Референсные значения: 170-350x109/л 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Референсные значения: 170-350x109/л



 

СНИЖЕНИЕ ЧИСЛА тромбоцитов (<170?109/л):

острый ДВС-синдром;

острый лейкоз и миелодиспластические синдромы;

гипо- и апластические анемии;

нарушение образования в организме тромбоцитопоэтина;

химиотерапия и лучевая терапия;

тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром;

спленомегалия и гепатолиенальный синдром;

гепарин-индуцированная тромбоцитопения;

эклампсия и преэклампсия;

экстракорпоральное кровообращение;

гемодиализ у больных с хронической почечной недостаточностью, гемосорбция;

интенсивная трансфузионная терапия;

пароксизмальная ночная гемоглобинурия;

иммунные формы патологии (СКВ и др. коллагенозы, АФС, иммунная тромбоцитопеническая пурпура);

дефекты при получении крови для исследования - псевдотромбоцитопения в случае использования ЭДТА в качестве стабилизатора крови

 

ПОВЫШЕНИЕ ЧИСЛА тромбоцитов (>350?109/л):

мегакариоцитарные и миелолейкозы, эритремия;

вторичный, реактивный тромбоцитоз в случае спленэктомии (через 1-3 недели), внутриполостные кровоизлияния после оперативных вмешательств, спустя 7-10 дней от начала подострого токсико-инфекционного ДВС-синдрома, после перенесенного острого кровотечения, при злокачественных новообразованиях (предвестник опухоли легкого, поджелудочной железы) и других причинах хронического ДВС-синдома.

 

Наиболее распространенные способы оценки агрегации тромбоцитов заключаются в исследовании скорости и степени уменьшения оптической плотности (увеличения светопропускающей способности) тромбоцитарной плазмы при перемешивании с индукторами агрегации (при изучении спонтанной агрегации они не добавляются). Образование агрегатов тромбоцитов под действием стимуляторов может быть оценено также визуально, или с помощью микроскопа.

Качественный макроскопический метод

Принцип: Определяется визуально наличие или отсутствие агрегатов тромбоцитов в пробирке, где исследуемая тромбоцитарная плазма перемешивается со стимулятором агрегации.

Реактивы: 1. 3,8 % раствор цитрата натрия. 2. Раствор АДФ в изотоническом растворе натрия хлорида или буфере Михаэлиса рН 7,35 в концентрации 20 мкг/мл. 3. 0,85 % раствор хлорида натрия или буфер Михаэлиса, рН 7,35 (Веронал-ацетатный буфер Михаэлиса (пропись Оврена-Коллера): раствор А-диэтилбарбитуровокислый натрий — 7,35 г, ацетат натрия — 4,86 г, дистиллированная вода — 250 мл; буфер: раствор А — 250 мл, 4,25 % раствор натрия хлорида — 200 мл; 0,1 моль/л раствор НС1 — 217 мл, дистиллированная вода — 683 мл).

Оборудование: 1. Водяная баня на 37 °С. 2. Секундомер.

Материал для исследования: Тромбоцитарная плазма, лучше со стандартным содержанием тромбоцитов (250000 в 1 мкл). За 7-10 дней до обследования лекарственные препараты отменяют, так как многие из них (дипиридамол и его производные, ацетилсалициловая кислота и ее производные, индометацин, гироксихлорохин, фенилбутазон, сульфин-пиразон, низкомолекулярные декстраны, трициклические антидепрессанты и др.) угнетают агрегацию тромбоцитов.

Ход определения: Набирают в пробирку 0,2 мл плазмы и ставят ее в водяную баню при 37 °С. Через 1 мин добавляют 0,1 мл раствора АДФ и немедленно включают секундомер. Покачивая или потряхивая пробирку, отмечают время образования в смеси крупных агрегатов тромбоцитов.

Нормальные величины: 10-60 с.

Клиническое значение: При тромбастении Гланцманна агрегация тромбоцитов не наступает.

Аггристин-тест

Реактивы и оборудование: 1. растворы аггристина 12 и 15 мг/мл; 2. часовые стекла.

