Методика развития движений в лучезапястных суставах 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Методика развития движений в лучезапястных суставах



Лучезапястный сустав участвует в движениях, использу­емых при письме, и потому у детей с ДЦП требует специаль­ного развития. От состояния этого сустава зависит нередко не только позный тонус, но и все многообразие манипулятивной деятельности рук.

Именно многосторонность функции определяет и крайне многообразие патологических, в основном пронационно-сги-бательных установок как кисти, так и пальцев (по К. А. Семе­новой, 1976).

Ранее упоминалось о врожденной недостаточности мышц разгибателей кисти и о последующей их нарастающей фун­кциональной недостаточности. В связи с этим создаются различные варианты пронационно-сгибательных установок в лучезапястном суставе.

Тренировка разгибательных движений в лучезапястном суставе начинается с создания рефлексозапрещающих пози­ций, препятствующих повышению тонуса мышц-сгибателей, обслуживающих лучезапястный сустав.

Предлагаются следующие варианты упражнений для разви­тия функциональных возможностей лучезапястного сустава.

1) Ребенок сидит перед столом, руки в положении прона­ции, пальцы сжаты в кулак, большой палец поверх. С помо­щью точечного массажа стимулируется разгибание в лучеза­пястном суставе.

2) Если сгибательная установка в лучезапястном суставе столь устойчива, что не преодолевается с помощью точечного массажа, методист, при том же исходном положении ребен­ка, укладывает свою левую ладонь так, чтобы большой палец его лежал на большом пальце ребенка, остальные четыре — обхватывали кулак ребенка. Правой рукой он проделывает точечный массаж в точках, указанных выше, затем произво­дит пассивно разгибание кисти.

3) Нередко слабость разгибания кисти сочетается с ее от­ведением в сторону локтевой кости. В этих случаях массаж проводят в точках 67, 9, 5, 68.

4) Ребенок сидит в том же исходном положении, перед ним на столе расположена пищащая игрушка. Ребенок должен с силой надавить ладонью, а затем тылом кисти на игрушку, т. е. выполнить пронацию, затем супинацию и сгибание в лу­чезапястном суставе.

Сразу после того, как будет произведено сгибание, следу­ет стимулировать разгибание в лучезапястном суставе, давая ребенку соответствующую инструкцию и помогая ему с помо­щью точечного массажа.

5) Ребенок стоит у стола так, что его опущенные руки каса­ются поверхности стола ладонной частью сжатого кулака. За­дачей упражнения является переменное сгибание кулака та­ким образом, чтобы: а) ребенок опирался на его внутреннюю часть при максимальном разгибании лучезапястного сустава и б) имела место его установка на основные фаланги пальцев. Эти движения чередуются, методист корригирует их с помо­щью точечного массажа.

6) Ребенок сидит за столом. Пальцы сжаты в кулак, рука ребенка лежит на столе, опираясь на лучевую сторону пред­плечья. Задачей упражнения является чередование разгиба­ния со сгибанием в лучезапястном суставе.

7) То же исходное положение, что и в п. 6, но перед кулаком ребенка устанавливают препятствие с достаточно большой поверхностью. Ребенок должен произвести сгибание сопротивлением, после которого движение разгибания совершается более свободно.

8) Ребенок сидит на столе, пальцы сжаты в кулак. Упор на разогнутые кисти. Под действием легкого толчка методиста тело ребенка наклоняется вправо, с одновременным упором только на одну руку. При этом под тяжестью тела происходит максимальное тыльное разгибание в лучезапястном суставе, что на несколько секунд фиксируется методистом. Затем методист делает — такой же толчок в противоположную сторо­ну с тем, чтобы масса тела удерживалась полностью разогну­том кистью другой руки.

9) К столу прикрепляют кусок резинового бинта. Ребенок сидит за столом, кисть с пальцами, сжатыми в кулак, подведена под резиновый бинт. Ребенок по команде методиста, преодолевая сопротивление, оказываемое бинтом, разгибает Кисть, возвращает ее на место, снова разгибает кисть. Методист с помощью точечного массажа корригирует правиль­ность движения.

