Хрусталик – прозрачное двояковыпуклое тело, форма которого меняется во время аккомодации

Хрусталик – прозрачное двояковыпуклое тело, форма которого меняется во время аккомодации

l Преломляющая сила около 20 дптр (при покое аккомодации)

l Длина оси - 3,6 – 5 мм

l Состоит из белкового субстрата (около 35%) и воды – около 65%

l Прозрачен

l Не имеет сосудов и нервов

4. Строение хрусталика:

l Передняя капсула (экваториальная её зона является герментативной)

l Однослойный кубический эпителий

l Хрусталиковые волокна: субкапсулярный слой и ядерная зона.

l Задняя капсула

Классификация патологических изменений хрусталика

l По времени возникновения: врожденные, приобретенные

l По характеру патологических изменений:

1. помутнения хрусталика (или катаракты);

2. изменения положения его (дислокации или эктопии);

3. аномалии развития хрусталика.

Катаракта – различной степени выраженности стойкие помутнения вещества или капсулы хрусталика, сопровождающиеся понижением остроты зрения.

1. Врожденные

2. Приобретенные

l Старческие (возрастные)

l Травматические (контузионные и в результате проникающих ранений)

l Осложненные (при увеитах, высокой близорукости и др.заболеваниях глаза)

l Лучевые (радиационные)

l Токсические (нафтолановая катаракта и др.)

l Вызванные общим заболеванием организма (эндокринные нарушения, расстройства обмена веществ)

7. По локализации и морфологическому признаку:

1. Передняя полярная

2. Задняя полярная

3. Веретенообразная

4. Слоистая или зонулярная

5. Ядерная

6. Кортикальная

7. Задняя субкапсулярная (чашевидная)

8. Тотальная (полная)

По степени зрелости:

l Начальная

l Незрелая

l Зрелая

l Перезрелая (морганиева катаракта)

8.

Врожденные катаракты

l По виду и локализации различают:

10. Причины развития врожденных катаракт

Наследственная патология

l Детерминированные нарушения обмена (галактоземия, сахарный диабет)

l Хромосомные аберрации (болезнь Дауна, синдром Шершевского-Тернера, Аксенфельда, Маринеску-Шегрена и др.)

l Детерминированные изменения соединительной ткани и аномалии костной системы (врожденная хондродистрофия, синдром Марфана, Марчезани, Конради, Апера и др.)

l Детерминированные поражения кожи (синдром Ротмунда, Шефера и др.)

Врожденные катаракты

Внутриутробная патология (обусловлена воздействием тератогенных факторов)

• Вирусная краснуха (синдром Грегга)

• Интоксикация организма беременной женщины (алкоголь, эфир и др.)

• Воздействие ионизирующего излучения

• Гиповитаминоз (дефицит витаминов А, Е, фолиевой и пантеноновой кислот)

• Резус-несовместимость матери и плода

• Кислородное голодание плода

12.Аномалии развития хрусталика

Аномалии развития могут быть:

l врожденные - связаны с действием неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов в первые 3 месяца беременности (таких как интоксикации, инфекции, ионизирующая радиация и др.)

l семейно-наследственные, обусловленные генными нарушениями (врожденные вывихи и подвывихи хрусталика, эктопии при врожденных синдромах(Марфана, Марчезани, Ригера и др.)

Аномалии развития хрусталика:

l передний, задний и внутренний лентиконусы,

l колобомы хрусталика,

l микро- и сферофакия,

l бифакия (или двойной хрусталик),

l эксцентричные вдавления на задней поверхности хрусталика,

l афакия (или отсутствие хрусталика),

l остатки артерии гиалоидеа (в виде белесого тяжа у заднего полюса хрусталика)

l остаточная зрачковая мембрану (в виде пигментных отложений на передней капсуле хрусталика).

