Определение понятий «гипертиреоз», «тиреотоксикоз», «гипотиреоз», «зоб».

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

 

для проведения занятия со студентами

III курса лечебного факультете и ФПСЗС

по пропедевтике внутренних болезней

 

Тема № 17

(лечебный факультет и ФПСЗС, 3 часа): Основные клинические синдромы при заболеваниях щитовидной железы, поджелудочной железы (сахарный диабет) и суставов.

 

1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний

Цель занятия

Изучить особенности расспроса и объективного исследования больных с патологией щитовидной железы, диагностические признаки гипертиреоза на примере диффузного токсического зоба и гипотиреоза, освоить методику пальпации щитовидной железы.

Научиться выявлять клинические симптомы сахарного диабета и ожирения, а также трактовать данные лабораторных и функциональных методов исследования, характеризующих состояние углеводного и липидного обменов.

Изучить методику субъективного и объективного обследования ревматологических больных, научиться диагностировать ревматоидный артрит и остеоартрозы.

Мотивация для усвоения темы

В последние десятилетия в развитых странах постоянно увеличивается число больных с эндокринной патологией. Среди заболеваний эндокринной системы патология щитовидной железы для Республики Беларусь является второй по значимости проблемой после сахарного диабета в эндокринной системе. Рост числа заболеваний щитовидной железы связан с особенностями географических условий и массивными выбросами радиоактивного йода во время Чернобыльской катастрофы. Эти факторы привели к увеличению различных заболеваний щитовидной железы (эндемический зоб, диффузный токсический зоб, тироидиты, рак щитовидной железы, гипотиреоз), что диктует необходимость углубленного изучения этой патологии для ранней диагностики и своевременного лечения.

Сахарный диабет – часто встречающееся заболевание, имеющее тенденцию к дальнейшему распространению. В настоящее время его частота достигла 2-4 % и более среди взрослого населения. Количество больных в разных странах колеблется 1 % до 10 % от общего числа населения. Принято считать, что зарегистрированные пациенты составляют только 1/3 от фактического их числа. Как и во всех странах мира, В Республике Беларусь 85 % всех пациентов имеют СД 2 типа. В течение последних 10 лет отмечается увеличение числа пациентов с манифестацией СД в возрасте до 1 года. Ожирение – такая же важная социальная проблема промышленно развитых стран, где лица, страдающие различными его формами, составляют 20-30 % от общего числа популяции. ВОЗ рассматривает ожирение как эпидемию, охватившую миллионы людей. ВОЗ предполагает, что к 2025 году число больных ожирением в мире составит 300 миллионов человек.

Болезни суставов и соединительной ткани (ревматические болезни) относятся к наиболее древним и самым распространенным заболеваниям, поражающим человека. В возрасте, превышающем 60 лет, около 97 % людей страдают остеоартрозом. Если к этому присовокупить больных ревматоидным артритом, подагрой и другими ревматическими заболеваниями, то должен быть констатирован факт практически абсолютной поражаемости человечества этой патологией. Современное распознавание ревматических болезней у лиц молодого возраста (острая ревматическая лихорадка, ревматоидный артрит, системная красная волчанка) и адекватная их терапия позволяют значительно продлить жизнь этих пациентов и отодвинуть время их инвалидизации, а адекватные диагностика и лечение остеоартроза и подагры значительно продлевают сроки активной жизни лиц зрелого и пожилого возраста. В этом заключаются социальная, экономическая и медицинская значимость ревматических болезней.

1.3. Требования к исходному уровню знаний

Студент должен знать

1. Определение понятий «гипертиреоз», «гипотиреоз», «тиреотоксикоз», «зоб».

2. Жалобы, глазные симптомы и другие объективные признаки тиреотоксикоза и гипотиреоза.

3. Специальные лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые для оценки функционального состояния щитовидной железы.

4. Лабораторная диагностика нарушений липидного, углеводного обмена. Определение гликированного гемоглобина.

5.Ожирение: определение, классифика­ция, этиология, патогенез, симптоматология и диагностика.

6. Определение понятий «ревматология», «ревматические болезни» и этиопатогенетическую суть этих заболеваний.

