейрона (периферического), находящегося в клетках межпозвонковых узлов. Аксоны первого нейрона в области задних корешков попадают в спинной мозг и заканчиваются в клетках заднего рога.

Второй нейрон (центральный) находится в области заднего рога Его аксоны совершают перекрест в передней спайке и переходят на периферию бокового столба в составе спино-таламического столба, достигают зрительного бугра, где и заканчиваются.

Третий нейрон (центральный) начинается в таламусе и заканчивается в ядерной зоне коры больших полушарий головного мозга в области задней центральной и теменной извилин-

Часть клеток второго нейрона заканчивается в ретикулярной формации ствола мозга. Оттуда идут волокна третьего нейрона до зрительного бугра. Таким образом, передача афферентных импульсов в коре головного мозга происходит по двум проводящий системам:

1. Специфическая (спино-таламический и таламокортикальный тракты) – проводящая импульсы в определенные корковые зоны.

2. Неспецифическая (ретикуло-кортикальный тракт) направляющаяся ко всем корковым полям (диффузная ретикулярная инпульсация в коре головного мозга).

С функуионнальной точки зрения, ретикулярная форманация является восходящей активирующей системой. Она "облегчает усвоение" периферического раздражителя, поступившего по специфическим путям, за счет создания подпорогового раздражения и облегчает организацию целостного ответа на раздражение. При раздражении специфической болевой системы возникает простое ощущение боли, а при раздражении неспецифической болевой системы возникает сложное ощущение - страдание, страх, боли. Это происходит потому, что на болевой импулъс мобилизируется таламус и гипоталамус, и возникают вегетативные реакции, характерные для боли за счет активации адрено-кортикальной системы

Болевые рецепторы - это свободные нервные окончания, расположенные внутри кожи, суставов или (чаще всего) мышц, которые приводятся в действие при изменении температуры, физическом или химическом повреждении (Рис.1,2)

Данному моменту следует уделять особое внимание у детей. Лабильность нейроэндокринной системы предрасполагает к вегетативным реакциям на боль и страх ожидания боли. Поэтому, для защиты детского организма от операционного стресса, показания для проведения общего обезболивания у детей значительно шире в сравнении со взрослыми. Прервать болевое ощущение можно воздействуя на:

а) периферические рецепторы;

б) центральные анализирующие отделы болевой чувствительности, т.е. на кору и подкорку.

Рис 1,2

 

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ АФФЕРЕНТНЫХ ПРОВОДНИКОВ

 

Выделяют три основных типа по морфологическим и физиолотическим критериям:

1 тип – α - волокна - покрытые миелиновой оболочкой, имеют толщину диаметром d 10-20 мкн, скорость проведения импульсов около 100 м/с. Передают температурную и проприоцептивную чувствительность. Наиболее устойчивы к действию местных анестетиков. Поэтому при проведении местной анестезии сохраняется температурная и проприоцептивная чувствительность.

2 тип - β – покрытые миелиновой оболочкой, имеют в толщину d 3-7 мкм. Скорость проведения импульсов около 10 м/с. Передают температурнуюи локализованную болевую чувствительность.

3 тип - С - -волокна - тонкие безмиелиновые, имеют в толщину d 1-2мкн, скорость проведения импульсов 0,6-3 м/с. Передают ощущениенелокализованой боли В и С волокна высоко чувствителины к действию местных анестетиков. Таким образом, прерывать болевой импульс можно, воздейсвуя на периферические нервные окончания и периферические нервы с помощью местных анестетиков. Снизить активность ретикулярной формации с помощью нейролептиков. Уменьшить либо прекратить восприятие болевых ощущений в коре головного мозга с помощью анестетиков. Наркотические анальгетики прерывают проведение болевой импульсации в ядрах таламуса,сером веществе головного мозга.

ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Одним из наиболее современных методов местной инъекционной анестезии в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии является проводниковое обезболивание. Суть его состоит в том, что раствор анестетика орошает не окончания чувствительных нервов, как это происходит при инфильтрационной анестезии, а нервный ствол или его ветви на расстоянии от места, где будет проводиться оперативное вмешательство.

