Классификация поздних гестозов у беременных.

Клиника ранних гестозов.

Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает приблизительно в 50-60 беременных, но в лечении имеют потребность не больше 8-10 них. Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает. В зависимости от выраженности рвоты беременных различают три степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая.

При легкой степени (I степень) - рвоты беременных общее положение больного остается удовлетворительным. Рвота наблюдается 5 раз в сутки чаще после еды, иногда натощак. Это снижает аппетит и подавляет настроение беременной женщины. Больная теряет в массе не больше 3 кг, температура тела остается в пределах нормы. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной, частота пульса не превышает 80 уд/мин. Артериальное давление не изменяется. Клинические анализы мочи и крови без патологических изменений.

При средней степени (II степень) - рвота средней степени тяжести. Общее состояние женщины заметно нарушается: рвота наблюдается от 6 до 10 раз в сутки и уже не связана с едой, потеря массы тела от 2 до 3 кг за 1,5-2 недели. Возможна субфебрильная температура тела. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной. Тахикардия до 90-100 уд/мин. Артериальное давление может быть немного снижено. Ацетонурия - у 20-50 больных.

При тяжелой степени (III степень(чрезмерная) рвота беременных) - общее состояние женщины резко ухудшается. Рвота бывает до 20-25 раз в сутки, иногда при любом движении беременной. Нарушенный сон, адинамия. Потеря массы тела до 8-10 кг Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, язык обложен. Повышается температура тела (37,2-37,5 0С). Тахикардия до 110-120 уд/мин., артериальное давление снижается. Беременные не удерживают еду, жидкость, которая приводит к обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Нарушаются все виды обмена веществ.

 

Суточный диурез снижен, ацетонурия, нередко протеинурия и цилиндрурия. Иногда повышается содержимое гемоглобина в крови, связанное с обезвоживанием организма. В анализах крови гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение креатинина. Сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят снижения калия, натрия и кальция.

Проявления раннего гестоза беременных необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, при которых также наблюдается рвота (пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчнокаменная болезнь, рак желудка, нейроинфекция и др.).

 

ЛЕЧЕНИЕ.

Лечение рвоты беременных должно быть комплексным и дифференцированным с одновременным многосторонним действием на разные стороны патогенеза заболевания.

Комплексная терапия рвоты беременных включает препараты, которые влияют на ЦНС, нормализуют эндокринные и обменные нарушения (в частности, водно-электролитный баланс), антигистаминные средства, витамины. При лечении необходимо придерживаться лечебно-охранного режима. Нельзя класть в палату двух подобных больных, поскольку у выздоравливающей женщины может возникнуть рецидив заболевания под воздействием больной с рвотой, которая продолжается.

Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электроанальгезию. Длительность действия - 60-90 минуты. Курс лечения состоит из 6-8 сеансов. С целью действия на ЦНС может быть использована гипносуггестивная терапия. Хороший эффект дают разные варианты рефлексотерапии.

Для борьбы с обезвоживанием организма, для детоксикации и возобновления КОС применяют инфузионную терапию в количестве 2,0-2,5 л в сутки. Ежедневно в течение 5-7 дней вводят раствор Рингера-Локка (1000-1500 мл), 5озчин глюкозы (500-1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5озчин 3-5 мл) и инсулином (из расчета 1 ОТ инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы). Для коррекции гипопротеинемии используют альбумин (10 или 20озчин в количестве 100-150 мл), плазму. При нарушении КОС рекомендуют внутривенное введение натрия гидрокарбоната(5озчин) или лактосоль и др.

В результате ликвидации обезвоживания и потери солей, а также дефицита белка состояние больных быстро улучшается.

 

Для притеснения возбудимости рвотного центра можно использовать аминазин, церукал, торекан, дроперидол и др. Основным правилом медикаментозной терапии при тяжелой и средней степени тяжести рвоты являются парентеральный метод введения медикаментов в течение 5-7 дней (до достижения стойкого эффекта).

 

В комплексную терапию рвоты беременных включают внутримышечные инъекции витаминов (В1, В6, В12) и коферментов (кокарбоксилаза). Используют дипразин (пипольфен), что предоставляет седативное действие на ЦНС, что способствует уменьшению рвоты. Препарат владеет пролонгированной антигистаминной активностью. В комплекс медикаментозной терапии включают и другие антигистаминные препараты - супрастин, диазолин, тавегил и др.