7. Общую симптоматологию и лабораторно-инструментальные методы диагностики ревматических болезней.

Студент должен уметь

1. Выявлять жалобы, характерные для синдрома гипертиреоза и синдрома гипотиреоза.

2. Выявлять «глазные» симптомы тиреотоксикоза.

3. Проводить пальпацию щитовидной железы и определять степени зоба.

4. Оценивать результаты исследования уровня гормонов щитовидной же­лезы.

5.Пальпировать печень, поджелудочную железу, пульс на артериях нижних конечностей.

6. Перкуторно определять размеры печени.

7. Трактовать анализы (уровень глюкозы в крови, гликемический про­филь, тест толерантности к глюкозе, уровень гликированного гемоглобина).

8. Рассчитывать идеальный вес по формулам Брока, Кетле.

9. Проводить дифференциальную диагностику при увеличении живота, обусловленном ожирением и асцита.

10. Провести целенаправленный расспрос больных с клиникой сустав­ного синдрома.

11. Проводить осмотр, пальпацию суставов, определять объем активных и пассивных движений в суставах.

 

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Нормальная анатомия и физиология щитовидной железы.

2. Тироидные гормоны и их физиологическая роль.

3. Основной обмен: методика определения и факторы, влияющие на него.

4. Углеводный обмен и его регуляция. Липидный обмен и его регуляция.

5. Нормальная физиология эндокринного аппарата поджелудочной же­лезы.

6. Методы определения гликемии и показателей липидного обмена.

7. Анатомические особенности опорно-двигательного аппарата.

8. Строение и функции соединительной ткани.

9. Аутоиммунные и иммунопатологические процессы.

 

3. Контрольные вопросы по теме занятия

1. Определение понятий «гипертиреоз», «тиреотоксикоз», «гипотиреоз», «зоб».

2. Причины синдрома тиреотоксикоза. Патогенез клинических синдромов.

3. Этиология и патогенез синдрома гипотиреоза. Классификация гипотироза.

4. Синдром избыточной массы тела(ожирение). Этиология и патогенез ожирения. Классификация ожирения. Симптоматология ожирения. Диагностика ожирения.

5. Синдром гипергликемии. Основные причины и патогенез гипергликемии.

6. Синдром гипогликемии. Основные понятия оэтиологии,патогенезе, клинике, диагностике гипогликемий.

7.Основные клинические синдромы при заболеваниях суставов. Суставной синдром.

8. Болевой синдром при заболеваниях суставов.

9. Артритический синдром при заболеваниях суставов.

10. Отечный синдром при заболеваниях суставов.

 

4. Практическая часть занятия

1. Отработка методики пальпации щитовидной железы.

2. Отработка методики выявления глазных симптомов тиреотоксикоза (см.п.5.).

3. Расспрос и объективное исследование больных заболеваниями щитовидной железы.

4. Клинический разбор больных заболеваниями щитовидной железы.

5. Расспрос и осмотр больных заболеваниями суставов.

6. Физикальное исследование кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц, костей, суставов.

7. Курация больных с синдромом гипотитора, гипертиреоза,гипергликемии и суставным синдромом.

 

5. Ход занятия

В ходе занятия отрабатываются навыки (см. п.4.) и обсуждаются контрольные вопросы по теме занятия.

 

Этиология ожирения.

1) нарушение питания:

а) избыточное поступление энергии с пищей;

б) качественные отклонения в соотношениях пищевых веществ (избыток углеводов, жиров);

в) нарушение режима питания.

2) нарушение расхода энергии в организме:

а) нарушение ферментативных, метаболических, окислительных процессов;

б) состояние симпатической иннервации.

3) повреждение гипоталамической области.

4) первичная патология эндокринных желез (гипотиреоз, гипогонадизм, гиперкортицизм).

Избыток жира, образующегося в организме при чрезмерном поступлении в организм энергоемких веществ, откладывается в адипоцитах, вызывая увеличение из размеров и нарастание массы тела. У лиц с ожирением отмечается гиперинсулинемия, а показатели гликемии нормальные, в результате чего развивается инсулинорезистентность.

Классификация ожирения

В настоящее время применяется следующая классификация ожирения:

1. По этиологическому принципу:

– алиментаро-конституциональное;

– гипоталамическое;

– эндокринное;

– ятрогенное.