Успешное применение проводникового обезболивания именно в ЧЛО обусловлено тем, что на поверхности лица и в полости рта есть опознавательные пункты для точного определения места расположения нерва и его ветвей, подлежащих воздействию анестетика (рис. 4). Проводниковая анестезия обеспечивает выключение болевой чувствительности на значительном участке верхней или нижней челюсти.

На верхней челюсти наиболее широко применяемым методом проводниковой анестезии является обезболивание носонебного нерва у резцового отверстия. Необходимость этой анестезии обусловлена распространенностью именно в детском возрасте лечебных мероприятий, требующих обезболивания фронтального участка верхней челюсти,—лечение кариеса и его осложнений, вывихов и переломов зубов, хирургическая коррекция аномалий уздечки верхней губы, удаление сверхкомплектных зубов, компактостеотомия для лечения аномалий прикуса, лечение радикулярных кист и т. д.

На нижней челюсти, напротив, из-за ограниченности всасывания ведущим методом является проводниковая анестезия.

Однако сразу надо отметить, что на современном этапе развития анестезиологии проведение ребенку объемного, травматичного или длительного вмешательства должно выполняться под наркозом. Поэтому проводниковое обезболивание в детском возрасте имеет более ограниченное применение.

Изучая проводниковую анестезию, следует запомнить, что она может быть:

1) центральной, или базальной, поскольку обезболивающий раствор подводится к основанию (basis) черепа, где выходит один из стволов тройничного нерва;

2) периферической, когда обезболивающий раствор подводится к целевому пункту — ветви главного ствола;

3) проведена внеротовым доступом или внутриротовым;

4) проведена внутриканально, когда кончик иглы входит в костный канал, и внеканально, когда игла подходит к устью канала.

Общие положения выполнения проводниковой анестезии

1. Необходимо точно знать место укола и целевой пункт для каждого вида проводниковой анестезии.

2. Избирая метод и путь проводникового обезболивания, следует отдать предпочтение предусматривающему минимум движений иглой по кости и в мышцах. Если избежать этого невозможно, при движении по кости срез на кончике иглы должен располагаться к кости и вдоль нее, а раствор анестетика следует вводить перед движением иглы.

3. При проведении проводниковой анестезии часть иглы (0,5-1 см) всегда должна оставаться извне: это позволит беспрепятственно удалить ее в случае отлома в месте соединения с канюлей.

4. Обезболивающий раствор нужно вводить достаточно близко к целевому пункту, что обеспечит быстрое наступление обезболивания.

5. Обезболивающий раствор следует вводить медленно (1 мл в минуту), чтобы предотвратить чрезмерное давление на ткани и уменьшить болезненные ощущения.

Принципы проведения проводникового обезболивания у детей:

1. Проводниковое обезболивание применяется лишь у детей IV-V возрастных групп (6-12 и 12-15 лет) при удалении постоянных зубов на в/ч, временных и постоянных зубов - на н/ч, других оперативных вмешательствах.

2. Центральная проводниковая анестезия детям проводится лишь в исключительных случаях.

3. В соответствии с ростом челюстей изменение расположения целевых пунктов имеет такие закономерности (рис. 3):

 

Рис. 3. Схема перемещения естественных отверстий челюстей с возрастом

—на в/ч - подглазничное отверстие "опускается" от подглазничного края книзу с возрастом ребенка: от 6 до 12 лет — на 1-2 мм, с 13 до 15 лет — до 4-4,5 мм;

— места выхода задних верхних альвеоляых ветвей в участке бугра в/ч имеют тенденцию также смещаться книзу и располагаются у детей старшей возрастной группы ближе к альвеолярному краю;

—резцовое отверстие приобретает тендецию перемещаться кзади от альвеолярного отростка по линии центральных резцов;

- расположение большого нёбного отверстия незначительно изменяется по направлению к границе твердого и мягкого нёба;

—нижнечелюстное отверстие свозрастом "поднимается",

 

- подбородочное — смещается во временном - прикусе от первого моляра ко второму, а в постоянном располагается между премолярами.

4. У детей IV возрастной группы (6-12 лет) при проведении периферической проводниковой анестезии не следует входить в каналы, а достаточно вводить раствор анестетика возле их отверстий.

