Принципы лечения больных вирусными гепатитами.

Лечение вирусных гепатитов является длительным, с применением комплекса противовирусных препаратов (интерфероны, циклические нуклеазиды).

Лечение ВГ должно способствовать уменьшению интоксикации, снижению функциональной

нагрузки на печень, предупреждению генерализованного некроза гепатоцитов, а также форми-

рованию хронического гепатита.

При легких и среднетяжелых формах все больные в остром периоде заболевания должны с о-

блюдать полупостельный режим, при тяжелом течении болезни – постельный.

При легком течении, кроме охранительного режима и диетического питания, показано прим е-

нение комплекса витаминов в среднетерапевтических дозах.

В случаях среднетяжелых форм заболевания дополнительно к вышеуказанным средствам н а-

значают ферментные препараты дл я усиления пищеварительной функции желудка и поджел у-

дочной железы (панкреатин, креон, ликреаза, мезим форте).

Основой лечения являются щадящий режим и питание (стол № 5). Жидкость до 2—3 л/сут в виде соков, щелочных минеральных вод. Проводится инфузионно-дезинтоксикационная терапия, для чего внутривенно капельно вводят

800-1200 мл 5% раствора глюкозы с соответствующим количеством инсулина (1 ЕД на 4 г гл ю-

козы), к которой добавляют 20 -30 мл рибоксина. Дополнительно внутривенно (через систему

для введения раствора глюкозы) вводят 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты 2 раза в сутки.

В качестве средств неспецифической дезинтоксикации можно использовать гемодез (внутр и-

венно капельно по 400 мл через день).

При тяжелом течении необходимо усиление неспецифической дезинтоксикации путем трех-

кратного в течение суток приема энтеросорб ентов и 5% раствора альбумина, плазмы или пр о-

теина (по 250-500 мл). Гемодез вводят ежедневно, но не более 400 мл/сут в течение четырех

дней подряд. В случаях анорексии используют концентрированные полиионные энергетические

растворы, аминокислотные смеси (аминостерил, гепастерил, гепатамин и т.п.), предназначе н-

ные для лечения больных с печеночной недостаточностью. Витамины.

При отсутствии эффекта (ухудшение состояния больного на фоне п роводимой комплексной па-

тогенетической терапии) показаны глюкокортикостероиды в эквивалентных преднизолону д о-

зах – не менее 60 мг/сут внутрь или 120 мг/сут парентерально.

Если глюкокортикостероиды не приводят к улучшению состояния больного в течение 2 -3 сут

или в случаях воздержания от их использования пок азана экстракорпоральная детоксикация

(гемосорбция, плазмаферез с частичным плазмообменом, плазмосорбция, ультрафильтрация).

Отечно-асцитический синдром требует тщательной коррекции водно -электролитного и белко-

вого состава крови.

Ограничивают поступление в организм натрия хлорида (с пищей и инфузионными растворами) до 5 г/сут. Парентерально вводят калийсодержащие ра с-творы, особенно ценны глюкозо-калиевые смеси. Показаны калийсберегающие мочегонные средства – антагонисты альдостерона (верошпирон по 100 -150 мг/сут, спиронолактон, альда к-тон) и производные птеридина (триампур). При отсутствии эффекта назначается фуросемид (лазикс) по 40 мг/сут 2-4 раза в неделю; с последующим уменьшением дозы по мере улучшения состояния. Обязательно строгое соблюдение суточного баланса жидкости.

Назначают гепатопротекторы на 1-3 мес.: производные силимарина (легален, карсил, лепротек).

Гиповолемический шок

Шок — симптомокомплекс нарушений жизненно важных функций организма, возникающих вследствие несоответствия между тканевым кровотоком и метаболической потребностью тканей.

 

Патогенез шока

 

Несмотря на полиэтиологичность видов шока, для них характерны общие механизмы развития (рис. 1):

 

Даже если на каком-то этапе (кроме самого крайнего) удается восстановить перфузию, возникают реперфузионные повреждения клетки, прежде всего за счет невозможности быстрого восстановления функции митохондрий.

 

Стадии шока

 

1. Компенсированная — перфузия жизненно важных органов сохраняется за счет компенсаторных механизмов (как правило, не наблюдается выраженной гипотензии вследствие увеличения общего сосудистого сопротивления).

 

2. Декомпенсированная — компенсаторные механизмы не в состоянии поддерживать достаточную перфузию, запускаются и прогрессируют все патогенетические механизмы развития шока.