2. По типу отложения жировой ткани:

– абдоминальное (центральное);

– гипоидное (ягодично-бедренное);

– смешанное.

3. По индексу массы тела:

– нормальная масса тела (ИМТ 18,5-24,9кг/м²);

– избыточная масса тела (ИМТ 25,0-29,9кг/м²);

– ожирение 1 степени (ИМТ 30,0-34,9кг/м²);

– ожирение 2 степени (ИМТ 35,0-39,9кг/м²);

– ожирение 3 степени (ИМТ более 40кг/м²).

Симптоматология ожирения

Жалобы: увеличение массы тела, общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, головные боли, раздражительность, безразличие к окружающим, нарушение сна, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, боли в области сердца, отеки нижних конечностей, боли в суставах, позвоночнике, изжога, тошнота, чувство горечи во рту, боли в области правого подреберья, запоры, нарушение зрения, смена настроения, сонливость, гипо- или гипертермия, жажда, повышенный аппетит, особенно во второй половине дня, чувство голода ночью.

У женщин – нарушение менструальной функции, бесплодие, гирсуитизм, жирная себорея, аллопеция. У мужчин – снижение потенции, увеличение грудных желез, уменьшение роста волос на лице теле.

Осмотр: избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки (диффузное, или с преимущественным отложением в определенных местах), фурункулез, трофические расстройства кожи, белые, розовые или фиолетовые стрии на бедрах, животе, плечах, в подмышечных впадинах, гиперпигментация шеи, локтей, мест трения одежды, лимфостаз с отеком нижних конечностей, могут быть симптомы сердечно-легочной недостаточности, повышение АД.

Диагностика ожирения.

Для диагностики используются данные антропометрических исследований, включающие определение роста, массы тела, окружности бедер и талии, толщина кожных складок в области плеча, бедра, лопаток.

Для оценки ожирения можно применять метод сопоставления фактической массы тела и идеальной, проводимой в специальных таблицах. Используя эти показатели, выделяют 4 степени ожирения:

1степень – фактическая масса тела превышает идеальную не более чем на 29 %;

2 степень – избыток массы тела составляет 30-49 %;

3 степень – избыток массы тела составляет 50-99 %;

4 степень – избыток массы тела составляет 100 % и более.

Соотношение массы тела и роста определяется по индексу Брока:

Масса тела, кг: (рост, см-100) х 100 %.

При индексе Брока в пределах 90-100 % питание характеризуется как нормальное.

Индекс Кетле – отношение массы тела (кг) к росту (в м²), норма: 20-24,9 кг/м².

Углеводный обмен.

У здорового человека существуют следующие пути утилизации глюкозы, опосредованные действием инсулина – аэробный гликолиз, пентозофосфатный цикл, синтез гликогена в печени.

В условиях абсолютного или относительного дефицита инсулина нарушается поступление глюкозы в клетки инсулинзависимых тканей (мышечной, жировой, печеночной), активируются пути метаболизма глюкозы, независимые от инсулина:

- сорбитоловый – глюкоза под влиянием фермента альдозоредуктазы восстанавливается в сорбитол, избыточное количество которого накапливается в хрусталике, нервных волокнах, сетчатке и обуславливает развитие нейропатий и катаракты;

- глюкуронатный – при избыточном количестве глюкозы из неё начинает синтезироваться в больших количествах глюкуроновая кислота и гликозаминогликаны. Последние, откладываясь в хрящевой ткани, сухожилиях, составляют основу артропатий при СД.

- гликопротеиновый – активируется синтез гликопротеинов - комплексов, оседающих на эндотелии сосудов, особенно микроциркуляторного русла. При этом возникают условия для агрегации форменных элементов крови и нарушения кровообращения в периферических тканях, возникновения и прогрессирования ангиопатий.

Белковый обмен

При СД снижается активность пентозофосфатного цикла метаболизма глюкозы, что способствует нарушению синтеза белка. Увеличение глюконеогенеза приводит к активации катаболизма белка, истощению его запасов, начиная с аминокислот. Клинически проявляется гипотрофией мышц и похуданием.