Материал для исследования: богатая тромбоцитами цитратная плазма

Ход определения: К 0,45 мл богатой тромбоцитами плазмы на часовом стекле добавляют 0,05 мл раствора аггристина, и, постоянно премешивая, начинают отсчет времени до появления видимых агрегатов ("симптом снежного вихря"). Для первого исследования достаточно использовать раствор аггристина концентрацией в 12 и 15 мг/мл. В сомнительных случаях целесообразно приготовить полный ряд растворов. Во всех случаях тест следует начинать с исследования контрольной плазмы, богатой тромбоцитами, которая смешана с раствором аггристина наибольшего разведения. Необходимо проводить два параллельных исследования. Для реакции достаточна комнатная температура.

Оценка результатов: У страдающих болезнью Виллебранда агрегаты не возникают или образуются значительно позже. Он меньше, чем агрегаты контрольной плазмы. При разнице в 10 сек результат исследования свидетельствует о патологических изменениях, а при разнице в 5-10 с результат сомнительный. В последнем случае очень важно провести исследование полным рядом разбавленных растворов. Оборудование: Лазерный анализатор агрегации тромбоцитов/счетчик 230LA отличается от обычного турбидиметрического агрегометра, главным образом, наличием фильтра высоких частот и двухполупериодным выпрямителем. Как и обычно, светопропускание выражается в процентах, причем начальное светопропускание обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП) принимается за 0%, а бедной тромбоцитами плазмы (БТП. В литературе часто встречается англоязычные эквивалентв сокращений ОТП и БТП — PRP и PPP, соответственно.) — за 100%.

Прибор имеет два независимых канала. Светопропускание и размер агрегатов измеряются в обоих каналах одновременно. Температура и скорость перемешивания также поддерживаются встроенным микропроцессором независимо в каждом канале. Однако концентрация клеток может быть измерена только в канале 1.

Калибровка прибора.

Для представления результатов в стандартном виде необходимо для каждого образца обогащенной тромбоцитами плазмы осуществить калибровку. При этом:

— светопропускание обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП) принимается за 0%

— светопропускание бедной тромбоцитами плазмы (БТП) принимается за 100%

— средний размер одиночных тромбоцитов принимается за 1.

Калибровка производится для каждого образца ОТП в каждом канале отдельно. Стандартная процедура приготовления ОТП и БТП описана в приложении В. Порядок калибровки следующий: см. инструкцию к прибору Исследование агрегации тромбоцитов.

Приготовить ОТП и БТП.

1. Установить температуру и скорость перемешивания. После загорания индикаторов "термостат" прибор готов к работе.

2. Провести калибровку.

3. Установить кювету с ОТП в рабочую ячейку (рекомендуется предварительно прогреть образец не менее 3 минут). Опустить мешалку в кювету и включить перемешивание.

Примечание: время предварительного прогрева должно быть одинаковым для всех образцов.

4. Нажать START, чтобы начать запись данных. Дисплей будет показывать время в секундах и текущие значения среднего размера агрегатов и светопропускания.

6. Если автостоп включен, запись автоматически остановится через 240 точек. В любом случае запись можно остановить вручную повторным нажатием на START. Дисплей будет показывать максимальные значения.

Примечание: при работе с персональным компьютером калибровка и запись данных запускаются на компьютере. Нажатие на START не влияет на данные, посылаемые в компьютер. Тем не менее, термостатирование и перемешивание управляются как обычно.

Вывод и обработка результатов:

Анализатор агегации имеет выходы для подключения внешнего самописца, EPSON-совместимого графического принтера, и компьютера. Прилагаемое програмное обеспечение выполняется на IBM AT-совместимом компьютере под MS-Windows 3.0 или выше.

Ниже приведены типичные кривые среднего размера агрегатов (сплошная линия) и светопропускания (пунктирная линия) после добавления 5 мкМ АДФ (рис.2):

 

 

Рисунок 2.

 

По левой вертикальной оси отложен размер агрегатов в относительных единицах, по правой оси — светопропускание в процентах. Одно деление горизонтальной оси соответствует 1 минуте.

Определение параметров агрегации по кривой светопропускания.

После калибровки прибор автоматически вычисляет проценты светопропускания, причем начальное светопропускание ОТП принимается за 0%, а светопропускание БТП — за 100%.

Степень агрегации определяется как максимальное приращение светопропускания после добавления индуктора, и измеряется в процентах.

Скорость агрегации определяется как максимальный наклон кривой светопропускания, и измеряется в процентах в минуту.

Определение параметров агрегации по кривой среднего размера агрегатов.