 

Критериями эффективности инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания и повышение тургору кожи, нормализация величины гематокрита, увеличения диуреза, улучшения самочувствия. Комплексную терапию продолжают к стойкому прекращению рвоты, нормализации общего положения, постепенного нарастания массы тела. Выписка проводится через 5 - 7 дней после прекращения рвоты.

 

Неэффективность терапии, которая проводится, нарастание симптомов интоксикации является показанием для прерывания беременности.

 

Показаниями для прерывания беременности являются:

 

- непрерывная рвота;

- нарастающее обезвоживание организма;

- прогрессирующее снижение массы тела;

- прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней;

- выраженная тахикардия;

- нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);

- билирубинемия (до 40-80 мкмоль/л), а гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической;

- желтуха склеры и кожи.

 

Основой профилактики раннего гестоза является выявление и устранение психогенных факторов и оздоровление женщин с хроническими заболеваниями печенки, желудочно-кишечного тракта и другими экстрагенитальными заболеваниями к наступлению беременности.

 

Слюнотечение(ptyalismus) может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма раннего гестоза. При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять 1 л жидкости. Рясна слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии, мацерации кожи лица, негативно влияет на психику, масса тела снижается.

 

Лечения выраженного слюнотечения должны проводить в стационаре. Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола и средства, которые снижают слюноотделение (атропин, церукал, дроперидол). При большой потере жидкости назначают внутривенно капельно растворы Рингера-Локка, 5% глюкозы. При значительной гипопротеинемии показано вливание растворов альбумина, плазмы. Хороший эффект достигают при проведении гипнозу, иглорефлексотерапии.

Для предупреждения и устранения мацерации слюной кожи лица используют смазывание ее цинковой пастой, пастой Лассара или вазелином.

 

Дерматозы беременных - редкие формы раннего гестоза. Это группа разных кожных заболеваний, которые возникают при беременности и исчезают после ее окончания. Дерматозы появляются в виде зуда, крапивницы, герпетических высыпаний.

Наиболее частой формой дерматоза является зуд беременных (pruritus gravidarum). Зуд может появляться в первые месяцы и в конце беременности, ограничиваться областью внешних половых органов или распространяться по всему телу. Зуд нередко бывает болезненным, вызывает бессонницу, раздражительность или притеснение настроения. Зуд при беременности необходимо дифференцировать с заболеваниями, которые сопровождаются зудом: сахарный диабет, грибковые заболевания кожи, трихомониаз, аллергические реакции.

 

Лечение заключается в назначении седативных средств, десенсибилизирующих (димедролу, пипольфен) препаратов, витаминов В1 и В6, общего ультрафиолетового облучения.

 

Тетания беременных (tetania gravidarum) оказывается судорогами мышц верхних конечностей ("рука акушера"), реже нижних конечностей ("нога балерины"), лица ("рыбий рот"). В основе заболевание лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез и, как следствие, нарушения обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно перебегающей тетании, следует прервать беременность. Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.

 

Остеомаляция беременных (osteomalacia gravidarum) в выраженной форме встречается очень редко. Беременность в этих случаях абсолютно противопоказана. Чаще наблюдают стертую форму остеомаляции - симфизиопатию. Заболевание связано с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, декальцифкацией и размягчением костей скелета. Основными проявлениями симфизиопатии являются боли в ногах, костях таза, мышцах. Появляются общая слабость, утомляемость, парестезии; изменяется поступь ("утиная"), повышаются сухожильные рефлексы.

Пальпация лобкового сочленения болезненна. На рентгенограммах таза иногда обнаруживают расхождение костей лобкового сочленения, однако, в отличие от действительной остеомаляции, в костях отсутствуют деструктивные изменения. Стертая форма остеомаляции - проявление гиповитаминоза D.

 

Лечение заболевания. Хороший эффект дает употребления витамину D, рыбьего жира, назначения ультрафиолетового облучения (общего и местного), прогестерона.