Гликозилирование белков – имеет также большое значение. Гликозилированию подвергаются такие белки, как гемоглобин, ферментные и структурные белки (белки мембраны эритроцитов, сыворотки крови, стенок сосудов, собственный инсулин). При этом они теряют свои физиологические свойства, например, гликозилированный гемоглобин очень прочно связывает кислород и трудно отдает его тканям, что способствует гипоксии тканей. Также такие белки становятся аутоантигенами, что способствует развитию аутоиммунных реакций.

Жировой обмен

Нарушение утилизации глюкозы в цикле Кребса приводит к активации липолиза, в результате чего увеличивается количество жирных кислот и глицерина (жировая инфильтрация печени). В условиях избытка жирных кислот образуется значительное количество кетоновых тел, которые не успевают метаболизироваться в цикле Кребса (кетонемия, кетонурия).

 

Синдром гипогликемии.

Синдром гипогликемии – сложный симптомокомплекс, характеризующийся вегетативными, нервнымии психическими расстройствами, возникающими при падении концентрации глюкозы в крови ниже 3,5ммоль/л.

Диагностика гипогликемии

Диагноз гипогликемии ставят на основании анамнеза, соответствующей клинической картины и лабораторных исследований. Учитывая индивидуальную чувствительность пациентов к гипогликемии, нормальный уровень глюкозы в крови не исключает этот диагноз при наличии симптомов гипогликемии и эффекта от введения глюкозы. Лабораторные проявления:

· снижение уровня: глюкозы в крови < 2,8 ммоль/л, сопровождавшиеся клинической симптоматикой;

· снижение уровня глюкозы в крови < 2,2 ммоль/л вне зависимости от наличия симптоматики.

При гипогликемии и особенно гипогликемической коме необходимо исключать другие причины нарушения сознания.

У пациентов с сахарным диабетом чаще всего приходится дифференцировать гипогликемию и гипогликемическую кому с диабетическим кетоацидозом, диабетической кетоацидотической комой, а также гиперосмолярной комой.

Выявление гипогликемии у больных требует выяснения ее причин (нарушение питания, режима введения инсулина, нагрузки, сопутствующие заболевания и тд).

В случае развития гипогликемии у лиц без сахарного диабета в анамнезе необходимо прежде всего исключать впервые выявленный сахарный диабет, алкогольную гипогликемию, лекарственную гипогликемию у лиц с психическими нарушениями (критерием диагностики лекарственной гипогликемии служит низкий уровень С-пептида, не соответствующий высокому уровню инсулина, препараты инсулина для инъекций не содержат С-пептид). Также выявляют другие возможные причины гипогликемии.

7. Основные клинические синдромы при заболеваниях суставов.

Суставной синдром – характерный симптомокомплекс, проявляющийся болями в суставах, их дефигурацией и деформацией, ограничением движений в суставах, изменениями сухожильно-связочного аппарата суставов окружающих мышц. В основе патогенеза суставного синдрома лежат воспалительные или дистрофические изменения в суставах и околосвязочном аппарате, в легких случаях синдром проявляется только артралгиями.

Суставной синдром может быть проявлением преимущественного поражения самих суставов, отражением системных поражений организма при диффузных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах. Суставной синдром – наиболее яркое проявление большой группы т.н. ревматических заболеваний.

Имеются особенности суставного синдрома при основных нозологических формах суставной патологии.

Ревматоидный артрит. Утренняя скованность в суставах более 30 минут. Полиартрит. Реже олиго- и моноартрит. Поражаются мелкие суставы кистей и стоп – пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые. В период обострения и по мере прогрессирования заболевания выраженная деформация суставов, нарушение их функции. Как правило, отсутствие связи с инфекцией.

Ревматический полиартрит. Суставные проявления появляются через 2,5-3 недели после ангины, фарингита. Поражаются крупные суставы, характерны летучесть, симметричность поражения, поразительно быстрый эффект аспирина и других НПВС. Нет суставной инвалидизации.

Реактивный артрит. Прослеживается четкая связь с инфекцией – урогенной, энтерогенной, тонзилогенной. Поражение суставов по типу моно- или олигоартрита, часто признаки сакроилеита. Выраженной деформации суставов нет. Отмечается выраженной благоприятный эффект антибиотиков и НПВС.

