Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, С подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

ЖАЛОБЫ

Жалобы: на повышение температуры тела до 38.6° C, на тяжесть в правом подреберье, на головную боль, возникающую к вечеру, общую слабость, быструю утомляемость, потемнение мочи, на пожелтение кожных покровов и слизистой глаз.

 

 

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Считает себя больной в течение 2 недель с момента, когда впервые почувствовала слабость, головную боль, повышение температуры до 37,2° С. Больная приняла симптомы за признаки ОРЗ, принимала Колдрекс, Терафлю, Ринзу, после чего состояние состояние несколько улучшилось. Спустя неделю от появления признаков заболевания почувствовала тяжесть в правом подреберье, заметила желтушность кожи и и слизистой глаз, потемнение мочи, поднялась температура до 38,6° С. Обратилась в скорую помощь и с направительным диагнозом: «Острый вирусный гепатит» была доставлена и госпитализирована в Инфекционное отделение №4 БСМП №1 им. Семашко

 

 

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы желтые, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу.

Слизистая глаз желтая, влажная, чистая. Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек желтая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 164 см, вес 68 кг.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 68 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок не пальпируется.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:

Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая-по левому краю грудины

Верхняя-на уровне 4-го ребра

Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные.

Артериальное давление 120/75 мм рт. ст.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:

По l. parasternalis- верхний край 6-го ребра

По l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра

По l. axillaris anterior- 7 ребро

По l. axillaris media- 8 ребро

По l. axillaris posterior- 9 ребро

По l. scapuiaris- 10 ребро

По l. axillaris anterior- 7 ребро

О l. scapuiaris- 10 ребро

На вдохе 4 см

На выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:

На вдохе 4 см

На выдохе 4 см

Сравнительная перкуссия:

Аускультация

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Выявляется болезненность при пальпации правого подреберья.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, плотноэластичный, болезненный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус - отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия

Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 11 см, по передней срединной линии 10 см, по левой реберной дуге 9 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Патогомоничных признаков нет. Ведущий клинический синдром – желтуха. Необходимо провести дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

1. Вирусные гепатиты

2. Лептоспироз(желтушная форма)

3. Иерсиниозы(генерализованная форма)

4. Сепсис

5. Хронические вирусные гепатиты

6. Цирроз печени

7. Заболевания, протекающие с синдромом гемолитической желтухи

8. Желчнокаменная болезнь, осложненная обтурацией желчных протоков

9. Опухоли гепатобилиарной зоны

 

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Острые вирусные гепатиты

2. Хронические вирусные гепатиты, обострение

3. Цирроз печени

4. Желчнокаменная болезнь, осложненная обтурацией желчных протоков

5. Опухоль гепатобилиарной зоны, вызвавшая обтурацию желчных протоков

 

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Проведение предварительной дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с желтухой, не позволило исключить обозначенные в предварительном диагнозе заболевания, в отношении других были найдены противоречия клинического плана, а именно:

· Для желтушной формы лептоспироза характерно внезапное начало болезни, выраженная интоксикация высокая температура тела с 1-го дня, мышеч­ные боли, сочетание признаков поражения почек и печени

· Для генерализованного иерсиниоза и сепсиса характерно острое начало болезни, разгар наступает обычно к 3-4 дню с лихорадкой 39-40° C.

· При заболеваниях, сопровождаемых гемолитической желтухой, желтуха развивается в начальном периоде заболевания

 

- в то время как у данной больной наблюдался длительный (неделя) безжелтушный период, незначительный подъем температуры до субфебрильных цифр, отсутствие выраженной интоксикации.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Росла и развивалась соответственно возрасту и полу.

Перенесенные детские инфекции: ветрянка, корь, краснуха.

Туберкулез отрицает, вен. Заб. Отрицает.

Аллергологический анамнез – благоприятный.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Вредных привычек нет (в т.ч. употребление наркотиков)

Профессиональных вредностей нет.

Хронические заболевания отрицает.

Травмы отрицает, операция по поводу кисты эпителиального копчикового хода в детстве.

Аутогемотрансфузия в 15 лет.

 

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

В контакте с инфекционными больными в течение 3-х месяцев не была. Выезд за пределы Ростова-на-Дону в течение последнего месяца отрицает.

 

 

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ЛДГ5, СДГ, урокиназа, ЩФ, ХС, количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, билирубин)

3. ОАМ

4. ИФА (наличие антител к вирусным гепатитам)

Инструментальные исследования:

1. УЗИ

2. ФГДС

3. РХПГ

4. КТ, МРТ

5. Сцинтиграфия печени

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

 

1. диета стол №5 (по Певзнеру)

2. дезинтоксикационная терапия (альбумин, l-изомеры аминокислот)

3. десенсибилизирующая терапия (ГКС)

4. гепатопротекторы (гептрал, урсосан)

5. средства, улучшающие реологические свойства (реополиглюкин)

6. ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал)

 

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый гепатит С.

 

ЖАЛОБЫ

Жалобы: на повышение температуры тела до 38.6° C, на тяжесть в правом подреберье, на головную боль, возникающую к вечеру, общую слабость, быструю утомляемость, потемнение мочи, на пожелтение кожных покровов и слизистой глаз.

 

 

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Считает себя больной в течение 2 недель с момента, когда впервые почувствовала слабость, головную боль, повышение температуры до 37,2° С. Больная приняла симптомы за признаки ОРЗ, принимала Колдрекс, Терафлю, Ринзу, после чего состояние состояние несколько улучшилось. Спустя неделю от появления признаков заболевания почувствовала тяжесть в правом подреберье, заметила желтушность кожи и и слизистой глаз, потемнение мочи, поднялась температура до 38,6° С. Обратилась в скорую помощь и с направительным диагнозом: «Острый вирусный гепатит» была доставлена и госпитализирована в Инфекционное отделение №4 БСМП №1 им. Семашко

 

 

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы желтые, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу.

Слизистая глаз желтая, влажная, чистая. Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек желтая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 164 см, вес 68 кг.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр