Родословная больной Чернов Николай Енферьевич 60 лет

91 89

I О

 

1950 1952 1950

II ИБС

1975 1979

III

О - отеки

ИБС – ишемическая болезнь сердца

Заключение: заболевание не носит наследственный характер.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные препараты, бытовую химию отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови не было.

Эпидемический анамнез: Малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, инъекции не производились, за пределы города не выезжал. Контакта с инфекционными больными не было.

Настоящее состояние больного.

Общий осмотр больного.

Оценка тяжести больного: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного: активное.

Выражение лица: спокойное, угрюмое.

Тип телосложения: нормостеник.

Рост 174 см. Масса тела 68 кг, ИМТ = 22,4, окружность талии 75.

Общее питание: нормальное.

Кожные покровы: цвет кожных покровов бледный.

Геморрагических высыпаний нет. Тургор кожи снижен. Ногтевая пластина утолщена, форма - округлая.

Наружные опухоли: ксантомы (на лице).

Волосяной покров по мужскому типу. Видимые слизистые глаз, носа, ротовой полости бледно-розовые. Высыпания на слизистых нет.

Подкожно жировая клетчатка: слабо развита.

Отеков нет.

Лимфатические узлы: шейные, подключичные, подчелюстные, подмышечные, локтевые паховые не увеличены; болезненность, спаянность с кожей, между собой, с подлежащими тканями не отмечается,

Мышечная система: степень развития слабая, тонус мышц снижен.

Костная система: голова овальной формы, средних размеров;

Деформация позвоночника есть – сколиоз, болезненности при нагрузке на позвоночник нет. Суставы: на руках суставы обеих кистей ограничены в движении, видимой деформации не отмечается; в коленных суставах есть ограничение движения (при ходьбе колени больного полусогнуты).

Температура тела 36,4◦С.

Система органов дыхания.

Нос: прямой, дефектов, покраснения у наружного края ноздрей, герпетической сыпи нет. Болезненности при надавливании и поколачивании у корня носа, на местах лобных пазух и придаточных полостей (гайморовых) нет.

Гортань: нормальной формы, припухлостей нет. Пальпация безболезненная.

Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки - нормальная. Равномерность экскурсий обеих сторон грудной клетки при дыхании одинаковая. Типы дыхания: нижнереберный (брюшной).Частота дыхательных движений в одну минуту. Ритм дыхания: правильный. Глубина дыхательных движений поверхностное. Одышка инспираторного характера при незначительной физической нагрузке.

Ощупывание грудной клетки. Ригидность снижена, болезненности кожных покровов, мышц, ребер нет. Голосовое дрожание ослаблено. Окружность груди при спокойном движении 92, при глубоком вдохе 94, выдохе 90.

Перкуссия. Сравнительная перкуссия легких: качество перкуторного звука над легкими - ясный легочный. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди над ключицей 2,5 см, перешейка полей Кренига с обеих сторон 5 см, нижних границ легких по всем линиям, отдельно указать границы правого и левого легкого.

Опознавательная линия	Правое легкое	Левое легкое
L.parasternalis	V межреберье	-
L.mediaclavicularis	VI ребро	-
L.axillaris anterior	VII ребро	VII ребро
L.axillaris media	VIII ребро	VIII ребро
L.axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
L.scapularis	X ребро	X ребро
L.paravertebralis	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Активная подвижность легких по среднеключичным, среднеподмышечным, лопаточным линиям.

Опознавательные линии	Правое легкое	Левое легкое
вдох	выдох	общая	вдох	выдох	общая
Срединно-ключичная	1,5	2,5
Средняя подмышечная	2,5		6,5	2,5		6,5
Лопаточная

Гамма звучности спереди и сзади сохранена.

Аускультация. Сравнительная аускультация: характер дыхательных шумов - ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония. Сохранена.