После калибровки прибора размер одиночных тромбоцитов принимается за 1.

Степень агрегации определяется как максимальное значение среднего размера агрегатов после добавления индуктора, и измеряется в относительных единицах.

Скорость агрегации определяется как максимальный наклон кривой среднего размера, и измеряется в относительных единицах в минуту.

Для кривых среднего размера иногда вычисляют также показатель агрегации, равный квадрату степени агегации минус 1. Показатель агрегации отражает относительное увеличение среднего радиуса агрегатов, и равен 0 при отсутствии агрегации.

При исследовании спонтанной агрегации или агрегации под действием низких концентраций индукторов кривые светопропускания часто не могут быть разумно интерпретированы. В приведенных ниже примерах степень и скорость агрегации могут быть определены только по кривым среднего размера агрегатов.

1) Агрегация тромбоцитов человека при комнатной температуре, индуцированная 0.1 мкМ АДФ (рис.3).

 

 

Рисунок 3.

2) Агрегация тромбоцитов человека при 37oC, индуцированная 0.5 мкМ АДФ (рис.4). Наблюдается более сложная, двухфазная кривая. Рекомендуется определять два показателя агрегации по двум максимумам и скорость агрегации.

 

 

Рисунок 4.

3) Спонтанная агрегация тромбоцитов у пациента с ишемической болезнью сердца (рис. 5). Средний размер агрегатов монотонно возрастает. Рекомендуется определять показатель агрегации через 2-5 минут после начала перемешивания.

 

 

Рисунок 5.

Измерение агрегации тромбоцитов при тромбоцитопении.

Определяют концентрацию тромбоцитов в образце неразбавленной стабилизированной ОТП пациента с тромбоцитопенией. ОТП здорового донора разбавляют аутологической БТП до получения ОТП с такой же концентрацией тромбоцитов, как и у пациента с тромбоцитопенией.

Исследуют агрегацию тромбоцитов в неразбавленной ОТП пациента с тромбоцитопенией и разбавленной ОТП здорового донора при одинаковых типах и концентрациях индукторов.

Величину агрегации тромбоцитов у пациентов с тромбоцитопенией можно сравнивать с соответствующей агрегацией тромбоцитов здорового донора (норма) и выражать в процентах от "нормы". Желательно для уточнения величины "нормы" исследовать агрегацию тромбоцитов в разбавленных ОТП нескольких здоровых доноров.

Лазерный анализатор агрегации тромбоцитов модели 230ЛА позволяет работать с ОТП при концентрации тромбоцитов 40.000 кл/мкл и даже ниже.

Клиническое значение: В целом при анализе агрегатограмм обращают внимание на общий характер агрегации (одноволновая, двухволновая; полная, неполная обратимая, необратимая), разницу между светопропускающей способностью плазмы до начала агрегации и после достижения максимальной агрегации (характеризует степень агрегации), а также увеличение светопропускающей способности плазмы за первую минуту агрегации или угол наклона кривой на этапе бурной агрегации (характеризует степень агрегации). При применении в качестве индуктора коллагена учитывается также длительность латентного периода и его действия (время от момента добавления раствора коллагена к исследуемому образцу до начала агрегации).

Важно отметить, что появление двухволновой или необратимой агрегации при стимуляции АДФ и адреналином в концентрациях, вызывающих в норме обратимую агрегацию (обычно 0,5 — 1,0 106 моль/л), указывает на повышение чувствительности тромбоцитов к этим индукторам, а развитие одноволновой неполной (а часто и обратимой) агрегации при стимуляции ими в концентрациях 106 моль/л и больше — на нарушение реакции высвобождения (реакции дегрануляции, секреторной реакции) тромбоцитов.

При обследовании больных с врожденной кровоточивостью микроциркуляторного и микроциркуляторно-гематомных типов следует иметь в виду дифференциально-диагностическое значение сочетаний нарушений агрегации при применении набора стимуляторов.

Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время (АЧТВ, АПТВ).

Этим тестом определяют время образования сгустка после добавления каолин-кефалиновой смеси и СаСl2 к бестромбоцитарной цитратной плазме. Реагент для АЧТВ содержит контактный активатор (суспензия каолина) и фосфолипиды (кефалин). Контакт плазмы с частицами каолина стимулирует производство активного фактора XII-XIIa, предоставляя поверхность для функционирования высокомолекулярного кининогена, калликреина и фактора XIIa. Фосфолипиды необходимы для образования комплексов с активным фактором X (Xa) и протромбином.