 

Рис. 4. Расположение I, II и III ветвей тройничного нерва и вегетативных узлов головы

 

 

5. При проведении периферической проводниковой анестезии (кроме палати-нальной) у детей раствор можно вводить экстраорально, так как при этом уменьшается вероятность инфицирования тканей, нет потребности инъекционную иглу двигать вдоль кости (надкостницы) и в мышце, что исключает ряд осложнений; отпадает возможность осложнения при резких движениях ребенка головой, выталкивания иглы языком и его травмирования, неожиданного закрывания рта и т.п.

6. Перед проведением экстраоральной проводниковой анестезии у детей место инъекции на коже желательно обезболить методом аппликационной анестезии.

7. В период после проведения проводниковой анестезии и перед оперативным вмешательством врач не должен оставлять ребенка без присмотра, отсылать в коридор до наступления обезболивания и в это время принимать другого пациента, отвлекаться, выходить в другие кабинеты, поскольку в любой момент может возникнуть непредвиденная ситуация (общие и местные осложнения, неожиданное поведение пациента и т.п.).

 

Рис.5. Техника проведения мандибулярной анестезии (прямой метод).

а — при выполнении вправо; б — при выполнении влево

 

8.Проводниковую анестезию у детей осуществляют 1 % раствором анестетика. Если же используются анестетики, в инструкции к которым не указаны концентрации растворов и дозы для детей, то берут половинные дозы взрослых.

9.. Время наступления эффекта проводникового обезболивания зависит от ряда факторов: концентрации раствора, его количества, близости подведения анестетика к целевому пункту и состояния окружающих его тканей (рубцы, спайки, болезни периферических нервов).

10.. В редчайших случаях, когда ребенку проводится центральная анестезия, необходимо оценить риск ее прове дения и выбрать самый оптимальный путь.

В детской практике более целесообразен так называемый прямой метод мандибулярной анестезии. Ветвь нижней челюсти охватывается большим пальцем левой руки, вводимым в полость рта и опирающимся на нижние моляры, и указательным пальцем со стороны позадичелюстной области (рис. 5).

Этим способом челюсть хорошо фиксируется, что служит страховкой при возможном движении ребенка и пальпируются анатомические ориентиры для определения вкола иглы. У малоконтактных детей, которые отказываются широко открыть рот, можно исполь

зовать модификацию, предложенную Ла Гвардия. Игла вкладывается при прикрытом рте из преддверия рта той же стороны медиально от передней грани восходящей ветви. Иглу проводят, предпосылая ей раствор анестетика в передне-заднем направлении к середине ветви, куда и вводят основной объем вещества. Так как инъекция в эту зону мало болезненна, многие дети во время анестезии приоткрывают рот и позволяют закончить анестезию обычным способом (рис. 6а,б).

Зоны анестезии, достигаемые различными видами проводникового обезболивания или его сочетания с подслизистой анестезией представлены на рис. 6.

В детском возрасте определенное распространение получила внутрикостная анестезия. Порозность кости у детей позволяет внедрить иглу в области межзубных промежутков непосредственно в кость, что усиливает анестезию. Для этой цели лучше использовать короткие и прочные иглы. Эффективна эта анестезия до периода завершения роста корней у данной группы зубов.

Несмотря на хорошую изученность и разработанность местной шприцевой анестезии, она все же полностью не удовлетворяет клиницистов.

 

Рис. 6-а. Техника проведения мандибулярной анестезии при закрытом рте.

Рис.6-б. Схематическое изображение зон действия регионарной анестезии у детей. S — подслизистая, М — мандибулярная.

М билатерально +S

 

Один из ее недостатков это не абсолютная эффективность. По данным В. Ф. Рудько (1968), местная анестезия новокаином эффективна только у 75 % больных, а при воспалительных процессах — только у 50%.

Инъекционная анестезия блокирует физический компонент боли, но не воздействует на эмоциональную сферу больного, т. е. не осуществляет полного обезболивания и не обеспечивает комфорта при лечении стоматологических больных.

Механизм действия: местные анестетики прерывают поток болевой импульсации путем воздействия на натриево-кальциевый обмен в нервныхклетках.

Неотложная помощь

1. Уложить ребенка горизонтально на спину со слегка запрокинутой головой, обложить теплыми грелками и обеспечить приток свежего воздуха.

2. Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей: провести ревизию ротовой полости, снять стесняющую одежду.