Синдром Рейтера. Триада признаков – поли-олигоартрит, конъюнктивит, уретрит.

Анкилозирующий спондилоартрит. Прогрессирующее поражение позвоночника – спондилоартрит, могут поражаться крупные суставы, но без их суставной инвалидизации.

Подагра. Рецидивирующие артриты, особенно поражение 1 плюснефалангового сустава

Инфекционные специфические артриты. В анамнезе указания на туберкулез, гонорею. Преимущественно асимметричные моно- олигоартриты.

Псориаз. Поражение межфаланговых в основном дистальных суставов кистей (пальцы в виде сардельки или редиски). Есть признаки сакроилеита

Деформирующий остеоартроз. Поражаются в основном крупные суставы, боли усиливаются при нагрузке. Может быть выраженная деформация суставов, вторично – признаки синовита.

При констатации признаков суставного синдрома в качестве первичных диагностическх гипотез (ПДГ) могут быть выдвинуты предположения о трех группах заболеваний: 1) собственно заболевания суставов, когда в клинической картине имеются признаки только суставного синдрома; 2) диффузные заболевания соединительной ткани, когда наряду с суставными проявлениями имеются признаки полисистемного поражения; 3) системные васкулиты.

Болевой синдром.

Боль в пораженном суставе (артралгия) возникает в результате раздражения нервных окончаний в различных его структурах, исключая суставной хрящ, который не имеет нервных окончаний и сосудов. Боли в суставах являются постоянным симптомом при ревматических заболеваниях. В возникновении болей, их инициации играют роль механические факторы – перегрузка сустава, растяжение сухожильно-связочного аппарата, раздражение синовиальной оболочки; микроциркуляторные расстройства; обменные нарушения в костном скелете, развитие в суставе воспалительных и дегенеративных изменений. Вследствие этих процессов в тканях суставов накапливаются вещества-алгетики (тканевые протеазы, кинины, простагландины, гистамин, серотонин), которые раздражают болевые рецепторы и дают начало дуге болевого рефлекса. Ноцицепторы находятся в адвентиции микрососудов, фиброзной капсуле суставов, периосте костей, связках и сухожилиях. Их нет в синовиальной оболочке, хряще и менисках. Обязательно выясняются параметры суставных болей – точная локализация, характер, длительность, интенсивность, время появления в течение суток.

Боль – основной клинический симптомом при поражении суставов. Непосредственным источником боли может стать любой элемент сустава и околосуставных тканей, кроме суставного хряща, так как он не имеет иннервации. Дегенерация суставного хряща приводит к снижению амортизации и усилению нагрузки на элементы сустава и опосредованно влияет на появление болей.

Болевой синдром в области суставов может быть обусловлен:

· снижением прочности костной ткани. Боли возникают при нагрузке на сустав, связаны с постепенным увеличением давления на кость, при этом костные балки прогибаются и раздражают нервные рецепторы;

· воспалением суставной сумки, за счет ее растяжения и сдавления нервных окончаний, боли усиливаются при движении сустава, могут появляться как в области пораженного, так и смежного сустава (рефлекторная иррадиация боли), приводить к рефлекторному спазму близлежащих мышц и их гипоксии;

· изменениями в околосуставных тканях (мышцах, сухожилиях, связках, нервах); при которых возникает отек и как следствие – нарушение микроциркуляции, влекущее за собой накопление не-доокисленных продуктов, что уже само по себе усиливает раздражение нервных окончаний и приводит к дальнейшему спазму сосудов.

Частые причины болей – это поражения суставов: остеоартрозы, ревматоидные артриты, дегенеративно-дистрофические процессы в суставах и связках позвоночника, в том числе возникающие позже воспалительные процессы мягких тканей: воспаление тканей сухожилия (тендинит), тендовагинит,

При поражениях суставов появляется значительное ограничение в движениях. Боль может носить разный характер: быть и умеренной и хронической, ухудшать качество жизни. Особенно сложно при поражениях крупных суставов (плечевых, тазобедренных, коленных), которые чаще проявляются у женщин в старшем возрасте.