 

Острая желтая атрофия печенки. (atrophia heratis blava acuta) наблюдается чрезвычайно редко и может быть результатом чрезмерной рвоты беременных или возникнуть независимо от нее. В результате жирового и белкового перерождения печеночных клеток происходит уменьшение размеров печенки, возникновения некрозов и атрофии печенки. Заболевание очень тяжелое (интенсивная желтуха, зуд, рвота, судорожные нападения, кома), обычно приводит к гибели больной.

 

Лечение заключается в немедленном прерывании беременности, хотя и прерывание беременности редко улучшает прогноз.

 

Бронхиальная астма беременных (asthma bronchiale gravidarum) наблюдается очень редко. Причиной возникновения бронхиальной астмы является гипофункция паращитовидных желез и нарушения кальциевого обмена.

 

Лечение: препараты кальция, витамины группы,,В", седативные средства, обычно, дают позитивный результат.

Бронхиальную астму беременных необходимо дифференцировать с обострением бронхиальной астмы, которая существовала до беременности.

 

Профилактика раннего гестоза заключается в своевременном лечении хронических заболеваний, устранении психических нагрузок, неблагоприятных влияний внешней среды. Большое значение имеет ранняя диагностика и лечение начальных(легких) проявлений гестоза, а, следовательно, предупреждение развития тяжелых форм заболевания.

 

Госпитализация беременной.

Показание к госпитализации:

 

- соединена преэклампсия;

- неконтролируемая тяжелая гипертензия, гипертензивный криз;

- возникновение или прогресс изменений на глазном дне;

- нарушение мозгового кровообращения;

- коронарная патология;

- сердечная недостаточность;

- нарушение функции почек;

- задержка роста плода;

- угроза преждевременных родов.

 

Лечение АГ

 

Пациенткам с мягкой или умеренной первичной АГ, которые к беременности получали постоянную антигипертензивную терапию, медикаментозное лечение после установления диагноза беременности прекращают. Прием препаратов, которым свойственный синдром отмены (β-адреноблокатори, клонидин), прекращают постепенно.

 

В дальнейшем за беременной тщательным образом присматривают, предупредив ее о необходимости ежедневного самоконтроля АО в домашних условиях. Не исключенная возможность возвращения к постоянной антигипертензивной терапии препаратами, допустимыми к применению во время беременности.

Пациенткам с тяжелой АГ, вазоренальной АГ, синдромом Кушинга, узелковым периартериитом, системной склеродермией, сахарным диабетом и с тяжелыми поражениями органов-мишеней продолжают постоянную антигипертензивную терапию во время беременности. Если к беременности лечения проводилось с помощью препаратов ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента(АПФ), или блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ, или мочегонных средств, больной назначают другой препарат, применение которого более безопасно для плода.

 

Целью антигипертензивной терапии во время беременности является стойкое поддерживание диастолического АД на уровне 80-90 мм рт. ст. У беременных с гипертензией, которая характеризуется подавляющим повышением систолического АД, целью лечения является стабилизация последнего на уровне 120-140 мм рт. ст. (не ниже 110!).

 

Немедикаментозные средства лечения беременных с хронической АГ:

 

- охранный режим (ограничение психологических нагрузок, поддержка семьей, рациональный режим труда и отдыха, двухчасовый отдых днем в положении, лежа [желательно на левой стороне] после 30-й недели беременности);

- рациональное питание (суточная калорийность до 20-й недели беременности - 2500-2800 ккал, после 20-й недели - 2900-3500 ккал; повышенный уровень белка и полиненасыщенных жирных кислот, ограниченное употребление животных жиров, холестерина, продуктов, которые вызывают жажду);

- психотерапия (за показаниями);

- лечебная физкультура (за показаниями).

 

Не рекомендуется: ограничение потребления соли и жидкости, уменьшения лишней массы тела до конца беременности, физические нагрузки.

 

Польза постельного режима не доказана даже в случаях соединенной преэклампсии.

 

Препаратом выбора антигипертензивной терапии во время беременности является α-метилдофа, поскольку доказана ее беспечность для плода, в т.ч. в И триместре.