3. При явлениях симпатотонического коллапса необходимо:

а) снять спазм периферических сосудов в/м введением спазмолитиков:

· 2% раствор папаверина 0,1 мл/год жизни или

· 0,5% раствор дибазола 0,1 мл/год жизни или

· раствор но-шпы 0,1 мл/год жизни;

б) при нейротоксикозе, острой надпочечниковой недостаточности уже в этой фазе необходимо назначение глюкокортикоидов в/в струйно или в/м:

· гидрокортизон (предпочтительнее!) в разовой дозе 4 мг/кг или

· преднизолон в дозе 1-2 мг/кг.

4. При явлениях ваготонического и паралитического коллапса:

а) обеспечить доступ к периферической вене и начать инфузионную терапию раствором реополиглюкина или кристаллоидами (0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера) из расчета 20 мл/кг в течение 20-30 мин;

б) одновременно ввести глюкокортикостероиды в разовой дозе:

· гидрокортизон 10-20 мг/кг в/в или

· преднизолон 5-10 мг/кг в/в или в/м, или в мышцы дна полости рта или

· дексаметазон 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл 0,4% раствора - 4 мг) в/в или в/м;

в) при некупирующейся артериальной гипотензии:

· повторно ввести в/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера в объеме 10 мл/кг в сочетании с раствором реополиглюкина 10 мл/кг под контролем ЧСС, АД и диуреза;

· назначить 1% раствор мезатона 0,1 мл/год жизни в/в струйно медленно или

· 0,2% раствор норадреналина 0,1 мл/год жизни в/в капельно (в 50 мл 5% раствора глюкозы) со скоростью 10-20 капель в мин (в очень тяжелых случаях - 20-30 капель в мин) под контролем АД.

Введение норадреналина п/к и в/м не рекомендуется из-за опасности возникновения некроза на месте инъекции (только в исключительных случаях, когда невозможно ввести в вену).

5. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий в/в титрованное введение допамина в дозе 8-10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС.

6. По показаниям - проведение первичной сердечно-легочной реанимации.

Госпитализация в реанимационное отделение после оказания неотложных мероприятий.

Анафилактоидная реакция на обезболивающее вещество чаще всего возникает на новокаин, поэтому у детей этот анестетик следует использовать в крайнем случае. Основой ее является феномен Артюса-Сахарова — гиперергическая анафилактическая реакция немедленного типа, заканчивающаяся анафилактичным шоком. Образование комплекса антиген-антитело приводит к чрезмерному высвобождению биологически активных веществ (гистамин, серотонин, брадикинин), вызывающих нарушение микроциркуляции, повышение проницаемости сосудов, спазм гладкой мускулатуры, депонирование крови в периферических сосудах и т.п.

Клиника проявляется быстро нарастающим отеком верхних дыхательных путей и тканей лица, затрудненным дыханием, осиплостью голоса, красными пятнами на лице и шее, внутренних участках предплечий, зудом кожи, беспокойством, страхом. При несвоевременной или неадекватной терапии такое состояние может закончиться смертью.

Анафилактический шок — наиболее тяжёлая системная аллергическая реакция. Главные проявления шока у детей - спазм гладкой мускулатуры кишечника и бронхов, расширение периферических сосудов, сопровождающееся снижением АД и возможным развитием коллапса, нарушение мозгового и коронарного кровообращения, развитие отёка гортани, лёгких и головного мозга в результате повышенной сосудистой проницаемости.

В ответ на попадание аллергена в организм образуется комплекс «антиген-антитело». Высвобождается гистамин, серотонин и др.биоактивыные вещества. Капилляры и вены под их алиянием теряют свой тонус, при этом периферическое сосудистое русло расширяется, увеличивается его емкость, что приводит к патологическому перераспределению крови. Кровь начинает скапливаться в капиллярах и венулах, вызывая нарушение сердечной деятельности. Сформировавшееся при этом ОЦК не соответствует емкости сосудистого русла, соответственно снижается минутный объем сердца (сердечный выброс). Возникший застой крови в микроциркуляторном русле ведет к расстройству обмена веществ и кислорода между клеткой и кровью на уровне капиллярного русла.

Вышеперечисленные процессы приводят к ишемии печеночной ткани и нарушению ее функций, что дополнительно усугубляет гипоксию в тяжелых стадиях развития шока. Нарушается детоксикационная, белковообразующая, гликогенобразующая и другие функции печени. Расстройство магистрального, регионального кровотока и микроциркуляции в почечной ткани способствует нарушению как фильтрационной, так и концентрационной функции почек со снижением диуреза от олигурии вплоть до анурии, что приводит к накоплению в организме больного азотистых шлаков, таких как мочевина, креатинин, и других токсических продуктов обмена веществ. Нарушаются функции коры надпочечников, снижается синтез кортикостероидов (глюкокортикоиды, минералокортикоиды, андрогенные гормоны), что усугубляет происходящие процессы. Расстройство кровообращения в легких объясняет нарушение внешнего дыхания, снижается альвеолярный газообмен, возникает шунтирование крови, формируются микротромбозы, и как следствие – развитие дыхательной недостаточности, которая усугубляет гипоксию тканей. Развивается общетоксический синдром, который приводит приводит к броихоспазмому, отеку гортани, легких, мозга.

Термин "шок" имеет собирательный характер и констатирует лишь наличие тяжелого состояния больного без раскрытия механизмов, глубины патофизиологических изменений и степени их компенсации. Отсутствие универсального определения шока обусловлено тем, что начальный "шоковый" фактор по-разному действует на сердце, сосуды, реологические свойства крови и клетки тканей.

Основываясь на механизме возникновения, в клинической практике выделяют виды шока:

1. Травматический шок:

1) при механических травмах–переломы костей, раны, сдавление мягких тканей и др.;

2) при ожоговых травмах (термические и химические ожоги - главенствующую роль играют болевой фактор и массивная плазмопотеря, быстро развивающаяся олигурия и анурия.);

3) при воздействиях низкой температуры – холодовой шок;

4) при электротравмах – электрический шок.

2. Геморрагический, или гиповолемический, шок:

1) развивается в результате кровотечения, острой кровопотери - потеря 25–30 % ОЦК приводит к тяжелому шоку;

2) в результате острого нарушения водного баланса происходит обезвоживание организма (дегидратационный).

3. Септический (бактериально-токсический или инфекционно-токсический) шок (генерализованные гнойные процессы, причиной которых является грамотрицательная или грамположительная микрофлора).

4. Анафилактический шок.

5. Кардиогенный шок (инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность).

По тяжести течения различают 4 степени анафилактического шока.

I степень (легкая) при которой продромальный период составляет более 10 минут, тхарактеризуется зудом кожи, появлением сыпи, головной боли, головокружения, чувством прилива к голове.

II степень (средней тяжести)– при которой продромальный период составляет не более 10 минут. К ранее указанным симптомам присоединяются отек Квинке, тахикардия, снижение артериального давления, повышение индекса Альговера.

III степень (тяжелая) или молниеносная форма - с продромальным периодом не более 3 мину. Проявляется потерей сознания, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью (одышка, цианоз, стридорозное дыхание, малый частый пульс, резкое снижение артериального давления, высокий индекс Альговера).

IV степень (крайне тяжелая) с продромой 1-1,5 мин), сопровождается потерей сознания, тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью: пульс не определяется, артериальное давление низкое.

По времени возникновения шок может быть первичным (1–2 ч) и вторичным (более 2ч после травмы).

Эректильная стадия или фаза возбуждения. Сознание сохраняется, больной бледный, беспокойный, эйфоричный, неадекватен, может кричать, куда-то бежать, вырываться и т.п. В эту стадию происходит выброс адреналина, за счет чего давление и пульс некоторое время могут оставаться в норме. Длительность этой фазы от нескольких минут и часов до нескольких дней. Но в большинстве случаев носит короткий характер.

Торпидная фаза сменяет эректильную, когда больной становится вялым и адинамичным, снижается артериальное давление и появляется тахикардия.

Жалобы. Родители или ребенок жалуются на покалывание в мягких тканях, куда был введен препарат, а позже — вокруг рта; зуд кожи лица, шеи, конечностей, тошноту, чиханье, боль в животе, ощущение сжатия в горле, за грудиной, на тяжесть вдоха. Симптомы шока быстро прогрессируют, поэтому (иногда) дети не успевают известить врача об изменениях своего состояния.