При выполнении данных упражнений не нужно доводить ребенка до утомления.

Сгибание кисти осуществляется не только собственно сгибателями кисти, но и всех сгибателей пальцев за исключени­ем сгибателя I пальца.

Важно помнить, что при разгибании кисти происходит растягивание поверхностного сгибателя пальцев. Растяжение этой мышцы ведет соответственно к повышению ее тонуса. Этим обусловливается то, что при разогнутой кисти оказыва­ется легко согнуть пальцы, сжать их в кулак и значительно трудно разогнуть их.

Наоборот, при сгибании кисти происходит напряжение мышц разгибателей пальцев, вследствие его растяжения, и поэтому при согнутой кисти оказывается легко разогнуть вальцы.

Соответственно этому каждое движение пальцев следует тренировать при наиболее выгодном положении кисти для развития каждого данного движения.

Для тренировки разгибания пальцев, помимо указанных нише приемов точечного массажа, отработки оптического и механического рефлексов опоры на мяче, на валике, приемов Фелпса и т. д., можно предложить работу руки ребенка в од­ной перчатке с методистом. Этот прием широко используют в тех случаях, когда рука ребенка, хотя бы в незначительной степени, совпадает по размеру с рукой методиста. Методист надевает широкую перчатку, куда укладывает и руку ребен­ка. Пассивно разгибает пальцы ребенка, отводит и разгибает большой палец. Методист производит медленно, с останов­ками разгибание пальцев ребенка, сгибание их, разведение и приведение; разгибание, отведение и приведение кисти, ее супинацию и пронацию. Внимание ребенка фиксируется на производимом движении, на положениях кисти и пальцев от­носительно предплечья.

Можно предложить следующие варианты упражнений для супинации кисти.

1. Ребенок лежит на спине, голова слегка закинута назад — рефлексозапрещающая позиция для повышения тонуса флексоров. Руки лежат вдоль тела или несколько отведены
от туловища, предплечье и кисть в положении пронации.

Подведя свою ладонь под ладонь ребенка, методист про­изводит очень медленно пассивную супинацию кисти, помо­гая при необходимости массажем в биологически активных точках. Затем постепенно переходят к тренировке активного движения супинации по тому же плану.

2. Исходное положение: лежа на спине, руки опущены вдоль туловища, предплечье и кисть в состоянии пронации. Ребенок поднимает руку, разгибая ее в плечевом суставе и сгибая в локтевом. Методист корригирует положение лопат­ки ребенка и фиксирует угол лопатки одной рукой, второй рукой он поддерживает локоть ребенка. Задачей ребенка яв­ляется поднести руку к голове, супинировать предплечье и кисть и коснуться лба раскрытой ладонью.

3. Ребенок лежит на спине, руки опущены вдоль тулови­ща, предплечье и кисть в положении пронации. Методист сильным движением, сразу после массажа в биологически активных точках, производит отведение, ротацию кнаружи и разгибание I пальца.

В некоторых случаях этого оказывается достаточным для того, чтобы ребенок разогнул кисть и пальцы и, продолжая отведение I пальца, теперь — кнаружи, перевел кисть в поло­жение супинации.

4. Если сгибательная установка кисти, особенно пальцев, велика, то первоначально производится пассивное усиление этой установки рукой методиста, обхватывающего кисть ребенка, и дальнейшее, короткими рывками, дополнительное сгибание ее к предплечью. Затем методист очень медленно, с помощью массажа, старается разогнуть кисть и пальцы И начинает пассивно супинировать кисть.

5. Производят с использованием асимметричного тоничес­кого шейного рефлекса. Голова ребенка поворачивается в сто­рону. Разгибание в лучезапястном суставе и суставах пальцев одноименной руки производится под влиянием этого рефлек­са значительно свободнее, а отсюда свободнее будет и супина­ция кисти и пальцев.

6. Производят из исходного положения: сидя, руки по­ложены на стол в пронационной установке. Методист фик­сирует в правильном положении угол лопатки и плечо ре­бенка.