 

Лабеталол имеет существенные преимущества над другими β-адреноблокаторами благодаря α-блокирующим свойствам (сосудорасширяющему эффекту) и незначительному проникновению сквозь плаценту. Ни в одного новорожденного от матерей, которые начали лечение лабеталолом между 6-й и 13-й неделей беременности, не зафиксировано врожденных пороков развития. Самые частые побочные реакции - головная боль и тремор.

Препарат нифедипин может негативно влиять на состояние плода в случае внутривенного или сублингвального его приложения или при больших дозах. Внезапная или чрезмерная гипотензия может привести к снижению маточно-плацентарно-плодовой перфузии, а следовательно, к дистрессу плода. Косвенные действия - отеки голеней, головная боль, ощущения прилива крови к председателю, гиперемия кожи (особенно лицо), тахикардия, головокружение - больше свойственные кратковременным действиям препарата и наблюдаются обычно в начале лечения.

Следует помнить, что одновременное применение нифедипина и сульфата магния может привести к неконтролируемой гипотензии, опасному подавлению нервно-мышечной функции.

β-адреноблокаторы негативно влияют на состояние плода и новорожденное. Проявлениями этого влияния являются задержка внутриутробного роста, брадикардия, гипотензия, гипогликемия, притеснение дыхания. Ни один из β-адреноблокаторов не является тератогенным. Чем раньше начато лечение, тем высшая частота задержки внутриутробного роста и рождения детей с малой массой тела для гестационного возраста. Преимущество отдают селективным β1-адреноблокаторам (меньше влияют на β2-рецептори миометрия) и гидрофильным препаратам (меньше проникают сквозь плаценту).

Основные побочные эффекты со стороны матери - брадикардия, бронхоспазм, диспептические явления, кожно-аллергические реакции, повышения сократительной активности матки и др. Характерным является синдром отмены.

 

Клонидин нельзя считать тератогенным, а его приложение в ІІІ триместре беременности не ассоциируется с неблагоприятными фетальными или неонатальными последствиями. Вместе с тем клонидин может вызывать синдром отмены в новорожденного, что проявляется повышенным возбуждением, нарушением сна в первые 3-5 сутки после рождения. В случае применения этого препарата в больших дозах в конце беременности возможное притеснение центральной нервной системы(ЦНС) в новорожденного.

 

Побочные эффекты у матери - сухость в рту, сонливость, подавленность, депрессия; развивается медикаментозная зависимость, синдром отмены.

 

Гидралазин (дигидралазин) доныне достаточно широко применяли во время беременности, особенно в случае тяжелой преэклампсии. В последнее время появляются все больше сообщения относительно его неблагоприятного влияния на новорожденных (тромбоцитопения) и недостаточной эффективности при хронической гипертензии, особенно при монотерапии. Гидралазин не имеет тератогенного действия. Побочные эффекты - тахикардия, головная боль, отек слизистой оболочки носа, волчанкоподобный синдром.

 

Нитропруссид натрия используют лишь для быстрого снижения уровня АО во время угрожающих состояний и при условии неэффективности других средств. Максимальная длительность инфузии - 4 часа, поскольку в организме образуются цианиды, концентрация которых после 4 часов может достичь токсичного для плода уровня.

 

Диуретики препятствуют физиологичной задержке жидкости - процессу, свойственному нормальной беременности. Таким образом они приводят к уменьшению объему циркулирующей крови(ОЦК). Особенно опасным это становится в случае присоединения преэклампсии, одним из основных патогенетических механизмов которой есть гиповолемия. Следовательно, диуретики как средство базисной антигипертензивной терапии во время беременности не применяют. Лишь у больных из АГ и сердечной недостаточностью или почечной патологией возможное назначение диуретиков (преимущественно тиазидных).

Фуросемид в ранние сроки беременности может действовать эмбриотоксический. Калийсохраняющие диуретики беременным обычно не назначают.

 

Беременным категорически противопоказанные ингибиторы АПФ. Установлено, что они способны подавлять экскреторную функцию почек плода, вызывать маловодье, а впоследствии - безводье. Если пациентка постоянно принимала ингибиторы АПФ и продолжила их прием в начале беременности, это в любом случае не является показанием к прерыванию беременности, поскольку вышеописанные побочные эффекты оказываются при условии применения препарата в ІІ и ІІІ триместрах беременности.