После определенного времени инкубации в реакционную смесь добавляется хлорид кальция. Тем самым имитируется запуск свертывания по внутреннему пути и выявляется возможный дефицит факторов участвующих в нем или наличие ингибиторов свертывания.

Принцип. Определяется время рекальцификации бестромбоцитарной плазмы в условиях стандартизованной контактной (каолином) и фосфолипидной (кефалином) активации свертывания крови.

Реактивы:

1. Суспензия каолина 25 мг/мл в буфере Михаэлиса

2. Суспензия кефалина на буфере Михаэлиса,

3. Кальция хлорид 0,025 моль/л.

Ход определения. Для приготовления каолин-кефалиновой смеси смешать в пробирке 0,1 мл раствора кефалина с 3,0 мл рабочей суспензии каолина. Перед применением каолин-кефалиновую смесь встряхнуть. К 0,1 мл исследуемой плазмы, взятой в пробирку, добавить 0,1 мл. каолин-кефалиновой смеси. Пробирку встряхнуть и поместить на водяную баню при температуре 37°С. Через 3 мин к смеси добавить 0,1 мл рабочего раствора хлорида кальция и включить секундомер. Достать пробирку из бани и отметить время свертывания (образования фибрина) при периодическом покачивании пробирки.

Интерпретация результатов. АЧТВ в норме мануальным способом составляет 35-45 сек, при измерении на коагулометре 2838 сек. В случае если определяете нормы в условиях своей лаборатории, то это вероятней всего ±5 сек от среднего значения нормальной плазмы. Для более объективного сравнения результатов АЧТВ можно применить вычисление коэффициента: К= t (сек)пациента/t (сек) контрольной плазмы.

Увеличение АЧТВ (значительное) наблюдается при:

· дефиците плазменных факторов XII,XI,X,IX,VIII,II или фибриногена,

· при заболеваниях печени,

· дефиците витамина К,

· присутствии гепарина,

· волчаночного антикоагулянта,

· гемофилии,

· циррозе печени,

· диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС-синдроме), который сопровождается активным

поражением факторов свертывания крови,

· наличие патологических ингибиторов полимеризации фибрина, (например миеломных белков, ПДФ) или

других ингибиторов свертывания.

Уменьшение АЧТВ свидетельствует об активации процесса свертывания крови. На практике АЧТВ, чаще всего используют, для мониторирования лечения антикоагулянтами прямого действия, например гепарином. Дозу гепарина подбирают таким образом, чтобы АЧТВ удлинялось в 1,5-2,5 раза, в зависимости от клинических симптомов больного и терапевтической задачи. При применении фракционированных низкомолекулярных гепаринов в терапевтических дозах АЧТВ для контроля лечения непригоден. В этом случае, следует применять РФМК-тест, о котором будет сказано ниже.

Существуют также коммерческие тест-системы для определения АЧТВ, в которых рабочий реагент - это смесь фосфолипидов и эллаговой кислоты. Удобство такой тест-системы состоит в малом количестве компонентов при проведении анализа и стойкости рабочего реагента.

Контроль терапии есть в лекции!!!

Протромбиновый тест: протромбиновое время (ПВ), протромбиновый индекс (ПИ), МНО, протромбин по Квику оценивает процесс превращения протромбина в тромбин. ПТ показатель свертывания плазмы при добавлении к ней избытка тромбопластина и оптимального количества кальция.

Определение ПТ является одним из наиболее часто выполняемых анализов в коагулогии. ПТ имитирует внешний путь свертывания крови, когда из тканей при повреждении выделяется так называемый тканевой фактор (ТФ), липопротеин, который в обычных условиях связан с клеточной мембраной. При попадании в кровоток ТФ связывается (образует комплекс) с постоянно циркулирующим в крови фактором VII. Этот комплекс активирует фактор X, который вместе с фактором V, фосфолипидами в присутствие ионов кальция превращает неактивный протромбин плазмы крови (фактор II) в активный фермент тромбин, образующий фибриновый сгусток из растворимого плазменного белка фибриногена (фактор I). Таким образом, ПТ отражает нарушение активности трех витамин-К-зависимых факторов (II,VII,Х), фибриногена (фактор I) и фактора V и используется для скринингового исследования свертывающей системы, мониторинга терапии тромбозов пероральными антикоагулянтами, диагностики заболеваний печени, выявления дефицита витамина К, диагностики диссиминированного внутрисосудистого свертывания. Для профилактики и длительного лечения больных с риском тромбоэмболических заболеваний сегодня наиболее часто используют оральные антикоагулянты (ОА). По данным Baglin, в 1998 году варфарин принимал каждый 200-й житель Великобритании.

