Противопоказания и предостережения к вакцинации

Противопоказания и предостережения к вакцинации – состояния, при которых вакцинация или не должна быть проведена или, возможно, не должна быть проведена. Поскольку большинство противопоказаний или предостережений носят временный характер, вакцинация может быть проведена позднее. Противопоказания и предостережения при проведении вакцинации приведены в Таблиц РРР.

Противопоказания

Противопоказание – это состояние реципиента, которое повышает риск серьезной нежелательной реакции. Вакцинация не должна проводиться, если существуют противопоказания; например, MMR вакцина не должна быть применена у тяжело иммунокомпрометированных лиц. Напротив, определенные состояния ошибочно воспринимаются как противопоказания (например, являются не валидными причинами для отсрочки вакцинации).

Установлены национальные стандарты для педиатрической вакцинальной практики, и в них включены описания валидных противопоказаний и предостережений к вакцинации. Лица, которые осуществляют вакцинацию, должны скринировать пациентов на наличие противопоказаний и предостережений к вакцинации перед применением каждой дозы вакцины (Таблица РРР). В некоторых странах скринирование облегчается постоянным использованием скринирующих опросников, которые доступны в определенных государственных программах вакцинации и из других источников (например, Коалиция иммунизационной деятельности (the Immunization Action Coalition, http://www.immunize.org ).

Таблица 9.1

Заболевания и состояния, являющиеся противопоказанием или предостережением против вакцинации различными широко применяемыми вакцинами

(Цитируется по General Recommendations on Immunization. Recommendations

of the Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP] (2011 г.).

Вакцина	Противопоказания	Предостережения
DTaP (Дифтерийно-Столбнячная с бесклеточным коклюшным компонентом)	Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины. Энцефалопатия (например, кома, снижение уровня сознания или продолжительные судороги), которые нельзя отнести за счёт других идентифицированных причин, в пределах 7 дней после применения предшествующей дозы DTP или DTaP	Прогрессирующие неврологические расстройства, включая инфантильные спазмы, неконтролируемую эпилепсию, прогрессирующую энцефалопатию, отсрочивают DTaP до прояснения или стабилизации неврологического статуса. Температура ≥105°F (≥40,5°C) после вакцинации предшетвующей дозой DTP или DtaP. Коллапс или шокоподобное состояние (например, гипотонический, не отвечающий на терапию эпизод) в пределах 48 часов после получения предшествующей дозы DTP/DtaP. Судороги, развившиеся в пределах ≤3 дней после получения предшествующей дозы DTP/DtaP. Продолжительный безутешный крик, длящийся ≥3 часов в пределах 48 часов после получения предшествующей дозы DTP/DTaP. GBS (Синдром Гийенна-Барре), развившийся в течение <6 недель после предшествующей дозы столбнячный-анатоксин-содержащей вакцины. Наличие в анамнезе реакций гиперчувствительности типа феномена Артюса после предшествующей дозы столбнячный-анатоксин-содержащей вакцины; отсрочка вакцинации, по крайней мере, до 10 лет, прошедших с последнего введения столбнячный-анатоксин-содержащей вакцины. Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее.
DT, Td (Дифтерийно-столбнячные анатоксины, Столбнячный и уменьшенный дифтерийный анатоксины)	Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилактическая) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины	GBS (синдром ГийеннаБарре), развившийся в течение <6 недель после предшествующей дозы столбнячный-анатоксин-содержащей вакцины Наличие в анамнезе реакций гиперчувствительности типа феномена Артюса после предшествующей дозы столбнячный-анатоксин-содержащей вакцины; отсрочка вакцинации, по крайней мере, до 10 лет, прошедших с последнего введения столбнячный-анатоксин-содержащей вакцины. Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее.
Tdap (Столбнячный – уменьшенный дифтерийный анатоксины с бесклеточным коклюшным компонентом	Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины. Энцефалопатия (например, кома, снижение уровня сознания или продолжительные судороги), не приписываемые другим идентифицированным причинам, в пределах 7 дней после применения предшествующей дозы DTP, DTaP или Tdap	GBS (синдром Гийенна-Барре), развившийся в течение <6 недель после предшествующей дозы столбнячный-анатоксин-содержащей вакцины Прогрессирующие и неустойчивые неврологические расстройства, неконтролируемые судороги или прогрессирующая энцефалопатия до тех пор, пока не будет выработан режим лечения, и состояние не стабилизируется. Наличие в анамнезе реакций гиперчувствительности типа феномена Артюса после предшествующей дозы столбнячный-анатоксин-содержащей вакцины; отсрочка вакцинации, по крайней мере, до 10 лет, прошедших с последнего введения столбнячный-анатоксин-содержащей вакцины. Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее.
IPV (инактивированная полиомиелитная вакцина)	Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины	Беременность Среднетяжелая или тяжелая болезнь с лихорадкой или без нее
MMR(корь – эпидемический паротит – краснуха)	Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины Беременность Известная тяжелая иммунологическая недостаточность (например, из-за гематологических или солидных опухолей, сопровождающихся химиотерапией, вследствие врождённого иммунодефицита или длительной иммуносупрессивной терапии или у пациентов с ВИЧ-инфекцией, которые уже тяжело иммунокомпрометированы)	Недавннее (≤11 месяцев) получение антитела-содержащих препаратов крови (специфический интервал зависит от препарата) Тромбоцитопения или тромбоцитопеническая пурпура в анамнезе Необходимость проведения туберкулиновых кожных проб Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее
Hib	Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины Возраст <6 недель	Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее
Hepatitis B	Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины	Младенцы массой <2000 г при рождении Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее
Hepatitis A	Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины	Беременность Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее
Varicella	Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины Известная тяжелая иммунологическая недостаточность (например, из-за гематологических или солидных опухолей, сопровождающихся химиотерапией, врожденного иммунодефицита или длительной иммуносупрессивной терапии или у пациентов с ВИЧ-инфекцией, которые тяжело иммунокомпрометированы) Беременность	Недавнее (≤11 месяцев) получение антитела-содержащих препаратов крови (специфический интервал зависит от препарата) Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее

Таблица 9.2. (Продолжение)

Противопоказания и предостережения* для обычно используемых вакцин (Цитируется по General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP], 2011 г. и Приложению № 6 к приказу Минздрава России № 375 от 18.12.1997).

Вакцины	Противопоказания	Предостережения
Все вакцины	Сильная реакция (повышение температуры ≥40–40,5°С или краснота и припухлость в месте введения диаметром ≥8 см), анафилактический шок или осложнение на предыдущее введение вакцины	Острые среднетяжёлые и тяжёлые заболевания и обострение хронических заболеваний – вакцинация откладывается до выздоровления при острых заболеваниях или до улучшения состояния – при хронических.
Все живые (аттенуированные) вакцины	Иммунодефицитное состояние (первичное), иммуносупрессия, злокачественные новообразования, беременность
БЦЖ-вакцина	Масса тела младенца при рождении <2000 г, келоидный рубец после введения предыдущей дозы
ОПВ (оральная полиомиелитная вакцина)	Абсолютных противопоказаний нет
АКДС	Прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе (вместо АКДС следует ввести АДС, но предпочтительно – комбинированную вакцину с бесклеточным коклюшным компонентом)
АДС, АДС-М	Абсолютных противопоказаний нет
Живая коревая вакцина, живая паротитная вакцина	Тяжёлые реакции на аминогликозиды (неомицин)
Вакцина против краснухи или тривакцина (корь, паротит, краснуха)	Анафилактические реакции на яичный белок
PCV (Пневмококковая конъюгированная вакцина)	Тяжелые аллергические реакции (например, анафилаксия) после предшествующей дозы (PCV7, PCV13 или любой вакцины, содержащей дифтерийный анатоксин) или на компоненты вакцины (PCV7, PCV13 или любой вакцины, содержащей дифтерийный анатоксин)	Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее
TIV (Трёхвалентная гриппозная вакцина)	Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины, включая яичный белок	GBS (синдром Гийенна-Барре), развившийся в течение <6 недель после предшествующей дозы гриппозной вакцины Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее
LAIV (живая аттенуированная гриппозная вакцина)	Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины, включая яичный белок Беременнгость Иммуносупрессия Определенные хронические медицинские состояния***	GBS, развившийся в периоде <6 недель после предшествующей дозы гриппозной вакцины Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее
PPSV (Пневмококковая полисахаридная вакцина)	Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины	Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее
MCV4	Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины	Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее
MPSV4 (4-валентная менингококковая полисахаридная вакцина)	Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины	Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее
HPV (папилломавирус человекуа)	Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины	Беременность Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее
Rotavirus SCID	Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины	Нарушенная иммунокомпетентность, иная, чем SCID Инвагинация кишечника в анамнезе Хронические желудочно-кишечные заболевания^††† Спина бифида или эктопия мочевого пузыря^††† Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее
Zoster	Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины Значительная супрессия клеточного иммунитета Беременность	Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее
Сокращения: DT − дифтерийный и столбнячный анатоксины; DTaP − дифтерийный и мтолбнячный анатоксины и бесклеточный коклюшный; GBS − Гийенна-Барре синдром; HBsAg − гепатита B поверхностный антиген; Hib − Haemophilus influenzae тип b; HIV − вирус иммунодефицита человека; HPV − вирус папилломы человека; IPV − инактивированный полиовирус; LAIV − живая аттенуированная гриппозная вакцина; MCV4 − четырехвалентная менингококковая конъюгированная вакцина; MMRV − корь, эпидемический паротит, краснуха и ветряная оспа; MPSV4 − четырехвалентная менингококковая полисахридная вакцина; PCV − пневмококковая конъюгированная вакцина; PPSV − пневмококковая полисхаридная вакцина; SCID − тяжелая комбинированная иммунодефицитность; Td = столбнячный и дифтерийный анатоксины; Tdap − столбнячный анатоксин, ослабленный дифтерийный анатоксин и бесклеточный коклюшный; TIV − трехвалентная инактивированная гриппозная вакцина. * События или состояния, перечисленные как предостережения, должны быть тщательно рассмотрены. Должны быть рассмотрены польза и риск от применения специфической вакцины для лиц с этими состояниями. Если полагают, что риск от вакцины превышает пользу, вакцина не должна применяться. Вопрос о применении у детей с доказанными или подозреваемыми фоновыми неврологическими расстройствами DTaP и когда, должен быть решен на основе каждого отдельного случая. ^† ВИЧ-инфицированные дети могут получить ветряночную или коревую вакцины, если количество CD4^+ T-лимфоцитов >15%. (Источник: Adapted from American Academy of Pediatrics. Passive immunization. In: Pickering LK, ed. Red book: 2009 report of the committee on infectious diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics: 2009.) ^§ MMR и ветряночная вакцины могут быть применены в один и тот же день. Если они не применены в один и тот же день, эти вакцины доглжны быть разделены, по крайней мере, 28 днями. ^¶ Существенная иммуносупрессивная доза стероидов рассматривается, если была применена в течение ≥2 недель ежедневно в дозе 20 мг или 2 мг/кг массы тела для преднизолона или эквивалентной дозы другого кортикостероида. ** Смотрите текст и Таблицу 5 для уточнения деталей. ^†† Коревая вакцинация может временно угнетать реактивность к туберкулину. Коре-содержащие вакцины могут быть применены в тот же день, когда проводится кожная туберкулиновая проба. Если тестирование не может быть проведено до дня MMR вакцинации, тест должен быть отложен на срок ≥4 недель после вакцинации. Если существует срочная необходимость для проведения кожного теста, следует понимать, что реактивность может быть снижена из-за применения вакцины. ^§§ Гепатитная B вакцинация должна быть отложена для младенцев, весящих <2 000 г, если мать документирована как HBsAg-негативная во время рождения младенца. Вакцинация должна начинаться при хронологическом возрасте младенца в 1 месяц или при выписке из стационара. Для младенцев. Родившихся от HBsAg-позитивны матерей, гепатит B иммуноглобулин и гепатитная B вакцина должны быть применены в пределах 12 часов после рождения, вне зависимости от массы. ^¶¶ вакцина должна быть отсрочена на соответствующий период времени (интервал), если применялись с за естительной целью препараты иммуноглобулина (смотрите Таблицу 5). *** Источник: CDC. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010. MMWR 2010;59(No. RR-8). ^††† Для выяснения деталей смотрите CDC. Prevention of rotavirus gastroenteritis among infants and children: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2009;58(No. RR-2).

Единственными противопоказаниями, применимыми ко всем вакцинам, являются тяжелые аллергические реакции (например, анафилаксия) после предшествующей дозы определённой вакцины или тяжёлые аллергические реакции на отдельные компоненты вакцины (пока пациент не десенсибилизирован к этим компонентам, что в России практически не используется). Другими общепринятыми противопоказаниями являются местная реакция (в месте введения вакцины) в виде гиперемии и припухлости диаметром ≥8 см и общая реакция в виде повышения температуры ≥40°С. Кроме того, тяжело иммунокомпрометированные лица обычно не должны получать живые вакцины. Дети, у которых наблюдали в пределах 7 дней после применения предшествующей дозы дифтерийного или столбнячного анатоксина и цельно-клеточной коклюшной вакцины (DTP, DTaP или Tdap) энцефалопатию, не объяснимую другими известными причинами, не должны получать дополнительные дозы этой вакцины, содержащей цельноклеточный коклюшный компонент. В настоящее время проблема плохой переносимости цельноклеточного коклюшного компонента вакцин без труда решается использованием комбинированных вакцин с бесклеточным коклюшным компонентом. Из-за теоретического риска для плода женщины, наличие беременности у которых известно, обычно не должны получать живые ослабленные вирусные вакцины.