13. Синдром Марфана ( арахнодактилия)

l Наследуется по доминантному типу. Характеризуется триадой:

l 1. гигантизм;

l 2. арахнодактилией (длинные и тонкие пальцы рук и ног – «лапы паука»);

l 3. эктопией хрусталиков (чаще кверху и кнаружи).

l другие глазные симптомы: близорукий астигматизм, микрокорнеа, гипоплазия радужки или аниридия, нистагм, цветослепота, колобомы хрусталиков, микро- и сферофакия, отслойка сетчатки. Зрение при этом всегда снижено и нередко - вторичная глаукома.

l часто встречаются сопутствующие аномалии развития: долихоцефалия (продолговатый череп), непропорционально длинные и тонкие кости конечностей, сколиозы, кифозы, воронкообразная грудь, крыловидные лопатки, врожденные пороки сердца, аномалии аорты, слабость связочного аппарата, недоразвитие мышечной системы и подкожно-жирового слоя, дисфункции гипофиза.

Синдром Грегга

l Развивается у ребенка, мать которого в первые 3 месяца беременности болела краснухой (часто бессимптомно)

l При этом могут наблюдаться: врожденные пороки сердца, частичная или полная глухота.

l Из глазных симптомов наиболее часто встречаются: врожденные катаракты (чаще двусторонние, ядерные, пленчатые или тотальные).

l Микрофтальм.

l Гораздо реже бывают: колобома или атрофия радужки, гидрофтальм, помутнения роговицы и нарушения пигментации глазного дна.

17. Приобретенные катаракты – почти всегда прогрессирующие

l Старческая катаракта – развивается после 50 лет, созревает медленно

l Начальная катаракта. При исследовании в проходящем свете на красном фоне глазного дна сначала появляются отдельные черные штрихи или точки в кортикальных слоях хрусталика вблизи экватора. В этом случае больной может и не знать о своем заболевании, так как острота зрения или совсем не снижается, или страдает незначительно. Больной обращается к врачу обычно тогда, когда помутнения доходят до центра и мешают ему читать.

18. Начальная корковая катаракта (Vis = 1,0 – 0,1)

• Водяные щели – зияние швов коры – полосы более темного цвета, что связано с их меньшей оптической плотностью. В прямом фокальном свете видны в виде темных неправильной формы отграниченных пространств, никогда не доходящих до поверхности капсулы.

• Диссоциация коры – чередование параллельных темных и серых промежутков в ее глубоких и средних отделах.

• Субкапсулярные вакуоли.

Незрелая катаракта -

l помутнение слоев хрусталика увеличивается постепенно

закрывая зрачок.

l В проходящем свете рефлекс с глазного дна кажется тускло-красным. При боковом освещении области зрачка хрусталик приобретает отчетливо серый оттенок. Острота зрения снижается постепенно до счета пальцев у лица.

20. Незрелая корковая катаракта (Vis = 0,09 – 0,005)

l Оптический срез доходит до задней поверхности взрослого ядра

l Напряжение капсулы

l Передний кортикальный слой широкий, много вакуолей, водяных щелей, пластинчатой диссо-циации, есть прозрачные участки под капсулой

l За зоной отщепления видна оптически пустая узкая щель, ядро нередко отделено от коры

НАБУХАНИЕ:

Перламутровый оттенок, атласный рисунок, мелкая ПК, повышение ВГД.

21. Почти зрелая и зрелая корковая катаракта (Vis=0,01–1/~ pr.c.)

l ПОЧТИ ЗРЕЛАЯ -

- потеря хрусталиком воды, гомогенное помутнение

- видны зоны раздела до передней поверхности

взрослого ядра

- мутные массы располагаются вплотную к передней

капсуле, особенно в центральной зоне

- по периферии – узкие водяные щели

• ЗРЕЛАЯ -

- диффузное помутнение хрусталика, рефлекс с глазного дна исчезает и острота зрения равна, как правило, светоощущению.

22.

· Перезрелая катаракта - может развиваться двумя путями: либо хрусталик отдает много воды, сморщивается и становится плотным, либо мутные слои, наоборот, разжижаются и ядро хрусталика опускается вниз. Весь хрусталик становится похожим на каплю и носит название морганиевой катаракты. В этом случае хрусталик может давить на цилиарное тело, что приводит к нарушению оттока внутриглазной жидкости и возникновению вторичной глаукомы.