Вместе с тем больной обязательно назначают другие антигипертензивные средства сразу же после установления диагноза беременности (лучше на этапе ее планирования).

Такая же тактика приемлема относительно блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ.

 

Сульфат магния не является антигипертензивным средством, но снижает уровень АО благодаря общеседативному действию. Применяют его при присоединении тяжелой преэклампсии или развитии эклампсии для предупреждения/лечения судорожных нападений.

 

Если не возникла преэклампсия и гипертензия контролируется, беременность продолжают к физиологичному сроку родов.

 

В подавляющем большинстве случаев родоразрешения проводят через естественные родильные пути:

 

 Во время родов необходимо обеспечить жесткий контроль АД и сердечной деятельности роженицы, мониторинг состояния плода.

 Медикаментозную антигипертензивную терапию следует начинать, если АД ≥160/110 мм рт. ст. (уровень доказательности А), в то же время желательно не снижать уровень АД меньше чем до 130/90 мм рт. ст.

 Для лечения гипертензии во время родов используют средства, безопасные для плода и новорожденного.

 Целесообразным является обезболивание родовой деятельности в И и ІІ периодах родов (эффективная профилактика прогресса гипертензии). Метод выбора обезболивания - эпидуральная анестезия. В случае делания невозможным проведения эпидуральной анестезии применяют ненаркотические анальгетики, седативные средства, фентанил.

 

Кесарево сечение в плановом порядке выполняют при условии:

- наличие неконтролируемой тяжелой гипертензии;

- поражение органов-мишеней;

- задержки внутриутробного развития плода тяжелой степени.

 

При условии необходимости родоразрешения больной сроком до 34 нед беременности проводят подготовку сурфактантной системы легких плода глюкокортикостероидами.

 

В случае спонтанного начала родовой деятельности к полным 34 нед беременности план ведения родов решает консилиум врачей с учетом состояния роженицы и плода, а также акушерской ситуации. Третий период родов проводят активно.

В послеродовом периоде обеспечивают тщательный надзор терапевта (кардиолога), ежедневный контроль уровня АД, обзор глазного дна, исследования на наличие белка в моче, определение концентрации креатинина в крови. Продолжают предыдущее антигипертензивное лечение.

Лактация позволяется. Противопоказаниями к лактации и грудному выкармливанию являются:

 

- злокачественная гипертензия;

- тяжелые поражения органов-мишеней.

 

Временное противопоказание - неконтролируемая гипертензия.

 

Медикаментозная антигипертензивная терапия, которая проводится у матери, не препятствует грудному выкармливанию. Не желательно применять в период лактации атенолол, клонидин, блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ. Из группы ингибиторов АПФ отдают преимущество каптоприлу или эналаприлу. Назначать их рекомендовано не раньше, чем через месяц после родов. Следует помнить, что мочегонные средства уменьшают количество грудного молока.

 

Преэклампсия и эклампсия.

 

Классификация:

 

I. Преэклампсия

 

 Легкая преэклампсия или гестационная гипертензия без значительной протеинурии

 Умеренная преэклампсия

 Тяжелая преэклампсия

 Преэклампсия неуточненная

 

II. Эклампсия

 

 Эклампсия во время беременности

 Эклампсия во время родов

 Эклампсия в послеродовом периоде

 Эклампсия неуточненная по сроку

 

До данной классификации не вошли такие особенные формы позднего гестоза, как HELLP- синдром и острый жировой гепатоз, при условии развития которых риск для плода и беременной является крайне высоким, что нуждается немедленных адекватных действий.

 

Легкая преэклампсия.

 

Если состояние женщины отвечает критериям легкой преэклампсии беременности сроком до 37 нед, возможный надзор в условиях стационара дневного пребывания. Необходимо определение срока беременности. Учеба пациентки самостоятельному мониторингу основных показателей развития преэклампсии: измерение АД, контроль баланса жидкости и отеков, регистрация движений плода.

Лабораторное обследование: общий анализ мочи, коагулограмма, исследование гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов, биохимический анализ крови (АлАТ и АсАТ, креатинин и мочевина), определения суточной потери белка с мочой, оценка состояния плода (нестрессовый тест за возможности). Медикаментозную терапию не назначают. Не ограничивают применения жидкости и соли.