7. Производят лежа и сидя, но в руку ребенка вкладывают мяч такого размера, чтобы I палец при захвате мяча был до­статочно далеко отведен от II пальца и от ладони. Если захват недостаточен, мячик прибинтовывают к ладони. В такой ком­бинации движение супинации кисти и пальцев производится свободнее.

8. Ребенок лежит на боку. Плечо свободной руки в положе­нии максимального разгибания, рука разогнута в локтевом и лу­чезапястном суставах. Задачей ребенка является обхват спинки кровати или специальной рейки (или спинки приставленного к кушетке стула) так, чтобы первоначально захват совершался в положении пронации, а затем—в положении супинации.

9. Исходное положение: лежа на спине, руки вытянуты вдоль туловища, предплечье и кисть в положении пронации. Методист сначала проделывает несколько раз пассивное дви­жение супинации, захватив руку ребенка своей рукой так, чтобы I палец был на ладони, а остальные четыре его пальца находились на тыле кисти ребенка. При этом также пассивно корригируется положение всех пальцев, особенно I.

После установки кисти и пальцев в положении супинации они фиксируются в этом положении мешочками с песком на 3-5 мин для создания более отчетливой схемы положения су-пинированной кисти и пальцев на базе поступающей от них афферентной проприоцептивной импульсации.

10. То же положение сидя, что и в п. 9. Ребенок должен поднять руку, согнуть ее в локтевом суставе и прикоснуться ладонью ко рту.

11. Из того же исходного положения, что и в п. 9, при­коснуться ладонью руки к уху противоположной стороны головы. Например, ладонью правой руки дотронуться до левого уха.

12. Исходное положение стоя. Те же задачи, что и при уп­ражнениях 9 и 10. Методист следит за положением таза и предупреждает возможные компенсаторные движения тазо­вого и плечевого пояса.

13. Все указанные движения производят после раскачива­ния тела ребенка в положении лежа, затем сидя и, наконец, стоя на батуте.

14. Все движения производят после раскачивания на ка­челях, сначала в направлении вперед — назад, затем — впра­во — влево.

15. Перед каждым упражнением рекомендуется трениров­ка разгибания кисти, отведения I пальца на рольганге в об­щей разгибательной синергии верхних конечностей. Наклон рольганга должен быть 30 — 35°. Ребенок ползет на рольган­ге, подтягиваясь на руках и отталкиваясь передним отделом стоп, что является чрезвычайно нужным для отработки дви­жений «заднего толчка» при ходьбе.

16. Упражнение с гимнастической палкой.

17. Ребенок стоит, одна рука опущена вдоль тела, другая со­гнута под углом 90°. Четыре первых пальца обхватывают пал­ку, I палец обхватывает ее с противоположной стороны. Ре­бенок делает вращательные движения палкой — производит попеременно супинацию и пронацию кисти.

18. Упражнение производят одной рукой, затем — другой.

19. Исходное положение: сидя. Рука ребенка лежит на столе, предплечье и кисть пронированы, все остальные пальцы также в положении разгибания, I палец отведен, разогнут.

20. Ребенок должен разогнуть кисть и выпрямить пальцы под счет «раз-два» и привести ее в исходное положение.

21. Для облегчения этого упражнения можно подкладывать под ладонь и пальцы ребенка пищащую игрушку. Можно так­же усложнить упражнение, уложив на тыльную поверхность кисти и пальцев плоский мешочек с песком. Массу мешочков следует постепенно увеличивать.

22. Исходное положение: стоя, плечи опущены вдоль туловища, предплечья согнуты под углом 90°. Ребенок обхватывает пальцами спортивную палку, стоящую вертикально, так, чтобы I палец был отведен и противостоял остальным. Вторая рука перехватывает палку над первой, затем первая перехватывает палку над второй и т.д. Таким образом череду­ются движения разгибания и сгибания пальцев, отведения и приведения I пальца.

23. Исходное положение: стоя, спортивную палку ребенок держит на вытянутых руках над головой и перехватывает ее, передвигая руки в концу палки при максимальном разгиба­нии кисти.