23. Ядерная катаракта (рисунки)

24. Ядерная катаракта (рисунки)

Продолжение)

Диабетическая катаракта

Ø Истинная – вызвана расстройством углеводного обмена.

Ø Сенильная – развивается с возрастом у больных СД.

По данным С. Н. Федорова:

10 лет СД – 29% больных с катарактой

30 лет СД – 89% больных с катарактой

ПРИЧИНЫ:

- дегенерация и отек эпителия цилиарных отростков с ухудшением питания хрусталика

- прямое повреждение хрусталиковых волокон при СД, ацидоз, гидратация

Осложненные катаракты

Изменения под задней капсулой!!!

l в зеркальном поле видна полихромная переливчатость, которая затем приобретает вид пемзы, распространяющейся к экватору и к ядру по швам. Формируется чашеобразная катаракта.

l Когда зоны помутнения чередуются с прозрачными – слоистая катаракта.

Лучевая катаракта

Особенности:

· Латентный период от 2-6 мес. до 20-35 лет, в среднем – 2-4 года. Зависит от:

1. вида излучения

2. дозы

3. возраста больного

· Четкость границ помутнения у заднего полюса.

· Медленное прогрессирование.

Лучевая катаракта

Клиника:

· Полихромная переливчатость задней субкапсулярной области, точки, штрихи, вакуоли, рисунок, оставляемый ветром на песке.

· Затем формируется серо-белый диск с четкими мутными краями и прозрачным центром. Располагается между задней капсулой и зоной отщепления в форме баранки.

· Может развиваться по типу ядерной катаракты (но это гораздо реже).

Лечение катаракт

l Медикаментозное лечение – оправдано только при начинающихся помутнениях. Цель – профилактика прогрессирования (Офтанкатахром, Каталин, Квинакс, витайодурол)

l Физиотерапия

l Оперативное лечение

l Экстракапсулярная экстракция катаракты

l Экстракция катаракты через малый разрез методом механической факосекции

l Ультразвуковая или лазерная факоэмульсификация

МЕТОДЫ ЭКТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ

1. ИНТРАКАПСУЛЯРНЫЙ

(удаление хрусталика вцелом, вместе с хрусталиковой сумкой):

а) пинцетный

б) вакуумный или эризофакия (1916, Барракер)

в) криоэкстракция (1961, Т. Крвавич)

г) сорбционный

д) ферментативный зонулолизис, 1958, Барракер)

МЕТОДЫ ЭКТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ

2. ЭКСТРАКАПСУЛЯРНЫЙ: (удаление ядра и хрусталиковых масс с сохранением задней капсулы)

а) экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК)

б) факоэмульсификация катаракты (ведущий метод в высокоразвитых странах).

40. ЭКСТРАКАПСУЛЯРНАЯ ЭКСТРАКЦИЯ КАТАРАКТЫ (рис.)

Идеальный разрез

Во время операции

l Легко выполнить

l Стабильный (герметичный)

l Минимальное

кровотечение

l Конвертируемый (фако – ЭЭК)

После операции

l Герметичность

l Минимальную вероятность инфицирования

l Рефракционно нейтральный

l Быстрое заживление

l Комфортный для пациента

Определяющие факторы

Размер - минимальный, но достаточный для проведения манипуляций.

• Доступ: - Темпоральный

- С 12 часов

• Расположение: - Роговица - Лимб - Склера

• Построение: В одной плоскости (вкол)

В двух плоскостях (два движения)

В трех плоскостях (три движения)

46. Расположение разреза (рис.)