 

Показание для госпитализации:

 

- срок беременности свыше 37 нед;

- наличие по меньшей мере одного из признаков умеренной преэклампсии;

- нарушение состояния плода.

 

Тактика ведения беременной с легкой преэклампсией ожидательная. Роды проводят через естественные родильные пути.

 

Умеренная прееклампсія.

 

Госпитализация: при гестации сроком 37 нед и больше проводят плановую госпитализацию беременной к стационару ІІ уровня для родоразрешения. При беременности сроком до 37 нед, прогрессе преэклампсии или при нарушении состояния плода пациентку госпитализируют к стационару ІІІ уровня.

Первичное лабораторное обследование: общий анализ крови и мочи, коагулограмма, исследование гематокрита, количества тромбоцитов; биохимический анализ крови (АлАТ и АсАТ, креатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты [натрий и калий], группа крови и резус-фактор [в случае отсутствия точных сведений]) определения суточной потери белка с мочой; оценка состояния плода. Охранный режим - полупостельный, ограничение физической и психической нагрузки.

 

Рациональное питание: еда с повышенным уровнем белков, без ограничения соли и воды, употребления продуктов, которые не вызывают жажду. Комплекс витаминов и микроэлементов для беременной, при необходимости - препараты железа.

 

При диастолическом АД ≥100 мм рт. ст. - назначение гипотензивных препаратов (метилдофа по 0,25-0,5 г 3-4 разы на сутки, максимальная доза - 3 г на сутки; в случае необходимости добавляют нифедипин по 10 мг 2-3 разы на сутки, максимальная суточная доза - 100 мг).

 

При беременности сроком до 34 нед назначают кортикостероиды для профилактики респираторного дистресс-синдрому(РДС) - дексаметазон по 6 мг через 12 год четыре раза в течение 2 суток.

 

При прогрессировании преэклампсии или ухудшении состояния плода начинают подготовку к родоразрешению - подготовку родильных путей в случае незрелой шейки матки осуществляют путем применения простагландинов Е2 (местно).

 

Родоразрешение.

 

Метод родоразрешения в любых сроках гестации определяется готовностью родильных путей или состоянием плода. При условии неэффективности проведенной подготовки родильных путей простагландинами проводят операцию кесарей вскрытие. Если шейка матки достаточно зрела, осуществляют родостимуляцию и роды ведут через естественные родильные пути. При условии стабильного состояния беременной и показателей АД, которые не выходят за пределы критериев умеренной преэклампсии, в процессе родов воздерживаются от магнезиальной терапии.

 

В случае ухудшения общего положения беременной, наличия признаков тяжелой преэклампсии, нестабильного уровня АД или длительных высоких показателей АД на уровне максимальных, характерных для умеренной преэклампсии, показано проведение магнезиальной терапии для профилактики возникновения судорог.

 

Переход к ведению беременной за алгоритмом лечения тяжелой преэклампсии осуществляет в случаях рост по меньшей мере одного из следующих признаков:

 

1. уровня диастолического АД >110 мм рт. ст.;

2. головной боли;

3. нарушение зрения;

4. боли в эпигастральном участке или правом подреберье;

5. печеночной недостаточности;

6. олигурии (<25 мл/год);

7. тромбоцитопении(<100х109/л);

8. ДВЗ-синдрому;

9. повышение концентрации АлАТ и АсАТ.

 

Тяжелая преэклампсия.

 

Госпитализация.

 

Беременную госпитализируют в отделение анестезиологии и интенсивной терапии стационара III уровня для оценки степени риска для матери и плода и выбору метода родоразрешения в течение 24 часа Выделяют индивидуальную палату с интенсивным круглосуточным надзором за беременной со стороны медицинского персонала. Проводят срочные консультации терапевта, невропатолога, окулиста.

 

Катетеризуют периферическую вену для длительной инфузионной терапии, в случае необходимости контроля центрального венозного давления(ЦВТ) - центральную вену, для контроля почасового диуреза - мочевой пузырь. По показаниям проводится трансназальная катетеризация желудка.