 

3. Необратимая — происходит массовая гибель клеток, что приводит к полиорганной недостаточности.

 

Патогенетические виды шока (по П. Марино, 1998):

 

— гиповолемический;

 

— кардиогенный;

 

— вазогенный;

 

— смешанный.

 

Клиническая классификация шока:

 

— травматический;

 

— геморрагический;

 

— гипогидратационный;

 

— ожоговый;

 

— инфекционно-токсический;

 

— анафилактический;

 

— кардиогенный;

 

— экзотоксический.

 

Травматический шок

 

Травматический шок — это вид гиповолемического шока, который возникает при травматическом повреждении тканей организма и сопровождается гиповолемией.

 

Фазы травматического шока

 

1. Эректильная фаза — длится несколько минут и характеризуется двигательным и разговорным возбуждением, тахикардией, усилением дыхания. Показатели гемодинамики при отсутствии кровопотери удовлетворительные, сознание сохранено, зрачки расширены. Отмечается гиперрефлексия, мышечная гипертония.

 

2. Торпидная фаза — характеризуется вялостью, гиподинамией, прострацией, тахикардией, олигурией, одышкой, гипотензией. Зрачки расширены, слабо реагируют на свет. Кожа бледная с землистым оттенком (цианоз), покрытая холодным липким потом.

 

Геморрагический шок

 

Геморрагический шок — это один из видов гиповолемического шока, который возникает при кровопотере больше 10% объема циркулирующей крови (ОЦК).

 

Класс 1 — клинические симптомы отсутствуют или имеется тахикардия в покое, прежде всего при переходе из горизонтального положения в вертикальное.

 

Класс 2 — основным клиническим признаком является ортостатическая гипотензия или снижение АД не менее чем на 15 мм рт.ст. при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Диурез сохранен. АД в положении лежа нормальное или несколько снижено.

 

Класс 3 — проявляется гипотензией в положении лежа на спине, олигурией.

 

Класс 4 — коллапс и нарушения сознания до уровня комы.

 

Методы определения кровопотери

 

1. По шоковому индексу Альговера:

 

ШИ = Частота пульса / АДсистолич..

 

В норме ШИ = 0,54, при шоке этот показатель увеличивается.

 

 

4. По тяжести геморрагического шока:

 

— 1 ст. — 500 мл;

 

— 2 ст. — 1000 мл;

 

— 3 ст. — 2000 мл кровопотери.

 

5. По массивности гемоторакса при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки:

 

— 500 мл (виден уровень жидкости);

 

— до 1000-2000 мл (затемнение большей части легочного поля).

 

6. В брюшной полости симптом баллотирования определяется при содержании 1 л жидкости.

 

 

Неотложные мероприятия

 

1. Остановить артериальное кровотечение прижатием артерии к кости выше места травмы, наложение артериального жгута или закрутки выше места ранения. При этом нужно зафиксировать время наложения жгута.

 

2. Оценить состояние жизнедеятельности организма (определить наличие пульса над периферическими и центральными артериями, степень ­угнетения сознания, проходимость дыхательных путей).

 

3. Обеспечить правильное положение тела пострадавшего. В бессознательном состоянии его нужно повернуть на бок, запрокинуть голову назад и немного опустить верхнюю половину туловища. В особенном положении нуждаются больные с переломом позвоночника (на твердой поверхности) и костей таза (с согнутыми в суставах и разведенными ногами).

 

4. Обеспечить иммобилизацию травмированных конечностей стандартными шинами или подручным материалом. Согревание пострадавшего.

 

5. Наложить на рану асептическую повязку. При венозном или капиллярном кровотечении тугая повязка действует как кровоостанавливающая.

 

6. При открытом пневмотораксе наложить герметическую лейкопластырную повязку, а при закрытом — пункция плевральной полости во ІІ межреберье по среднеключичной линии (клапан Бюлау).

 

7. Адекватно обезболить больного:

 

8. Адекватная трансфузионная терапия (табл. 5).

 

Из кристаллоидных растворов рекомендуются: изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера — Локка, дисоль, трисоль, ацесоль, хлосоль, квартасоль, лактосоль, глюкозо-инсулино-калиевая смесь (ГИК), из коллоидных — полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, гекодез, неогемодез, растворы ГЭК.

 

9. Метаболический ацидоз купируют тремя путями:

 

— восстановление ОЦК и микроциркуляции;

 

— нормализация легочной вентиляции и газообмена;

 

— в/в введение ощелачивающих растворов.

