Рисунок 2. Патогенез нефротического синдрома.
Одним из признаков НС является гиперлипидемия, обусловленная потерей с мочой белков. Отмечается склонность к гиперкоагуляции, иногда способствующая развитию тромбозов сосудов. Диагноз при НС обычно ставят по результатам гистологического исследования биоптатов почек. Исключением является ГН с минимальными изменениями у детей и диабетическая нефропатия. У больных с НС могут развиться серьезные осложнения: инфекции, гиповолемический нефротический криз, острая почечная недостаточность (ОПН), отек мозга, тромбозы сосудов.
НЕФРИТИЧЕСКИЙ (ОСТРЫЙ НЕФРИТИЧЕСКИЙ) СИНДРОМ
Симптомокомплекс «острого нефритического синдрома» (ОНС) характеризуется:
· Гематурией (макро, микрогематурией)
· Протеинурией (умеренной)
· Отеками (чаще умеренными)
· Артериальной гипертензией
· Быстрым снижением скорости клубочковой фильтрации и азотемией
Наряду с полным клинико-лабораторным комплексом у некоторых больных могут быть только отдельные его признаки, например небольшие отеки под глазами и мочевой синдром. Отеки и гипертензия могут быть невыраженными и кратковременными признаками болезни. Причинами ОНС являются инфекции (острый постстрептококковый ГН, другие постинфекционные ГН). Необходимо дифференцировать с системными заболеваниями (СКВ, системные васкулиты, синдром Гудпасчера и др)
(табл. 3).
Таблица 3. Причины нефритического синдрома
| Первичные ГН |
|
| Системные заболевания |
|
| Острый тубулоинтерстициальный нефрит |
Патогенез главных симптомов – отека и гипертензии, связано с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и задержкой соли и воды (рис.3).
Рисунок 3. Патогенез нефритического синдрома.
На фоне имеющегося хронического гломерулонефрита поражение клубочков прогрессирует медленно с постепенным нарастанием протеинурии, гематурии, артериальной гипертензии и снижением функции почек (хроническая болезнь почек 1-5 ст).
|
|
Быстропрогрессируюший ГН (БПГН) – форма заболевания клубочков, при котором отмечается быстро нарастающая почечная недостаточность с олигурией в сочетании с протеинурией и гематурией, обычно без признаков нефротического синдрома. Морфологическим эквивалентом БПГН является экстракапиллярный ГН («полулуния» в клубочках в >50 % клубочков).
У детей и молодых взрослых наиболее частой причиной нефритического синдрома является постстрептококковый или постинфекционный ГН. При хроническом течении чаще всего выявляется IgA нефропатия. IgA нефропатия, начавшись как ОНС, может длительно протекать у детей и молодых гематурией и протеинурией. Но через длительное время (10 и более лет) на первый план выступает артериальная гипертензия и снижение функций почек вплоть до терминальной почечной недостаточности (ХБП 5 ст). Заболевание часто встречается в Казахстане и других странах Азии.
Осложнения острого нефритического синдрома - эклампсия и острая сердечная недостаточность, развивающиеся вследствие быстро нарастающей гипертензии и задержки натрия и воды. Наряду с преходящей азотемией, на фоне олиганурии может развиться тяжелая ОПН, требующая гемодиализного лечения.
Практически важно отличить острый нефритический синдром от БПГН с полулуниями (нужна биопсия почки), поскольку объем терапевтических мероприятий и прогноз при этих состояниях различен.
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Артериальная гипертензия (АГ) – стойкое повышение артериального давления до 140/90 мм.рт.ст и выше, у детей - 95-го перцентиля для данного пола и возраста (приложение 5). Уровень АД определяется:
· Общим периферическим сосудистым сопротивлением (ОПСС)
· Объемом экстрацеллюлярной жидкости
· Величиной сердечного выброса
Почки играют основную роль в регуляции АД. Большинство болезней почек (первичные, при системных заболеваниях) сопровождаются АГ, в терминальной стадии хронических болезней почек (ХБП 5 ст) ее частота достигает 80-100 %. Объем циркулирующей крови (ОЦК) прежде всего зависит от количества экскретируемого почками натрия. Периферическое сосудистое сопротивление определяется вазоконстрикцией артериол. Причины АГ многообразны. Почки при АГ вовлечены не только при болезнях почек, но и при первично-кардиоваскулярных, эндокринных и других заболеваниях (табл. 4).