Основным методом лабораторного контроля терапии ОА остается предложенный А. Квиком в 1935 году протромбиновый тест (ПТ). Его суть заключается в свертывании цитратной плазмы в присутствии тромбопластина и оптимальной концентрации ионов Са+2. Популярность теста связана с тем, что он отражает снижение большинства витамин К-зависимых прокоагулянтов (факторов II, X, VII), прост в исполнении, легко поддается автоматизации и относительно дешевый. Однако различная чувствительность препаратов тромбопластина к вызванным ОА изменениям уровня факторов свертывания обусловливала значительные сложности в оценке результатов ПТ в различных лабораториях.

В роли тканевого фактора, запускающего каскад свертывания, используют частично очищенные экстракты тканей мозга человека, кролика, быка, экстракты легких или плаценты человека, получившие название тромбопластинов. Кальций плазмы, связанный цитратом натрия, заменяют на вносимый экзогенно стандартный раствор 0,025М хлористого кальция и проводят реакцию при постоянной температуре 37°С.

Техника выполнения ПТ очень простая. Достаточно иметь термостат на 37°С, секундомер, пробирки и пипетки, а наличие простейшего коагулометра значительно уменьшает напряженность работы лаборанта и повышает точность и производительность анализа. Однако, при очевидной простоте выполнения самого теста, оценка его результатов представляет собой серьезную проблему, которая окончательно не решена до настоящего времени. Две основных причины обуславливают сложность проблемы. Во-первых, в тесте реализуется ряд последовательных и взаимовлияющих реакций, и суммарная скорость зависит от множества параметров. Во-вторых, время свертывания нормальной и, что исключительно важно, патологической плазмы значительно варьирует в зависимости от источника и метода получения тромбопластина, а соответственно, и его свойств чувствительности и активности.

Важно определить такие понятия, как активность и чувствительность тромбопластина. Активность характеризуется временем свертывания нормальной плазмы данным препаратом (11-23 сек). Чувствительность тромбопластина это способность реагировать на снижение уровня факторов протромбинового комплекса, т.е. давать более значительное увеличение протромбинового времени. Иначе говоря, при дефиците факторов свертывания (независимо от причины) мы ожидаем гипокоагуляцию удлинение протромбинового времени. Таким образом, тромбопластины могут обладать «высокой активностью» (11 сек), но плохо «чувствовать» снижение концентрации факторов, или «низкой активностью» (23 сек), при высокой чувствительности, к дефициту факторов.

Международный комитет по стандартизации в гематологии выдвинул ряд требований, которым должны отвечать тромбопластины. Это чувствительность к дефициту факторов протромбинового комплекса, причем, не только к нормальным, но и к белкам, образовавшимся в результате антикоагулянтной блокады витамина К. Также тромбопластин необходимо проверять на чувствительность к фактору VII. Реагент не должен содержать гемоглобин и вирусы гепатита и ВИЧ, должен быть прозрачным, сохранять активность при хранении.

В настоящее время выпускаются два типа тромбопластинов. Первый вид нерастворимые в воде, так называемые кадаверные тромбопластины. Второй вид лиофильно высушенные и полностью растворимые в воде реагенты.

Нерастворимые в воде тромбопластины (т.н. кадаверные) нестандартны по активности, т.к. требуют проведения подготовительных мероприятий: взвешивания, растирания в ступке, центрифугирования для отделения активной надосадочной жидкости, и активность целевого продукта в этом случае зависит от методики его приготовления и квалификации лаборанта. Кадаверные тромбопластины могут применятся только для получения фибринового сгустка к примеру в методике определения количества фибриногена по Р.А.Рутберг.

Водорастворимые (лиофильно высушенные тромбопластины), более стандартны по активности, так как для приготовления рабочего раствора требуется лишь внести во флакон с лиофильно высушенным реагентом стандартное количество дистиллированной воды.