24. В тех случаях, когда разгибание пальцев при разогну­той кисти производится с трудом и держатся порочные уста­новки пальцев, следует пользоваться постепенно возрастаю­щими по величине кубиками.

25. Первоначально ребенку предлагают захватить и удержать при разогнутой кисти кубик наименьшего размера, затем все большего и большего.

26. Вес кубиков может быть увеличен свинцовым вкладышем.

27. Исходное положение: стоя перед стеной, к которой при­винчена доска с вращающейся ручкой. Ребенок обхватывает ручку четырьмя пальцами, I палец противостоит остальным. Вращая ручку, ребенок переводит кисть и предплечье в поло­жение пронации, в положение супинации и обратно.

28. Исходное положение: сидя перед столом, предплечье и кисти лежат на столе в положении пронации, пальцы сжаты в кулак, I палец лежит поверх остальных.

29. Ребенок должен выполнять поочередное изолированное разгибание каждого пальца. Первоначально это движение пассивно производит методист, фиксируя внимание ребенка на взаиморасположении пальцев и обязательно контролируя положение головы.

30. Исходное положение: сидя перед столом, на котором располагаются палки, исходящие из одной точки основания. Ребенок должен, подводя к той или другой палке кисть и де-
ржа в пальцах кольцо, надеть кольцо на палку.

Методист, как и в предыдущем упражнении, контроли­рует правильное положение кисти, предупреждает возмож­ность появления компенсаторных движений плечевого пояса и туловища.

Мы привели ряд упражнений для компенсации порочного положения верхних конечностей и развития физиологичес­ких синергии в них. Список этих упражнений может быть увеличен во много раз, здесь даются лишь упражнения, на­правленные на развитие основных движений.

 

Развитие ручной умелости

Воспитание ручной умелости надо начинать, максимально адаптируя ребенка в положении, облегчающем работу рук. Переход к вертикальному положению тела у ребенка, не обу­ченного в ранней резидуальной стадии ручной умелости, при­водит к резкой спастичности мышц верхних конечностей, под влиянием действия антигравитационных систем. Если же на ранних стадиях развития заболевания создавались ус­ловия для появления целенаправленных движений кисти и пальцев, то в дальнейшем при переходе из горизонтального положения в вертикальное тонус мышц меняется значитель­но меньше.

Для каждого движения в дистальных отделах руки сущес­твует наиболее выгодное положение. Движение разгибания кисти и сгибания пальцев осуществляется с наибольшей легкостью при полусогнутой и приведенной к средней линии тела руке. Именно это положение и должно быть исходным для выполнения разгибания кисти. Если оно не может быть создано активно, методист должен уложить руки в нужное положение пассивно. В этом положении ребенок может на­чать обучаться захвату предмета, в котором большую роль играет возможность активных движений I пальца, его про­тивопоставление остальным. У детей с двойным атетозом и атаксией возможны изолированные движения большого и указательного пальцев, но они недостаточно координиро­ваны между собой. В результате большой палец проходит то выше, то ниже указательного. Освоение этого движения должно быть произведено, прежде всего, пассивно, затем активно, но с помощью методиста и, наконец, активно, са­мостоятельно.

Препятствием к овладению движением захвата при всех формах заболеваний может оказаться невозможность или слабость фиксации взора на предмете, который ребенок дол­жен захватить, — отсутствие или недостаточность зритель­но-моторных связей. Это может быть следствием спазма глазодвигателей, влияния на них лабиринтных тоничес­ких рефлексов или же в результате имеющейся у некото­рых детей гемианопсии, Не видя в достаточной мере пред­мета, ребенок не может ни оценить расстояние, на которое надо протянуть руку, ни величину и объем предмета для того, чтобы подготовить, адаптировать положение кисти и пальцев при захвате предмета и т.д. Поэтому необходима настойчивая фиксация внимания ребенка на прослежива­нии предмета взором. Ребенку предлагают смотреть на яр­кий предмет, следить за его передвижением, протянуть к нему руку, дотронуться до него и, наконец, взять. Лишь освоив эти подготавливающие этапы, можно переходить к обучению захвата предмета, последующему сгибанию руки в локтевом суставе, переносу предмета к себе и опусканию его на стол рядом с собой.