Хронический характер боли связан с воспалением в синовиальной оболочке суставов (синовит).

Артритический синдром – это наличие воспалительного процесса (отек, повышение локальной температуры, покраснения, болезнености и нарушение функции) в суставах, что определяется при объективном обследовании. Спондилоартрит – это воспалительный процесс в суставах позвоночника. Признаками острого артрита является повышение локальной температуры и ограничение объема движений. Но наилучшим показателем наличия синовиита является болезненость при пальпации в проекции сустава. Отек, а также выделение синовиальной жидкости наблюдается и при невоспалительных заболеваниях суставов (например при ОА). Кроме того, для большинства случаев воспалительного процесса в суставах характерное отсутствие покраснения, за исключением острых инфекционных и микрокристаллических артритов.

Артриты: ревматоидный, ревматический, туберкулёзный, гонорейный, сифилитический, метаболический, анкилозирующий, синдром Рейтера, подагрический. Среди воспалительных заболеваний суставов следует упомянуть бурсит – воспаление околосуставной сумки, которая проявляется накоплением в ней воспалительной жидкости.

 

Признаки артрита:

– боль;

– ограничение подвижности сустава;

– нарушение конфигурации сустава, отечность;

– покраснение кожи над суставом;

– повышение температуры кожи над суставом;

– нарушение функции конечности.

 

Для бурситов характерны припухлость, болезненная при движениях в суставе или при пальпации, местное повышение температуры в области суставной сумки, нарушение функции конечности.

Артриты могут быть множественными и сопровождаться поражением внутренних органов.

 

 

Причины развития артритов:

– травмы;

– аллергия;

– инфекции;

– нарушения обменных процессов, например, нарушение обмена белков и отложение метаболитов – солей мочевой кислоты в области суставов;

– болезни нервной системы;

– недостаток содержания в рационе питания витаминов;

– стрессовые ситуации в быту и на работе.

Некоторые суставы подвергаются определённым видам артрита:

– анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева) поражает суставные ткани крестцово – подвздошного сустава;

– ревматоидный артрит поражает суставы кисти и стопы;

– гонококковая инфекция часто поражает коленный сустав;

– псориатический артрит развивается в межфаланговых суставах кистей;

– туберкулёзная инфекция может поражать суставы позвоночника.

Артролгический синдром – это боль в суставах при отсутствии объективных признаков воспаления. Отдельно выделяют спондилоартралгии, что обозначает наличие боли в позвоночнике.

Полиартралгии – это боль в 5 суставах и более, олигоартралгии-боль в 2-5 суставах, моноартралгии-боль в одном суставе.

Артрозы – это деформирующие заболевания суставов, связанные с процессами дегенерации. При этом поражаются все элементы сустава: хрящ, связки, суставная капсула, околосуставные мышцы и кости.

 

 

Признаки артроза:

– боль в глубине сустава, которая при нагрузке увеличивается, в покое – уменьшается;

– хруст в суставе при движениях;

– ограничение подвижности;

– скованность по утрам после пробуждения.

 

Причины артрозов:

– травмы и операции на суставах;

– избыточный вес, дающий повышенную нагрузку на суставы; это касается крупных суставов нижних конечностей;

– гормональные сдвиги в организме, в частности уменьшение эстрогенов у женщин в период климакса и при эндокринных заболеваниях;

– наследственная предрасположенность;

– стрессы, при которых выделяется гормон кортизол, он разрушает гиалуроновую кислоту – смазку сустава и сустав разрушается быстрее, происходит истончение хряща, его деформация.

Чаще всего встречаются:

– гонартроз – поражение коленного сустава:

– коксартроз – дегенеративный процесс тазобедренного сустава;

– плечелопаточный периартроз – поражение плечевых суставов и мышц плечевого пояса, при этом из – за болей человек сам не может поднести ложку ко рту.

Для диагностики артроза необходимы:

– рентгенография сустава;

– ультразвуковое и компьютерное исследование сустава;

– клинический анализ крови;

– анализ околосуставной жидкости.

Задания для тестового контроля.

1. Для отеков при гипотиреозе характерны признаки:

а) мягкие;

б) плотные;

в) при надавливании образуется ямка;

г) при надавливании ямка не образуется;

д) подвижные;

е) неподвижные.