Для выражения результатов ПТ в разное время использовалось:

· Время свертывания в секундах;

· Протромбиновое отношение (ПО), которое определяется как время свертывания

плазмы больного/время свертывания нормальной плазмы;

· Протромбиновый индекс, выраженный в % (ПИ), который определяется как время

свертывания нормальной плазмы/время свертывания плазмы больного х 100%.

· Международное нормализованное отношение (МНО);

· протромбин по Квику.

Первый способ выражения результата ПТ время свертывания, наименее информативен и от него следует отказаться. На время свертывания влияют концентрация и активность факторов плазмы пациента, а также активность и чувствительность используемого тромбопластина.

Второй и третий способы выражения результатов анализа ПО и ПИ, в большей степени свободны от влияния вариаций активности различных тромбопластинов, поскольку время свертывания плазмы пациента делится на время свертывания нормальной плазмы. Высокоактивные тромбопластины будут давать и то, и другое время малым, а низкоактивные большим. В результате протромбиновое отношение будет не зависеть от активности используемого тромбопластина. Однако выражение ПТ в виде ПО и ПИ не дает возможности дифференцировать дефицит факторов свертывания от снижения их активности в результате действия антикоагулянтов. Более того, изменение времени свертывания и, соответственно, ПО и ПИ будет более значительным для высокочувствительного тромбопластина и менее значительным при применении низкочувствительного тромбопластина.

Проблема усложняется тем, что значения этих параметров варьируют не только между лабораториями, но и в пределах одной лаборатории при переходе от одной партии тромбопластина к другой, даже если они выпущены одним и тем же производителем.

В 1981г. ВОЗ был принят метод стандартизации ПТ, в 1983г его модифицировали. В основе метода лежит установленное исследованиями по программам Международного комитета по Стандартизации в Гематологии и Международного Комитета по Тромбозу и Гемостазу наличие линейной зависимости между логарифмами протромбинового времени (lgПВ), определенными с использованием разных тромбопластинов.

lgПВэ - полученный с использованием эталонного тромбопластина ВОЗ или Международный индекс чувствительности (МИЧ принят за 1,0); lgПВтр полученный с использованием различных неаттестованных тромбопластинов.

Если по оси ординат отложить логарифмы величин протромбинового времени для плазмы донора и для 6-7 плазм больных со сниженным (в результате лечения антикоагулянтами) временем, определенные с использованием Международного эталона тромбопластина, а по оси абсцисс логарифмы величин ПВ исследуемого тромбопластина, то по тангенсу угла наклона графика определяют Международный индекс чувствительности - МИЧ (ISI - английская аббревиатура от International Sensitivity Index). В 1982 г. был учрежден Международный эталонный препарат кроличьего тромбопластина (кодовый номер КВТ/79) с МИЧ 1,4. В настоящее время в связи с распространением ВИЧ и вирусов гепатита использование тромбопластинов из кадаверного мозга запрещено и разработаны рекомбинантный эталон тромбопластина (гТР/95) и кроличий КВТ/90, оба реагента с МИЧ 1,0.

Чувствительность тромбопластина различных фирм-производителей должна вычисляться по отношению к этому стандарту тромбопластина ВОЗ. При этом вычисляется МНО Международное нормализованное отношение, английская аббревиатура от International Normalized Ratio (INR). При возведении значения ПО, определенного с любым тромбопластином, в степень МИЧ (или умножая на МИЧ, если используются логарифмические координаты).

lg (ПВтр/ПВэ)мич = МИЧ lg (ПВтр/ПВэ)= ПО. Полуученное в результате этих вычислений ПО будет иметь то же значение что и ПО, которое было бы получено для данной плазмы с использованием Международного эталонного тромбопластина. Именно эта математическая операция возведения ПО в степень, характеризующую чувствительность используемого препарата тромбопластина позволяет перевести результаты теста ПВ в один масштаб.

Введение МНО позволяет сравнивать результаты измерений с различными тромбопластинами и использовать установленные в международных центрах стандартизации терапевтические границы необходимой и достаточной антикоагулянтной терапии. МИЧ более чувствительных реагентов близок к 1,0. МИЧ менее чувствительных составляет 2,0-2,8. Т.е, чем выше значение МИЧ, тем менее чувствителен тромбопластин к изменению содержания компонентов протромбинового комплекса и, следовательно, тем больше может быть ошибка результата ПТ.