Чрезвычайно важным моментом является адаптация руки ребенка к форме предмета при обучении захвату. Это позволя­ет создать чувственную кинестетическую базу производимого движения, включить активно афферентное звено. Создавая «код» данного движения при активном участии афферент­ного звена, ребенок значительно скорее и прочнее осваивает каждое движение, и оно быстрее становится полуавтомати­зированным. Одновременно методист должен фиксировать внимание ребенка на расстоянии, на которое должен быть перенесен данный предмет, а неоднократные тренировки в этом направлении должны закрепить представление об этом расстоянии.

Весь цикл тренировок после овладения движениями раз­гибания кисти и движением захвата можно условно разбить на два этапа: первый этап — устанавливают положение руки при манипуляциях предметом, требующее одновремен­ного действия четырех пальцев с одной стороны предмета и противоположного действия большого пальца с другой сторо­ны предмета; второй этап — отрабатывают положение руки при манипуляциях с предметами, требующими индивидуаль­ной деятельности большого пальца или более сложной функ­ции пальцев.

Первый этап включает обучение манипуляциям, которые облегчают самообслуживание ребенка.

Прежде всего, тренируют захват и удержание предмета при пронационной, типичной для этой стадии порочной ус­тановке или даже контрактуре кисти и предплечья. Ребенок должен захватить плоский предмет и перенести его на опре­деленное, сначала небольшое расстояние на столе, а затем позже переносить с одной стороны стола на другую. Трени­руют захват ложки, вилки, куска хлеба, игрушки. При этом индивидуально подбирают такое положение проксимальных отделов предплечья и даже плеча, при котором функция со ответствующих, нужных для движения мышц могла бы осу­ществляться в максимальном объеме. Так, например, разги-бательное движение кисти в наибольшем объеме возможно при полусогнутом локтевом суставе, захват осуществится с большой силой и в большем объеме при хотя бы слегка супи-нированных предплечье и кисти. Если ребенок полностью не владеет супинацией или владеет ею минимально, он может произвести компенсаторные движения в плечевом суставе за счет мышц лопатки, плеча и в этих условиях, быть может, получить возможность движения супинаторов предплечья и кисти. Некоторые дети, особенно со спастической диплегией и некоторыми формами гиперкинезов, осуществляют супи­нацию предплечья с резким и интенсивным наклоном всего тела в сторону одноименной руки.

Целесообразно строить упражнения так, чтобы имела мес­то серия последовательно включающихся родственных мани­пуляций. Так, например, на первом этапе ребенка обучают захвату конверта и перекладыванию его. Освоив эти движе­ния, он начинает заниматься сортировкой конвертов, что ав­томатизирует приобретенное движение. В другом варианте он обучается захвату пузырька с клеем, удержанию кисточки, обмакиванию удерживаемой кисточки в клей, а затем обкле-иванию конвертов. Это полезная и интересная деятельность ребенка, производимая им с положительной эмоцией, кото­рая значительно ускоряет развитие движений.

Положительный момент производственного обучения — автоматизация разрабатываемых движений. Одновременно идет обучение манипулятивной деятельности пальцев при определенных установках кисти: застегивание пуговиц и кнопок на одежде, складывание и раскладывание разных по величине кубиков, мозаики, работа на специальной доске.

В тех случаях, когда упражнения постепенно дают ребенку возможность производить активную абдукцию и направлен­ное отведение I пальца, включают новые упражнения — с за­даниями вставить ключ и повернуть его, завести игрушку, за­вести настенные или настольные часы, ввернуть и вывернуть лампочку из патрона и т. д. Еще раз подчеркиваем, что ос­новной задачей является разработка функций. Для этого при данной стадии детского церебрального паралича приходится иногда пренебрегать правильностью установки тела ребенка, всей конечности или ее части при выполнении того или дру­гого движения.