Верно: А) АВЕ; Б)БВД; В)БГЕ.

2. Первичный гипотиреоз является следствием:

а) поражения щитовидной железы;

б) поражения гипофиза;

в) поражения гипоталамуса;

г) образования антител к тиреоидным гормонам.

3. Характеристики пульса при гипотиреозе:

а) частый;

б) редкий;

в) малый;

г) высокий;

д) мягкий;

е) твердый.

Верно: А) БВД, Б) ВГЕ, В) АВД.

4. Для синдрома гипотиреоза характерно:

а) снижение основного обмена;

б) повышение основного обмена;

в) нормальный основной обмен.

5. При гипотиреозе нарушение функции кишечника проявляется:

а) диареей;

б) запорами;

в) спастическими болями в животе;

г) стеатореей;

д) синдромом бродильной диспепсии.

6. Вторичный гипотиреоз является следствием:

а) поражения щитовидной железы;

б) поражения гипофиза;

в) поражения гипоталамуса;

г) образования антител к тиреоидным гормонам.

7. Третьичный гипотиреоз является следствием:

а) поражения щитовидной железы;

б) поражения гипофиза;

в) поражения гипоталамуса;

г) образования антител к тиреоидным гормонам.

8. При вторичном гипотиреозе уровень тиреотропного гормона в сыворотке крови:

а) снижен;

б) повышен;

в) не изменен.

9. Периферический тиреотоксикоз является следствием:

а) поражения щитовидной железы;

б) поражения гипофиза;

в) поражения гипоталямуса;

г) образования антител к тиреоидным гормонам.

10. При первичном гипотиреозе размеры щитовидной железы:

а) увеличены;

б) уменьшены;

в) не изменены;

г) все указанное выше возможно.

11. Для «тиреотоксического сердца» характерны все симптомы, кроме:

а) громкие тоны;

б) мерцательная аритмия;

в) сердечная недостаточность;

г) АВ-блокады;

д) тахикардия;

е) расширение границ сердца влево.

12. Симптомом Штельвага - это:

а) повышенный блеск глаз;

б) редкое мигание;

в) широкое раскрытие глаз;

г) потемнение кожи век.

13. Претибиальная микседема характерна для:

а) базедовой болезни;

б) гипотиреоза;

в) сахарного диабета;

г) эндемического зоба.

14. Симптомом Грефе называется:

а) обнажение участка склеры между верхним веком и краем радужной; оболочки при фиксации зрением медленно опускающегося предмета;

б) нарушение конвергенции глаз;

в) редкое мигание;

г) широкое раскрытие глаз.

15. Симптомом Мебиуса называется:

а) повышенный блеск глаз;

б) нарушение конвергенции глаз;

в) редкое мигание;

г) широкое раскрытие глаз.

16. При диффузном токсическом зобе уровень тиреотропного гормона чаще всего:

а) снижен;

б) повышен;

в) не изменен.

17. Для тиреотоксикоза характерно:

а) снижение основного обмена;

б) повышение основного обмена;

в) нормальный основной обмен.

18. Характеристики I тона сердца на верхушке при тиреотоксикозе:

а) усилен;

б) ослаблен;

в) расщеплен;

г) не изменен.

19. Симптом Розенбаха - это:

а) тремор пальцев рук;

б) тремор век при закрытых глазах;

в) блеск глаз;

г) расширение глазной щели.

20. Симптомом Елинека называется:

а) повышенный блеск глаз;

б) нарушение конвергенции глаз;

в) потемнение кожи век;

г) редкое мигание.

Эталоны ответов

1. В 11. Г

2. А 12. Б

3. А 13. А

4. А 14. А

5. Б 15. Б

6. Б 16. А

7. В 17. Б

8. А 18. А

9. Г 19. Б

10. Г 20. В

 

Литература

1. Гребенев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней./ А.Л. Гребенев. – М.: Медицина, 2001. – С.518-528.

2. Мухин, Н.А. Пропедевтика внутренних болезней./ Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. – Москва: Издательская группа ГЗОТАР – Медиа, 2005. С.632-636.