Первичное лабораторное обследование включает: общий анализ крови и мочи, коагулограмму, определение гематокрита, количества тромбоцитов, биохимический анализ крови (АлАТ и АсАТ, креатинин, мочевина, общий белок, билирубин и его фракции, электролиты), определения суточной потери белка с мочой, группы крови и резус-фактора (при отсутствии).

Тщательное динамическое наблюдение: контроль уровня АД - ежечасно, аускультация сердцебиения плода - каждые 15 мин, анализ мочи - каждые 4 часа, контроль почасового диуреза (катетеризация мочевого пузыря катетером Фалея), определения гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов, проведения функциональных печеночных проб, креатинина плазмы - ежесуточно, мониторинг состояния плода: количество движений за 1 год, частота сердечных сокращений - ежедневно, при возможности - доплерометрический контроль кровообращения в сосудах пуповины, сосудах мозга плода, плаценты и фетоплацентарного комплекса, оценка объема околоплодных вод и биофизического профиля плода(за показаниями), тест на отсутствие стресса плода - при ухудшении показателей ежедневного мониторинга плода и обязательно перед родоразрешением (оценка состояния сердечной деятельности плода с помощью фетального мониторинга).

 

Лечение.

 

Охранный режим - суровый постельный, без физического и психического напряжения. Комплекс витаминов для беременной, при необходимости - микроэлементы. При беременности сроком до 34 нед - кортикостероиды для профилактики РДС - дексаметазон по 6 мг через 12 год четыре раза в течение 2 суток. В случае необходимости проводят подготовку родильных путей с помощью простагландинов.

 

Тактика ведения - активная, с родоразрешением в ближайшие 24 год с момента установления диагноза.

 

Тактика ожидания во всех случаях тяжелой преэклампсии не рекомендуется.

 

Антигипертензивная терапия.

 

Лечение АГ не является патогенетическим, но необходимо для матери и плода. Снижение уровня АД предотвращает возникновение гипертензивной энцефалопатии и мозговых кровоизлияний. Следует пытаться довести АД до безопасного уровня (150/90-160/100 мм рт. ст. - не ниже!), который способствует сохранению адекватного уровня мозгового и плацентарного кровотока. Быстрое и резкое снижение уровня АД может вызывать ухудшение состояния матери и плода.

Антигипертензивную терапию проводят при повышении уровня диастолического АД >110 мм рт. ст. параллельно с магнезиальной терапией. Предварительно необходимо возобновить ОЦК.

Лабеталол применяют сначала внутривенно в дозе 10 мг. В случае отсутствия адекватной реакции (уровень диастолического АД остается свыше 110 мм рт. ст.) через 10 мин необходимо ввести дополнительно еще 20 мг препарата. АД контролируют каждые 10 мин, и если уровень диастолического АД остается свыше 110 мм рт. ст., вводят 40 мг, а потом 80 мг лабеталолу (максимально до 300 мг).

 

За нехваткой лабеталолу возможное применение нифедипина в дозе 5-10 мг под язык. Если эффект отсутствует, то через 10 мин необходимо еще прибавить 5 мг препарата под язык.

Следует помнить, что на фоне введения сульфата магния нифедипин может привести к быстрому развитию гипотензии.

Для снижения уровня АД при тяжелой преэклампсии назначают также гидралазин: 20 мг (1 мл) препарата растворяют в 20 мл 0,9лориду натрия, вводят медленно внутривенно по 5 мл (5 мг гидралазину) каждые 10 мин, пока диастолическое АД не снизится до безопасного уровня (90-100 мм рт. в.). В случае необходимости повторяют внутривенное введение гидралазина по 5-10 мг ежечасно или 12,5 мг внутримышечно каждые 2 часа.

Метилдофу для лечения тяжелой преэклампсии применяют не так часто, поскольку препарат имеет отсроченное действие (эффект наступает через 4 год). Как правило, назначают дозы 1,0-3,0 г на сутки как монотерапию или в комбинации с нифедипином 0,5 мг/кг/сут.

В случае недоношенной беременности суточная доза метилдофы не должна превышать 2,0 г, поскольку это может привести к развитию мекониальной непроходимости у недоношенных новорожденных.