 

Если удается добиться развития не всех функций, а лишь некоторых из них, надо максимально использовать доступ­ные возможности движения. Можно рекомендовать произво­дить обучение постановки штампа на конверте. Это движение так или иначе вовлекает супинаторы предплечья и кисти. Возможно и обучение забиванию гвоздей в доску (движение всегда выполняется ведущей рукой).

При возможности осуществления сильного захвата боль­шим и остальными пальцами в проксимальных межфалан-говых суставах, даже согнутых «крючком», дети могут обу­чаться навыкам вкладывания листа бумаги в конверт, запе­чатыванию и распечатыванию конвертов. Эти движения сти­мулируют одновременно и разгибание кисти, и ее супинацию, особенно после того, как они приобретут характер автоматиз­ма. Тоже достигается обучением мытью посуды, первым на­выкам гончарного дела.

На этом этапе ребенок может начать обучение движе­ниям, необходимым для манипуляции с ножницами. Они включают разведение I и II пальцев при разогнутой кисти и возможность при том же положении кисти ритмичных движений разгибания и сгибания I пальца при фиксации разгибательно-сгибательного положения II пальца и согну­тых во всех фалангах III-V пальцев. Таким образом, разре­зание листа бумаги является уже той ступенью, на которой ребенок может делать различные по напряжению движения пальцами: осваивается большая степень трудности — разно­плановые движения.

На втором этапе реабилитации ручной умелости осваива­ются более дифференцированные манипуляции.

При возможности противопоставления I и II пальцев осу­ществляется обучение нанизыванию бус на нитку, пропуска­нию нитки через ушко иголки (как правило, нитка зажимает­ся двумя пальцами ведущей руки, а игла — двумя пальцами вспомогательной руки).

Хорошим упражнением, включающим тренировку сги-бательно-разгибательных движений кисти, при согнутых во всех фалангах пальцах и чередующихся движениях супина­ции и пронации, является обучение пользованию ластиком (резинкой). Умело подобранный рисунок с вертикальными и горизонтальными линиями, который ребенок должен сте­реть, дает ему возможность большого диапазона в развитии нужных в данный момент движений.

При развитии возможности движения во II пальцев. Эти возможности используются для обучения нажатия на кнопку звонка, действию с выключателем и, наконец, работе на пи­шущей машинке.

Если ребенок овладел или начинает овладевать возмож­ностью оппозиции «большой, указательный, средний паль­цы», можно обучать его наворачивать гайки на болт, фикса­ция болта производится вспомогательной рукой, вращение гайки — ведущей рукой.

Обучение письму начинается только после развития диф­ференцированной деятельности пальцев. Длительное время перед началом работы по освоению движений, нужных для процесса письма, больной обучается контролю за работой мышц пальцев при смыкании кончиков ногтевых фаланг I, II, III пальцев, поочередному сгибанию и разгибанию паль­цев, удержанию карандаша в воздухе и чередованию движе­ний супинации и пронации кисти и т. д. Дальше начинает­ся работа по стабилизации удержания карандаша в пальцах, для чего, естественно, подбирается максимально выгодное для функции положение кисти.

При анализе двигательных возможностей ребенка прежде всего надо выяснить схему движений, к которой ребенок при­бегает при данном движении. У многих детей она состоит из примитивных форм движения плюс адаптация к положе­нию тела и конечностей, необходимому при этом движении, и является результатом степени двигательного развития ре­бенка и его воспитания. Нередко кажется, что такая схема является основной помехой дальнейшего развития двига­тельных возможностей, но она может быть тем положением, в котором ребенок чувствует себя наиболее удобно. К этому положению он прибегает, прежде чем произвести какое-ли­бо движение. Именно на такую схему ребенок должен опи­раться, чтобы приобрести основу для нужной деятельности. И только тогда, когда первые элементы этой деятельности появляются, можно корригировать созданную схему и ис­правлять ее так, чтобы по возможности приблизиться к то­тальному изменению имеющейся примитивной схемы, свя­занной с недоразвитием или патологией постуральных реф­лексов. Конфликт между деформацией и неспособностью к движениям является терапевтической дилеммой в направ­лении поведения и лечения ребенка.

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-02-21; просмотров: 306; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.232.66.188 (0.046 с.)