Нужно иметь в виду, что при возведении результата измерения протромбинового времени в степень МИЧ мы также возводим в определенную степень и погрешность измерения. Соответственно, чем больше МИЧ, тем в большее число раз мы увеличиваем ошибку результата измерения.

Применение нечувствительных тромбопластинов в клинике нежелательно, т.к. они не улавливают снижения активности фактора VII, который первый реагирует на введение пероральных антикоагулянтов и поэтому является основным маркером антикоагулянтной терапии. Если же ПТ не меняется, хотя активность фактора VII снижена, клиницисты получают неправильное представление о результатах проводимой терапии, продолжают введение антикоагулянта, а это может вызвать кровотечение у пациентов.

Введение системы МНО ознаменовало собой значительный прогресс в стандартизации теста ПТ. Основная цель, которую преследовало введение МНО, состояла в обеспечении оптимизации терапии оральными антикоагулянтами. Использование единой системы контроля позволяет обобщать опыт, накопленный в разных клиниках, для подбора оптимального соотношения между риском развития тромбоза и кровотечения. Исследования, выполненные в последние годы, показали, что менее интенсивная антикоагуляция, обеспечивает эффективную профилактику тромбозов при меньшем риске кровотечений. В специальном докладе Американской Кардиологической Ассоциации, опубликованном в 1994 году, предложено при подборе дозы антикоагулянтов ориентироваться на терапевтические пределы МНО от 2,0 до 3,5.

Таким образом, определение ПТ в единицах МНО правомочно только при лечении пероральными антикоагулянтами и недопустимо использовать у трех групп больных: при скрининговом исследовании свертывающей системы, у пациентов с нарушением функции печени, и у пациентов, только начавших курс лечения пероральными антикоагулянтами.

Увеличение протромбинового времени говорит о наклонности к гипокоагуляции и может зависеть от различных причин:

недостаточность одного или нескольких факторов протромбинового комплекса при таких редких наследственных коагулопатиях, как гипопроконвертинемия (дефицит фактора VII) и гипопротромбинемия (дефицит фактора II);

отмечаемое иногда при амилоидозе увеличение протромбинового времени, связанное с дефицитом фактора X, который поглощается амилоидом, а при нефротическом синдроме - с дефицитом факторов VII и V, которые выделяются с мочой;

синтез факторов протромбинового комплекса в клетках печени, при заболеваниях которой количество их снижается, и протромбиновое время в определенной степени может служить показателем функционального состояния печени. Увеличение протромбинового времени отмечается при острых гепатитах, хронических гепатитах, циррозах печени, при подострой дистрофии печени и других поражениях паренхимы печени и является плохим прогностическим признаком. При этом причиной увеличения протромбинового времени может стать и развивающееся в результате уменьшения поступления желчи в кишечник нарушение всасывания витамина К, который необходим для синтеза факторов протромбинового комплекса. Такова же причина увеличения протромбинового времени и при механической желтухе;

энтеропатия и кишечные дисбактериозы, ведущие к недостаточности витамина К, также могут сопровождаться увеличением протромбинового времени;

при лечении антагонистами витамина К - антикоагулянтами непрямого действия - нарушается конечный этап синтеза факторов протромбинового комплекса, и протромбиновое время удлиняется. Терапия непрямыми антикоагулянтами считается адекватной, если протромбиновое время увеличивается примерно в 2 раза;

 

потребление факторов протромбинового комплекса при остром ДВС-синдроме ведет к довольно раннему увеличению протромбинового времени (в 2 раза и более);

при хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы и желчного пузыря увеличение протромбинового времени может быть результатом поражения печени и(или) развития ДВС-синдрома;

афибриногенемия, гипофибриногенемия (снижение содержания в крови фибриногена до 1 г/л и ниже), а также избыточное содержание гепарина в крови ведут к увеличению протромбинового времени;

удлинение протромбинового времени выявляется при острых и хронических лейкозах вследствие развития ДВС-синдрома; повышение уровня антитромбина или антитромбопластина в крови также ведет к удлинению протромбинового времени;

целая группа лекарственных препаратов способна удлинять протромбиновое время: ацетогексамид, анаболические стероиды, антибиотики, ацетилсалициловая кислота (в больших дозах), слабительные средства, метотрексат, никотиновая кислота, хинидин, хинин, тиазидные диуретики, толбутамид.

