Обоснование окончательного диагноза

 

Учитывая обоснование предварительного диагноза и данные лабораторных исследований:биохимический анализ крови от 13.02.12.- билирубинемия за счет прямого и непрямого билирубина, увеличение ферментов печени в крови, исследование сыворотки крови методом ИФА АТ Jg M к белкам ВГС от 15.02.12.-HCV core Ag-обнаружен;УЗИ внутренних органов от 15.02.12.: Гепатомегалия. Выраженные диффузные изменения печени. Застой в системе воротной вены. Спленомегалия. ЭФГДС от 15.02.12.: варикозно-расширенные вены пищевода III-IV степени

Можно поставить окончательный диагноз: Хронический вирусный гепатит С (anti HCV JgM core (+)),умеренно выраженная степень активности с переходом в цирроз печени. Варикозно-расширенные вены пищевода III-IV степени. Асцит.

Лечение

1. Режим – общий

2. Диета- механически, химически, термически щадящая диета, обогащённая витаминами и микроэлементами. Исключаются консервы, крепкие бульоны, жирные сорта мяса и рыбы, яйца, приправы, специи, копчености, соления, грибы и другая тяжелая пища. Рекомендована пища легкая: вегетарианские супы, растительное масло, отварное или приготовленное на пару мясо нежирных сортов, кисломолочные продукты, свежие и отварные овощи, фрукты, разнообразные каши.

3. Медикаментозная терапия:

· Пег-а2а – интерферон 145 мкг (1,5 мкг/) п/к 1 раз в неделю и рибаверин 800 мг/сут в течение 24 недель.

· верошпирон 100мг по 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней

· гептор по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 недель

· аспаркам по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 недель

· аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 недель

· Поливит по 1 драже 3 раза в день в течение 2 недель

· Трентал по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2 недель

Прогноз

Трудовой: больная пенсионерка

Жизненный: неблагоприятный учитывая возраст больной, переход процесса в стадию цирроза, наличие осложнений- варикозное расширение вен пищевода III-IV степени, а также наличия сопутствующих заболеваний- сахарного диабета и гипертонической болезни.

Дневники курации

 

17.02.2012

T 37,50. С Ps 80 уд/ мин АД 140/80 мм.рт.ст. на правой руке, 140/80 мм.рт.ст. на левой руке.

Жалобы на умеренную боль в правом подреберье, увеличение живота, отеки на нижних конечностях, повышение температуры, слабость, недомогание Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Аппетит снижен. ЧДД 16 в минуту. Кожные покровы бледные, сухие, эластичность снижена. Субиктеричность склер. Живот при пальпации мягкий, симметричный, увеличен в размере. Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина -Блюмберга отрицательный. Умеренно выраженный ненапряженный асцит. При пальпации передненижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 5 см, острый, гладкий, плотный, болезненный. Варикозно-расширенные вены передней брюшной стенки и нижних конечностей.Телеангиоэктазии. При аускультации выслушиваются везикулярное дыхание в легких. Тоны сердца приглушены. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

верошпирон 100мг по 1 таблетке 2 раза в день гептор по 1 таблетке 3 раза в день аспаркам по 1 таблетке 3 раза в день скорутин по 1 таблетке 3 раза в день Поливит по 1 драже 3 раза в день Трентал по 1 таблетке 2 раза в день Пег-а2а – интерферон 145 мкг (1,5 мкг/) п/к 1 раз в неделю и рибаверин 800 мг/сут

 

18.02.2012

T 37,40 С Ps 82 уд/ мин АД 120/75 мм.рт.ст. на правой руке, 120/70 мм.рт.ст. на левой руке.

Жалобы на незначительную боль в правом подреберье, увеличение живота, пастозность стоп и голеней, слабость, недомогание Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Аппетит снижен. ЧДД 16 в минуту. Кожные покровы бледные, сухие, эластичность снижена. Субиктеричность склер. Живот при пальпации мягкий, симметричный, увеличен в размере. Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина -Блюмберга отрицательный. Умеренно выраженный ненапряженный асцит. При пальпации передненижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 5 см, острый, гладкий, плотный, болезненный. Варикозно-расширенные вены передней брюшной стенки и нижних конечностей.Телеангиоэктазии. При аускультации выслушиваются везикулярное дыхание в легких. Тоны сердца приглушены. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

верошпирон 100мг по 1 таблетке 2 раза в день гептор по 1 таблетке 3 раза в день аспаркам по 1 таблетке 3 раза в день скорутин по 1 таблетке 3 раза в день Поливит по 1 драже 3 раза в день Трентал по 1 таблетке 2 раза в день Пег-а2а – интерферон 145 мкг (1,5 мкг/) п/к 1 раз в неделю и рибаверин 800 мг/сут

 

20.02.2012

T 36,80 С Ps 80 уд/ мин АД 125/75 мм.рт.ст. на правой руке, 120/70 мм.рт.ст. на левой руке.