 

10. Нейтрализация патологических кининов:

 

— контрикал 30-60 тыс. ЕД, в/в медленно струйно или капельно в 300,0-500,0 мл изотонического раствора натрия хлорида;

 

— трасилол 100-200 тыс. ЕД (вводить в/в медленно или капельно в 200-400 мл изотонического раствора натрия хлорида с максимальной скоростью 5-10 мл/мин).

 

11. Терапия ДВС-синдрома:

 

— реополиглюкин 400 мл в/в капельно;

 

— криоплазма 100 мл в/в капельно;

 

— растворы гидроксиэтилкрахмала 250 мл в/в ­капельно;

 

— малые дозы гепарина (2500-5000 ЕД в/в капельно).

 

12. При ограниченных резервах сократительной способности миокарда (заболевания сердца в анамнезе) и у пожилых пациентов — дигоксин 0,003-0,008 мг/кг в сут.

 

13. Профилактика инфекционных осложнений с помощью антибактериальной терапии (антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины карбапенемы (имипенем, меропенем)).

 

14. При олигоанурии после восполнения дефицита ОЦК необходимо стимулировать диурез маннитолом.

 

15. Терапия острой почечной недостаточности:

 

Лечение гриппа

Больных гриппом лечат на дому. В стационар направляют больных с тяжелыми формами гриппа, с осложнениями, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также по эпидемическим показаниям (из общежитии, интернатов и др.). Оставленных для лечения дома помещают в отдельную комнату или изолируют от окружающих посредством ширмы. Выделяют отдельную посуду, которая обеззараживается крутым кипятком. Лица, ухаживающие за больным, должны носить четырехслойную маску из марли. Во время лихорадочного периода больному необходимо соблюдать постельный режим. Рекомендуется тепло (грелки к ногам, обильное горячее питье). Для профилактики геморрагических осложнений, особенно пожилым людям с повышенным АД, необходимо рекомендовать зеленый чай, варенье или сок черноплодной рябины, грейпфруты, а также витамины группы Р (рутин, кверцетин) в сочетании с 300 мг аскорбиновой кислоты в сутки.

Эффективным средством является противогриппозный донорский гамма-глобулин, который назначают при тяжелых формах гриппа по возможности в более ранние сроки (взрослым по 6 мл, детям по 0,15— 0,2 мл/кг). Можно использовать нормальный человеческий иммуноглобулин, который вводят в/м в тех же дозах.

Антибиотики и супьфаниламиды не предупреждают осложнений, в частности пневмоний. Они показаны лишь при осложнениях. Чаще используют антибиотики пенициллиновой группы, тетрациклины, гентамицин. Широко используют патогенетические и симптоматические препараты. Для уменьшения головной и мышечных болей применяют амидопирин, аскофен и др. Терапевтическое действие оказывают антиги-стаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол). Для улучшения дренажной функции бронхов применяют щелочные ингаляции, отхаркивающие, бронходилататоры. При выраженном рините местно применяют 2— 5% раствор эфедрина, нафтизин, галазолин, санорин и др. Иногда используют смеси препаратов. Так называемый антигриппин содержит 0,5 г ацетилсалициловой кислоты, 0,3 г аскорбиновой кислоты, 0,02 грутина, 0,02 г димедрола и 0,1 лактата кальция. Реконвалесцентам назначают банки, горчичники.

При крайне тяжелых гипертоксических формах гриппа (температура выше 40°С, одышка, цианоз, резкая тахикардия, снижение АД) больных лечат в палатах интенсивной терапии. Зтим больным в/м вводят противогриппозный иммуноглобулин (6—12 мл), назначают антибиотики противостафи-лококкового действия (оксациллин, метициллин, цепорин по 1 г 4 раза в сутки). Два раза в сутки в/в вводят смесь, содержащую 200—300 мл гемодеза или 40% раствора глюкозы, 0,25— 0,5 мл 0,05% раствора строфантина (или 1 мл 0,06% раствора коргликона), 2 мл 1 % раствора лазикса, 250—300 мг гидрокортизона или преднизолона, 10 мл 2,4% раствора эуфи-лина, 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 400 мл реополиглюкина, 10 000—20 000 ЕД контрикала. Проводят оксигенотерапию. При учащении дыхания свыше 40 в 1 мин, при нарушениях ритма дыхания больного переводят на искусственную вентиляцию легких.