|
|
Таблица 4. Причины артериальной гипертензии у детей
| Болезни почек Реноваскулярные Паренхиматозные Кардиоваскулярные заболевания Эндокринные заболевания Заболевания центральной нервной системы Лекарственные препараты Эссенциальная гипертензия | Стеноз почечных артерий Тромбоз почечных артерий/вен Острый гломерулонефрит Хронический гломерулонефрит Хронический пиелонефрит Рефлюкс-нефропатия Поликистоз почек Гипоплазия почек Гемолитико-уремический синдром Опухоль Вильмса Гидронефроз Системная красная волчанка Почечный трансплантат Коарктация аорты Болезнь Такаясу (аортоартериит) Феохромоцитома Нейробластома Гипертиреоидизм Врожденная гиперплазия надпочечников Первичный гиперальдостеронизм Синдром Кушинга (эндогенный или экзогенный) Повышенное внутричерепное давление Симпатомиметики Оральные контрацептивы Кортикостероиды Рекомбинантный эритропоэтин |
Патогенез гипертензии
Задержка натрия и воды. Нарушение функции почек со снижением СКФ ведет к уменьшению выделения натрия и воды. Вследствие этого увеличивается ОЦК, также повышается содержание натрия в сосудистой стенке с набуханием и увеличением чувствительности к прессорным влияниям ангиотензина и катехоламинов. Характерная особенность такой АГ – утяжеление после потребления соли (называют солечувствительной гипертензией). При избытке натрия вазоконстрикция может быть вследствием нарушения транспорта кальция, сопряженного с транспортом натрия. Таким образом, накопление натрия и кальция в сосудистой стенке приводит к повышению ОПСС. Этот механизм с ведущей ролью гипергидратации, гиперволемии и повышения сердечного выброса имеет основное значение в развитии АГ при остром ГН и терминальной стадии ХБП.
Активация прессорных систем. АГ при болезнях почек может быть обусловлена больше активацией:
· Ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
· Симпатико-адреналовой системы
· Эндотелинов
Секреция ренина стимулируется падением давления в артериальной системе почек, гиповолемией, дефицитом натрия в пище, приемом мочегонных средств. Этот механизм играет роль при стенозе почечных артерий, когда пораженная почка, где ослаблен кровоток, продуцирует очень большое количество ренина, с последующей избыточной продукцией ангиотензина II, стимулирующего вазоконстрикцию, секрецию альдостерона и удержание в организме натрия. Однако объем фильтрационной фракции и экскреция натрия высокие и поэтому у пациента наблюдается больше гиповолемическое состояние. Такую АГ называют солерезистентной, ренин зависимой. Активность ренина повышена у ряда больных с хроническими болезнями почек. Ренинзависимую гипертензию наблюдают также у части больных в терминальной стадии почечной недостатчности. Проведение гемодиализа у таких больных плохо снижает АД. Ренинзависимая гипертензия протекает со значительным повышением ПСС. У различных больных могут присутствовать разные патогенетические факторы АГ
|
|
(рис. 4).
 |
Рисунок 4. Роль задержки натрия и воды и РААС в патогенезе артериальной гипертензии
Увеличение активности симпато-адреналовой системы связано с повышением образования катехоламинов (феохромоцитома) или их задержкой при нарушении экскреторной функции почек (ХПН). Также в условиях задержки натрия повышается прессорное влияние катехоламинов. При заболеваниях почек действие симпато-адреналовой системы сопровождается повышением ОПСС и увеличением сердечного выброса.
В развитии АГ участвуют гормоны эндотелия (эндотелиальная дисфункция). Активация сосудосуживающих медиаторов (эндотелин и тромбоксан) превалируют над сосудорасширяющими (простациклин, оксид азота).
Поражение почечной паренхимы ведет к снижению депрессорной функции почек (активность простагландинов, калликреин – кининовой системы и оксид азота). Уменьшается их вазодилятирующее и натриуретическое действие.
Надо подчеркнуть, что при многих заболеваниях почек артериальная гипертензия имеет смешанный генез, что следует учесть при лечении АГ.
Осложнения АГ
Артериальная гипертензия сама может вызвать вторичную нефропатию. Первыми признаками гипертонической нефропатии является микроальбуминурия и протеинурия. Группами риска являются люди пожилого возраста, лица с ожирением, сахарным диабетом. Повреждаются сосуды почек, постепенно падает СКФ.
Стойкая артериальная гипертензия способствует склеротическим изменениям сосудов почки с вторичной активацией прессорных механизмов. Развивающаяся в этих условиях внутриклубочковая гипертензия способствует склерозу почечной паренхимы.
При АГ параллельно почечной недостаточности развиваются сердечно-сосудистые осложнения: гипертрофия левого желудочка, застойная сердечная недостаточность. Почечная анемия усугубляет сердечную недостаточность.
К осложнениям АГ относится гипертоническая ретинопатия, энцефалопатия. Прогрессирующую ретинопатию и нефропатию наблюдают при так называемой злокачественной гипертензии. Она может возникнуть самостоятельно или развиться на фоне эссенциальной гипертензии.
При этом заболевании АГ приводит к повреждению почечных сосудов, вследствие чего падает почечный кровоток, запуская при этом секрецию ренина, усиливающего еще больше гипертензию и задержку натрия в организме. Повреждение эндотелия сосудов почек может вызвать их фибриноидный некроз, окклюзию сосудов, ишемию тканей. Может развиться микроангиопатическая гемолитическая анемия. Наблюдается энцефалопатия, отек легких, почечная недостаточность.
Таким образом, артериальная гипертензия является прогностически серьезным синдромом при патологии почек у взрослых и детей.