Клиника. Тяжесть анафилактического шока обычно прямо пропорциональна времени, прошедшему от момента контакта с аллергеном до появления первых клинических симптомов. Кожа и видимые слизистые оболочки лица становятся бледными, отекшими. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Вены спавшиеся, артериальное давление снижено. Возможны ктонические судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, потеря сознания.

В зависимости от выраженности тех или других симптомов различают такие клинические формы анафилактического шока:

1 — респираторный — с преобладанием явлений удушья, наличия стридора, свистящего дыхания, заложенности носовых ходов, ринита, бронхоспазма, ларингоспазма;

2 — кожный — наличие кожного зуда, уртикарных высыпаний, ангионевроти-ческого отека тканей, появление на сгибательных поверхностях предплечья и передней поверхности грудной стенки участков гиперемии кожи;

3 — васкулярный — преобладают нарушения со стороны ссс (тахикардия, гипотензия, аритмия, тоны сердца приглушенные);

4 — абдоминальный — спастическая боль в животе, рвота, диарея.

Лечение. Неотложная помощь в случае анафилактического шока включает такие последовательные действия:

1) прекращение введения препарата, послужившего причиной шока;

2) ребенка укладывают на бок для предотвращения асиирационной асфиксия рвотными массами, а если есть угроза дислокационной — фиксируют язык;

3) вводят 0,1 % раствор адреналина или 1 % раствор мезатона (0,2-0,5 мл) разведенный в 3-5 мл физраствра в место инъекции препарата и подкожно в дозе 0,01 мл/кг массы тела;

4) при незначительном нарушении общего состояния ребенка и наличии кожных проявлений внутримышечно вводят антигистаминные средства (димедрол, супрастин 1 мл/кг; циметидин 5 мл/кг, ранитидин 1 мл/кг);

5) применяют кортикостероиды, хотя они и не являются препаратами, которые выводят из шока, но их антиаллергическое, антитоксическое, антигистаминное действие предотвращает осложнения его. Поэтому лучше ввести сразу внутримышечно гидрокортизон (4-8 мл/кг) или внутривенно 3 % раствор преднизолона (0,1-0,2 мг/кг), или метилпреднизолон (20-40 мг);

6) независимо от того, где возник анафилактический шок, а чаще это в амбулаторных условиях, ребенка госпитализируют в педиатрическое или ЧЛО для проведения интенсивной терапии.

В условиях стационара продолжается начатое медикаментозное лечение в зависимости от общего состояния больного. При сохранении низкого давления и обшей симптоматики повторяют внутривенное введение 0,01% раствора адреналина гидрохлорида, начинают введение плазмозаменяющих растворов, изотонического раствора натрия хлорида (15 мл/ кг в мин). При бронхоспазме или других расстройствах дыхания — эуфиллин 5-7 мл/кг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, сердечной слабости - глюкагон (0,225 мг/кг), сердечные гликозиды (строфантин в возрастных дозах).

Эффективность лечения анафилактического шока зависит от скорости, направленности и правильности выполнения всех неотложных и лечебных мероприятий. Поэтому во всех стоматологических кабинетах, поликлиниках, где проводятся инъекции лечебных средств, аллергические пробы, должны быть инструкции о последовательности и объеме действий в таких случаях и необходимые для их выполнения медикаменты.

Для оказания немедленной медицинской помощи используется противошоковый набор ("шоковая аптечка"):

· резиновых жгута,

· стерильные шприцы (по 2, 10, 20 мл),

· одноразовая система для внутривенной инфузии,

· по 5—6 ампул препаратов - 0,1% раствора адреналина, 0,2% раствора норадреналина, 1% раствора мезатона,

· антигистаминные препараты,

· 5% раствор эфедрина, растворы эуфиллина,

· 40% глюкозы,

· изотонический раствор 0,9% хлорида натрия,

· 30 мг раствора преднизолона, 125 мг раствора гидрокортизона-гемисукцината,

· кордиамина, кофеина,

· коргликона, строфантина в ампулах,

· пенициллиназы в ампулах,

· роторасширитель, языкодержател



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-02-19; просмотров: 204; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 44.204.65.189 (0.135 с.)