Укорочение протромбинового времени говорит о наклонности к гиперкоагуляции и может быть отмечено в начальных стадиях тромбоза глубоких вен нижних конечностей, при полицитемии, в последние месяцы беременности. Укорочение протромбинового времени вызывают следующие лекарственные препараты: ацетилсалициловая кислота (в небольших дозах), меркаптопурин, пероральные контрацептивы.

Реактивы: раствор тромбина 6-8 МЕ

Ход определения. При мануальном исполнении:

Поместить 0,2 мл исследуемой плазмы в пробирку, и прогреть 1 мин при температуре 37°С. Добавить 0,2 мл рабочего раствора тромбина (имеющего температуру 18-25°С!) и включить секундомер. Отметить время свертывания (образования фибрина) при периодическом покачивании пробирки.

При работе на коагулометре:

Поместить 0,1 мл исследуемой плазмы в кювету, и прогреть 1 мин при температуре 37°С. Внести в кювету 0,1 мл раствора тромбина и начать отсчет времени свертывания.

Интерпретация результатов. Результат выражают в секундах, сравнивают время свертывания контрольной и исследуемой плазмы. В норме ТВ может составлять 10-13 или 17-22 сек. Эти цифры зависят от активности тромбина: 3 или 6 МЕ тромбина /мл соответственно. Чем ниже концентрация тромбина, тем выше чувствительность теста к аномалиям. В связи с этим выбор варианта постановки ТВ определяется задачей исследования. Для диагностики степени расщепления фибриногена, продуктов деградации фибрина (ПДФ), гипофибриногенемии, или дисфибриногенемии целесообразней использовать реактив меньшей активности. В то же время, такой реактив обладает очень высокой чувствительностью к гепарину, и при использовании реактива с низкой активностью 17-22 сек, ТВ выходит за пределы определения даже при терапии низкими дозами гепарина. В связи с этим для контроля гепаринотерапии более подходят реактивы высокой активности. В контроле гепаринотерапии АЧТВ и ТВ взамодополняют друг друга, но ни в коем случае не заменяют друг друга, и тем более не конкурируют между собой.

Если ТВ определяется не с целью контроля антикоагулянтной терапии, то следует обратить внимание на следующие факты:

Укорочение ТВ, как правило, свидетельствует о гиперфибриногенемии. Удлинение ТВ встречается чаще при обследовании больных с патологией системы гемостаза, что может быть обусловлено следующими причинами:

· присутствие в крови быстродействующих антикоагулянтов (гепарин или прямые

ингибиторы тромбина: гирудин, гирулог, синтетические ингибиторы), но не

антагонистов витамина К;

· гипофибриногенемия (меньше 0,3 г/л);

· дисфибриногенемия (качественный дефект фибриногена);

· образование и накопление в кровотоке продуктов деградации

Интерпретация результатов исследования

Определение тромбинового времени проводится в целях дифференциальной диагностики коагулопатий, связанных с снижением уровня фибриногена ниже 1,0 г/л, ингибированием активности тромбина, с нарушениями процессов полимеризации фибрина, а также для оценки состояния гемостаза при проведении тромболитической терапии. При проведении тромболитической терапии определение тромбинового времени рекомендуется проводить каждые 4 часа.

— Единица измерения: сек

— Референсные значения

11,8 – 17,6 сек

— Повышение

Врожденная или приобретенная гипофибриногенемия или афибриногенемия.

Качественные изменения молекулы фибриногена (дисфибриногенемия).

Присутствие физиологических (гепарин) и патологических (ПДФ, моноклональные белки) ингибиторов тромбина и фибринообразования.

Парапротеинемии.

Уремия.

Наличие волчаночного антикоагулянта.

— Снижение

Гиперкоагуляция.

Определение количества фибриногена в плазме весовым методом (по Р.А.Рутберг).

Принцип. Свертывание фибриногена плазмы хлоридом кальция, быстрое высушивание и взвешивание сгустка фибрина.

Реактивы:

· 3,8% раствор цитрата натрия,

· 5% раствор хлорида кальция,

· Суспензия тромбопластина,

· Раствор тромбина (активность 10 секунд).



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-02-22; просмотров: 303; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 44.200.249.42 (0.124 с.)