Размер разреза

l Хирургическая техника

– ЭЭК

– Фако

l Диаметр фако иглы

l Характеристики ИОЛ

– Жесткая

– Гибкая

l Техника имплантации

– Пинцет

– Инжектор

Размер разреза

Стабильная ПК Ирригация = Аспирация + Вытекание

Доступ

С (около) 12 часов

l Нет проблем с освоением

l Затруднен доступ

l Индуцирование астигматизма

Темпоральный

l Не индуцирует астигматизм

l Улучшен доступ

l Проблемы с освоением

50. -Использов. Каутера Сложный в освоении

- Длинный туннель затрудняет движения Ощущение инородного тела

- Сложности при узких зрачках и мелких камерах Период заживления

Ожог роговицы (фако)

Пост-оп атсигматизм

Пролапс радужки Переход к ЭЭК

Склера Лимб Роговица

Рефракционно нейтральный преимущества Косметически незаметный

Меньше риск зндофтальмита Лучшее заживление Капельная анестезия

Для комбинированных процедур Меньше кровотечение Бескровный

Универсальный Не индуцирует астигматизм

Время заживления Возможность использ. гибких ИОЛ

51. Заживление (рис.)

Построение разреза

l В одной плоскости

l В двух плоскостях

l В трех плоскостях

Потеря герметичности

l Давление извне

l Давление изнутри 4

Форма разреза

l По Ernest

– Лучшую герметичность обеспечивает квадратная форма разреза (роговичные и лимбальные разрезы)

l Соотношение ширины к длинне 3:2

l Вне зависимости от того, является разрез лимбальным или роговичным, его квадратная форма препятствует протеканию до достижения давления в 525 lb/in2. Разрез прямоугольной формы размером 3,2 мм х 2,0 мм протекает уже при минимальных значениях давления. Лишь с повышением давления сопротивление разреза к протеканию увеличивается в 8-9 раз. Напротив, с увеличением длины разреза на 0,5 мм способность разреза противостоять протеканию возрастает в 8 раз при том же значении давления. Увеличение размера разреза до 3,2 мм x 3,2 мм, увеличивает способность противостоять протеканию в 40 раз по сравнению с разрезом размером 3,2 мм х 2,0 мм.

Факоэмульсификаторы

Рабочей частью фако-наконечника является непосредственно ультразвуковая игла, вид и конфигурация которой зависит от хирургической методики, плотности ядра и типа прибора.

70. Хирургия катаракты (рис.)

71. Основные требования к ИОЛ:

l Высокая биосовместимость

l Легкость имплантации

l Атравматичность процесса имплантации

l Стабильность центрации

ИОЛ

· Жесткие ИОЛCrystal (Alcon)

US-Optic (Украина) Hanita (Израиль)

· Гибкие ИОЛ AcrySof (Alcon)

AcrySof

l Материал линзы - акрил

l Высокая биосовместимость - низкий процент воспалений, развития фимоза капсулы и развития вторичной катаракты

l Специальная форма гаптики обеспечивает прекрасную центрацию в капсулярном мешке

74. Вискоэластики

l Заполнение и поддержание глубокой передней камеры

l Защита клеток эндотелия от потоков ирригационного раствора, хрусталиковых масс и воздействия ультразвука

l Помощь при манипуляциях инструментами

l «Третья» рука хирурга

75. Вискоэластики – Вискот

l Вискот разработан исключительно для факоэмульсификации т.к. обеспечивает уникальною защиту эндотелиальных клеток

Вискоэластики – Провиск

l Используется для создания пространства при манипуляциях хирургическим инструментарием и имплантации ИОЛ

Вторичные катаракты

l Кольцо Земмеринга – имеет вид валика из вновь образованных хрусталиковых волокон в экваториальной зоне, истончается к центру.

l Шары Адамюка-Эльшнига –избыточная регенерация эпителия капсулы. Могут проминировать в переднюю камеру, могут содержать пигмент, кристаллы, переливчатые включения.

РЕКОМЕНДАЦИИ:

- у пожилых – максимальное вымывание

хрусталиковых масс

- у молодых – иссечение передней капсулы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Хрусталик – прозрачное двояковыпуклое тело, форма которого меняется во время аккомодации

l Преломляющая сила около 20 дптр (при покое аккомодации)

l Длина оси - 3,6 – 5 мм

l Состоит из белкового субстрата (около 35%) и воды – около 65%

l Прозрачен

l Не имеет сосудов и нервов

4. Строение хрусталика:

l Передняя капсула (экваториальная её зона является герментативной)

l Однослойный кубический эпителий

l Хрусталиковые волокна: субкапсулярный слой и ядерная зона.

l Задняя капсула