3. Милькаманович, В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы клинике внутренних болезней./ В.К. Милькаманович. – Минск. «Маст. Лiтаратура», 1995. – С. 114-116.

4. Балаболкин, М.И. Эндокринология./ М.И. Балаболкин. – Москва, «Медицина», 1989. – С. 152-173, 187-196.

5. Методическая разработка для проведения занятия со студентами III курса по пропедевтике внутренних болезней.

6. Лекционный материал.

 

Заведующий кафедрой А.Л.Калинин

 

Ассистент Н.М.Турченко

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

 

для проведения занятия со студентами

III курса лечебного факультете и ФПСЗС

по пропедевтике внутренних болезней

 

Тема № 17

(лечебный факультет и ФПСЗС, 3 часа): Основные клинические синдромы при заболеваниях щитовидной железы, поджелудочной железы (сахарный диабет) и суставов.

 

1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний

Цель занятия

Изучить особенности расспроса и объективного исследования больных с патологией щитовидной железы, диагностические признаки гипертиреоза на примере диффузного токсического зоба и гипотиреоза, освоить методику пальпации щитовидной железы.

Научиться выявлять клинические симптомы сахарного диабета и ожирения, а также трактовать данные лабораторных и функциональных методов исследования, характеризующих состояние углеводного и липидного обменов.

Изучить методику субъективного и объективного обследования ревматологических больных, научиться диагностировать ревматоидный артрит и остеоартрозы.

Мотивация для усвоения темы

В последние десятилетия в развитых странах постоянно увеличивается число больных с эндокринной патологией. Среди заболеваний эндокринной системы патология щитовидной железы для Республики Беларусь является второй по значимости проблемой после сахарного диабета в эндокринной системе. Рост числа заболеваний щитовидной железы связан с особенностями географических условий и массивными выбросами радиоактивного йода во время Чернобыльской катастрофы. Эти факторы привели к увеличению различных заболеваний щитовидной железы (эндемический зоб, диффузный токсический зоб, тироидиты, рак щитовидной железы, гипотиреоз), что диктует необходимость углубленного изучения этой патологии для ранней диагностики и своевременного лечения.

Сахарный диабет – часто встречающееся заболевание, имеющее тенденцию к дальнейшему распространению. В настоящее время его частота достигла 2-4 % и более среди взрослого населения. Количество больных в разных странах колеблется 1 % до 10 % от общего числа населения. Принято считать, что зарегистрированные пациенты составляют только 1/3 от фактического их числа. Как и во всех странах мира, В Республике Беларусь 85 % всех пациентов имеют СД 2 типа. В течение последних 10 лет отмечается увеличение числа пациентов с манифестацией СД в возрасте до 1 года. Ожирение – такая же важная социальная проблема промышленно развитых стран, где лица, страдающие различными его формами, составляют 20-30 % от общего числа популяции. ВОЗ рассматривает ожирение как эпидемию, охватившую миллионы людей. ВОЗ предполагает, что к 2025 году число больных ожирением в мире составит 300 миллионов человек.

Болезни суставов и соединительной ткани (ревматические болезни) относятся к наиболее древним и самым распространенным заболеваниям, поражающим человека. В возрасте, превышающем 60 лет, около 97 % людей страдают остеоартрозом. Если к этому присовокупить больных ревматоидным артритом, подагрой и другими ревматическими заболеваниями, то должен быть констатирован факт практически абсолютной поражаемости человечества этой патологией. Современное распознавание ревматических болезней у лиц молодого возраста (острая ревматическая лихорадка, ревматоидный артрит, системная красная волчанка) и адекватная их терапия позволяют значительно продлить жизнь этих пациентов и отодвинуть время их инвалидизации, а адекватные диагностика и лечение остеоартроза и подагры значительно продлевают сроки активной жизни лиц зрелого и пожилого возраста. В этом заключаются социальная, экономическая и медицинская значимость ревматических болезней.

1.3. Требования к исходному уровню знаний

Студент должен знать

1. Определение понятий «гипертиреоз», «гипотиреоз», «тиреотоксикоз», «зоб».

2. Жалобы, глазные симптомы и другие объективные признаки тиреотоксикоза и гипотиреоза.

3. Специальные лаборат