На фоне применения метилдофы даже обычные дозы тиопентала натрия могут привести к коллапсу.

Как антигипертензивное средство у больных с тяжелой преэклампсиєй можно применять клонидин - 0,5-1 мл 0,01озчину внутривенно или внутримышечно или 0,15-0,2 мг под язык 4-6 разы на сутки.

При условии исследования типа гемодинамики антигипертензивную терапию проводят с его учитыванием.

В случае гиперкинетического типа целесообразно применять комбинацию лабеталолу с нифедипином, гипокинетического - клонидин нифедипин на фоне возобновления ОЦК, еукинетического - метилдофу нифедипин.

Как антиконвульсант с одновременным антигипертензивным действием используют сульфат магния, который является препаратом выбора для профилактики и лечения судорог, которые у госпитализированных пациенток возникают вследствие недостаточного лечения тяжелой преэклампсии.

 

Магнезиальная терапия.

 

Магнезиальная терапия - это болюсное введение 4 г сухого вещества сульфата магния с дальнейшей непрерывной внутривенной инфузией со скоростью, которая определяется состоянием больной. Магнезиальную терапию начинают с момента госпитализации, если уровень диастолического АД >130 мм рт. ст. Целью магнезиальной терапии является поддержка концентрации ионов магния у крови беременной на уровне, необходимому для профилактики судорог.

Стартовую дозу (дозу насыщения) - 4 г сухого вещества (16 мл 25% раствора сульфата магния) вводят шприцем очень медленно в течение 15 мин (в случае эклампсии - в течение 5 мин). Принимая во внимание то, что концентрированный раствор сульфата магния может вызывать значительное раздражение стенки вены, в которую проводится инфузия (вплоть до некроза), его стартовую дозу растворяют у 0,9% растворе хлорида натрия или растворе Рингера-Локка. Для этого в стерильный флакон из 34 мл раствора вводят 4 г магния сульфата (16 мл 25% раствора).

 

Поддерживающюю терапию стандартно начинают с введения сухого вещества сульфата магния в дозе 1 г/час. При такой скорости введения содержание магния в сыворотке крови достигает 4-8 ммоль/л (терапевтическая концентрация) через 18 час; при введении со скоростью 2 г/час - через 8 час, а при скорости 3 г/час - через 2 часа. Приведенная скорость введения сульфата магния возможна только при условии нормального диуреза (не менее 50 мл/час). В случае возникновения олигурии скорость введения необходимо уменьшить, постоянно проводя мониторинг уровня магния в плазме крови.

Раствор для поддерживающей терапии сульфатом магния готовят следующим образом. 7,5 г сульфата магния (30 мл 25% раствора) вводят во флакон, который содержит 220 мл 0,9% раствора хлорида натрия или раствора Рингера-Локка. Получен 3,33% раствор сульфата магния необходимо вводить через вспомогательную линию капельниц (параллельно с проведением инфузионной терапии). Скорость введения раствора подбирают в соответствии с состоянием беременной - от 1 г/час (10-11 капли/мин) до 2 г/час (22 капли/мин) или 3 г/час (33 капли/мин).

Рабочий раствор сульфата магния больной вводят одновременно со всеми растворами, необходимыми для проведения инфузионной терапии. Общее количество жидкости, которая вводится, представляет от 75 до 125 мл/час и не должна превышать 2500-3000 мл на сутки - 35 мл/кг (с учетом количества жидкости, которая вводится с сульфатом магния, и выпитой жидкости).

Для выполнения процедуры используют два флакона - один из 250 мл 3,33% раствора сульфата магния, другой - с инфузионной средой. Капельницы, которые выходят из этих флаконов, соединяют между собой коннектором или иглой; при этом основной является линия с раствором для инфузии, а линия с сульфатом магния должна впадать в нее, а не наоборот.

Решения относительно изменения скорости введения сульфата магния (увеличение или уменьшение дозы) или прекращения магнезиальной терапии принимают на основе оценки концентрации магния в крови или в случае появления клинических признаков токсичности сульфата магния (снижение частоты дыхания(ЧД) до 14 и меньше минуты, притеснения коленных рефлексов, развития AV- блокады).