Жалобы на незначительную боль в правом подреберье, пастозность стоп и голеней. Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит снижен. ЧДД 16 в минуту. Кожные покровы бледно-розовой окраски, влажные. Живот при пальпации мягкий, симметричный, безболезненный.Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина -Блюмберга отрицательный. Асцита нет. При пальпации передненижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 3см, острый, гладкий, плотный, болезненный. Варикозно-расширенные вены передней брюшной стенки и нижних конечностей. Телеангиоэктазии. При аускультации выслушиваются везикулярное дыхание в легких. Тоны сердца ясные, ритмичные. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

верошпирон 100мг по 1 таблетке 2 раза в день гептор по 1 таблетке 3 раза в день аспаркам по 1 таблетке 3 раза в день скорутин по 1 таблетке 3 раза в день Поливит по 1 драже 3 раза в день Трентал по 1 таблетке 2 раза в день Пег-а2а – интерферон 145 мкг (1,5 мкг/) п/к 1 раз в неделю и рибаверин 800 мг/сут

 

 

21.02.2012

T 36,50 С Ps 82 уд/ мин АД 130/80 мм.рт.ст. на правой руке, 130/70 мм.рт.ст. на левой руке.

Жалобнее предъявляет.Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. ЧДД 16 в минуту. Кожные покровы бледно-розовой окраски, влажные. Живот при пальпации мягкий, симметричный, безболезненный. Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина -Блюмберга отрицательный. Асцита нет. При пальпации передненижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 2см, острый, гладкий, плотный, безболезненный. Варикозно-расширенные вены передней брюшной стенки и нижних конечностей. Телеангиоэктазии. При аускультации выслушиваются везикулярное дыхание в легких. Тоны сердца ясные, ритмичные. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

верошпирон 100мг по 1 таблетке 2 раза в день гептор по 1 таблетке 3 раза в день аспаркам по 1 таблетке 3 раза в день скорутин по 1 таблетке 3 раза в день Поливит по 1 драже 3 раза в день Трентал по 1 таблетке 2 раза в день Пег-а2а – интерферон 145 мкг (1,5 мкг/) п/к 1 раз в неделю и рибаверин 800 мг/сут

 

Выписной эпикриз

Больная Козарева Татьяна Ивановна, 62 лет, находилась на лечении в гепатитном отделении Оренбургской муниципальной городской клинической инфекционной больницы с 01.02.2012 по 22.02.2012 год. Поступила на 8 день болезни в состоянии средней степени тяжести. Диагноз при поступлении: хронический вирусный гепатит С, обострение.

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С (anti HCV JgM core (+)),умеренно выраженная степень активности с переходом в цирроз печени. Варикозно-расширенные вены пищевода III-IV степени. Асцит.

Сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Артериальная гипертония II стадия, 3 степень ОВР, ХСН IIAcт, ФК II. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсация.

Особенности течения: хроническое течение, заболевание легко поддавалось терапии. От лечения наблюдался положительный эффект.

Проведённое лечение: Режим: общий

Стол механически, химически, термически щадящая диета, обогащённая витаминами и микроэлементами с исключением консерв, крепких бульонов, жирных сортов мяса и рыбы, яиц, приправ, специй, копченостей, солений, грибов и другой тяжелой пищи.

Медикаментозная терапия:

· верошпирон 100мг по 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней

· гептор по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 недель

· аспаркам по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 недель

· аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 недель

· Поливит по 1 драже 3 раза в день в течение 2 недель

· Трентал по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2 недель

· Пег-а2а – интерферон 145 мкг (1,5 мкг/) п/к 1 раз в неделю и рибаверин 800 мг/сут в течение 24 недель.

 

Рекомендации:

· соблюдение диеты с исключением консерв, крепких бульонов, жирных сортов мяса и рыбы, яиц, приправ, специй, копченостей, солений, грибов и другой тяжелой пищи.

· Принимать гептор по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1 месяца; аспаркам по 1 таблетке 3 раза в день в течение1 месяца;

аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1 месяца

поливит по 1 драже 3 раза в день в течение 1 месяца.

 

· Наблюдаться по месту жительства у инфекциониста

· При необходимости противовирусное лечение Пег-а2а – интерферон 145 мкг (1,5 мкг/) п/к 1 раз в неделю и рибаверин 800 мг/сут в течение 24 недель.

· Санаторно-курортное лечение. Показаны курорты с питьевыми минеральными водами и лечебными грязями (Арзни, Аршан, Боржоми, Дорохово, Карпаты, Кисегач, Нальчик, Соирме, Трускавец, Ессентуки).

Список использованной литературы

1. Е.П. Шувалов «Инфекционные болезни» - учебник, Москва «Медицина» 2001г.;

 

2. Н.Д. Ющук «Инфекционные болезни» - учебник, Москва «Медицина», 2001г.;

 

3. Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров «Инфекционные болезни» - национальное руководство, 2009г.;

 

4. Лекции кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ОрГМА. 2011-2012 год.