III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

I. Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Таболов Заур Станиславович

2. Пол: мужской

3. Возраст: 27 лет (07.03.1984)

4. Постоянное место жительства: Россия, Республика Северная Осетия – Алания, Дигорский р-н, г. Дигора, ул.Тогоева, д.77

5. Профессия: не работает

6. Дата поступления: 4.10.2011г.

7. Дата курации: 6.10.2011 г.

 

II. Жалобы

На момент поступления: на боли в правой голени и стопе, усиливающиеся при ходьбе, отёк правой голени.

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

07.09.2011 огнестрельные ранения обеих нижних конечностей, сквозное ранение в н/3 правого бедра с повреждением подколенной артерии, острая ишемия 3А. 07.09.2011 выполнена ПХО ран, наложен анастомоз «конец-в-конец» подколенной артерии, лигирование поврежденных вен, фасциотомия голени. Выписан 25.09.2011. Через 1 неделю после выписки стали беспокоить сильные боли в правой голени, стопе (преимущественно по подошвенной поверхности), отёк правой голени.

04.10.2011 обратился в ЦИТО, где при УЗАС выявлен тромбоз правой подколенной вены. Госпитализация в 3х/о ГКБ №1.

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: Родился 7 марта 1984 года в городе Дигора, Республика Северная Осетия - Алания в семье рабочих 1 ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7 лет пошел в школу, учился удовлетворительно. На данный момент не работает, образование полное высшее.

Семейно-половой анамнез: начало половой жизни в 18 лет. Не женат, детей не имеет.

Трудовой анамнез: не работает.

Бытовой анамнез: живет в квартире площадью 37 квадратных метров, один. Условия нормальные. В зонах экологических бедствий не был.

Питание: регулярное, несбалансированное – с преобладанием жирной пищи, достаточной калорийности.

Вредные привычки: курит с 15 лет,употребляет алкоголь по праздникам, употребление наркотических, токсических веществ отрицает.

Перенесенные заболевания: детские болезни, ОРВИ, ПХО огнестрельных ран нижних конечностей, операция по поводу прободной язвы желудка, анастомоз конец-в-конец правой подколенной артерии, фасциотомия правой голени. Другие перенесенные инфекционные заболевания (в том числе ВИЧ-инфекцию, туберкулез), венерические болезни, желтуху отрицает.

Эпидемиологический анамнез: пациент отрицает контакты с инфекционными и лихорадящими больными, пребывание в эндемических очагах, укусы насекомых и животных.

Аллергологический анамнез: отрицает аллергические реакции на препараты, продукты и пыльцу растений.

Наследственность: ближайшие родственники здоровы. Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма, туберкулеза, сифилиса отрицает.

V. Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние больной: Состояние средней тяжести.

Желудочно-кишечный тракт

ОСМОТР

Полость рта: Язык чистый, влажный, окраска бледно розовая. Зубы санированы, Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, без налета, геморрагий и изъязвлений. Запаха изо рта не имеется. Миндалины не увеличены, налетов нет, занебные дужки не выступают.

Живот: Живот округлой формы, симметричный, не увеличен в объеме, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно. Венозные коллатерали не выражены, пупок втянут, грыжевых выпячиваний не обнаружено. Окружность живота на уровне пупка 75 см.

ПЕРКУССИЯ

Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Печеночная тупость сохранена. Свободная и осумкованная жидкость в брюшной полости не определяется.

ПАЛЬПАЦИЯ

Печень и желчный пузырь.

ОСМОТР

Выпячивания в области правого подреберья отсутствуют, ограничения этой области в дыхании не определяется.

 

ПЕРКУССИЯ

Границы печени по Курлову:

Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии- на уровне реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.

Симптом Ортнера не имеется.

ПАЛЬПАЦИЯ

Край печени плотный, гладкий, закругленный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги;

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 8 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом), Лепене отрицательные.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Шум трения брюшины в области правого подреберья не определяется.

 

Селезенка

ЖАЛОБЫ:

Боль в левом подреберье отсутствует.

ОСМОТР:

При осмотре ограниченного выпячивания и ограничения дыхания в области левого подреберья не выявлено.

ПЕРКУССИЯ:

Продольный размер -7см

Поперечный размер -4см

ПАЛЬПАЦИЯ:

В положении лежа на боку и на спине не пальпируется.

 

АУСКУЛЬТАЦИЯ:

Шум трения брюшины в левом подреберье отсутствует.

 

Поджелудочная железа

ЖАЛОБЫ:

Боль в верхней половине живота, диспептические явления (тошнота, рвота, метеоризм,поносы,запоры) отрицает.

ПАЛЬПАЦИЯ:

В области проекции головки и хвоста поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку безболезненна, напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы отсутствует. Железа не пальпируется.

IX. Система органов мочеотделения.

ОСМОТР:

Область поясницы не изменена, гиперемия кожи, припухлость, сглаживания контуров поясничной области не определяются. Наличия ограниченного выбухания в надлобковой области не определяется.

ПЕРКУССИЯ:

Симптом Пастернацкого отрицательный. Перкуторный звук в надлобковой области тимпанический.

ПАЛЬПАЦИЯ:

Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников отсутствует.

 

Система половых органов.

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ:

Вторичные половые признаки: Тип оволосенения мужской. Волосяной покров в подмышечных впадинах и на лобке имеется. Голос низкий. Признаки гирсутизма, евнухоидизма и вирилизма отсутствуют.

X. Нейропсихическая сфера.

Сознание: ясное.

Настроение: спокойное.

Адекватная реакция зрачков на свет, отсутствуют симптомы поражения черепно-мозговых нервов, психические нарушения не наблюдаются. Состояние слуха и зрения в пределах нормы.

XI. Местный статус (Status localis).

Кожные покровы средней и нижней трети правой голени, стопы умеренно цианотичны, тут же отмечается повышение кожной температуры. На передней поверхности правого бедра в верхней и средней трети имеются розовые рубцы. На левой нижней конечности по передней медиальной и латеральной поверхности бедра в средней и нижней трети имеются розовые рубцы. Кожа нормальной влажности, тургор сохранен. Отек средней, нижней трети правой голени (ср/3 - +2.5 см, н/3 - +2 см), стопы. Поверхностные вены правой конечности расширены. Симптомы Мозеса, Хоманса положительны на правой конечности. Артериальная пульсация сохранена на всем протяжении. Чувствительность не нарушена. Пальпация сосудисто-нервного пучка на бедре безболезненна.

Анализ мочи 05.10.2011

Общий анализ мочи	05.10.2011	Нормальные показатели
Кол-во	0,1
Цвет	Соломенно-желтый	Соломенно-желтый
Прозрачность	Слегка мутная	прозрачная
Реакция	кислая	слабо-кислая
Плотность		1008-1025
Белок (кач.)	нет	нет
Белок (п/кол.)	нет	нет
Белок (кол.)	нет	нет
Глюкоза (кач/)		не определяется
Глюкоза (п/кол.)

 

 

Коагулограмма от 11.10.2011

Наименование	Показатели	Норма
АЧТВ (с)	47	24 -35
Этаноловый тест	отрицательный	отрицательный
Нафталовый тест	отрицательный	Отрицательный
Фибриноген плазмы (г/л)	2.4	До 2,4
МНО	1.00

 

ЭКГ от 06.10.2011

Ритм синусовый, правильный 81 в/мин. ЭОС не отклонена.

 

 

HBSAg, anti – HCV, anti – HIV – отрицательные

Гр. Крови 0 (I) RH – положительная.

 

XV. Обоснование клинического диагноза.

Диагноз основного заболевания поставлен на основании

- жалоб: боли в правой голени, усиливающиеся при ходьбе, отек правой голени и стопы.

- анамнеза: острое начало заболевания, за месяц до этого - огнестрельные ранения нижних конечностей, с повреждением правой подколенной артерии и вен.

- клинической картины: отёк правой голени, стопы, умеренный цианоз кожных покровов, распирающие боли, локальное повышение температуры, усиление рисунка подкожных вен правой конечности, симптомы Мозеса и Хоманса – положительны.

- инструментальных методов диагностики: УЗАС вен правой нижней конечности, на основании которого был выявлен пристеночный тромбоз подколенной вены и окклюзивный тромбоз задней большеберцовой вены.

 

Этиология и патогенез: тромбозы глубоких вен нижних конечностей – наиболее частая локализация острых окклюзий сосудов, что обусловлено их анатомо-физиологическими особенностями. Интенсивность кровообращения в глубоких венах нижних конечностей в значительной степени зависит от сокращений мышц голени, являющихся своеобразным "мускульным" насосом или помпой. Любые патологические процессы, снижающие функцию мышечно-венозной помпы, ведут к замедлению кровотока в нижних конечностях, что в сочетании с изменениями венозной стенки и нарушениями коагуляционных свойств крови создает благоприятные условия для тромбообразования. Исходя из этого, послеоперационные тромбозы особенно часто бывают у больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, ожирением, у пожилых и онкологических больных. Тромбозы глубоких вен часто осложняют травматические повреждения, сопровождающиеся переломами костей.

В развитии послеоперационных и посттравматических венозных тромбозов важное значение имеет тканевый тромбопластин, который в избыточном количестве поступает из поврежденных тканей в кровеносное русло и при участии плазменного фактора VII и ионов кальция активирует фактор X. Он в комплексе с ионами кальция, фактором V и фактором 3 тромбоцитов способствует превращению протромбина в тромбин. Существует и второй путь образования тромбина, при котором активированный на месте травмы фактор VII (фактор Хагемана) обусловливает последовательную цепь активации факторов XI, IX, VIII и, наконец, X, а последний вызывает образование тромбина. Местом действия тромбина становится участок венозной системы с замедленным кровотоком (чаще вены голени). Тромбин вызывает агрегацию тромбоцитов, способствуя образованию тромбоцитарных агрегатов, из которых освобождаются биологически активные вещества (простагландины Cg и Нг, тромбаксан Ag, АДФ, серотонин, адреналин). Они усиливают агрегацию тромбоцитов и дальнейший рост агрегата. На его поверхности адсорбируются нити фибрина, что в конечном итоге ведет к образованию тромба.

Лимфостаз.

Лимфостазу предшествуют различные патологические состояния, ухудшающих отток лимфы из конечностей: рожа, паховый лимфаденит, оперативные вмешательства в паховых областях, лучевая терапия. Приобретенный лимфостаз чаще поражает одну конечность. В отличие от острого тромбоза лимфостаз обычно развивается медленно, в течение нескольких месяцев. Отек конечности мягкий, безболезненный, при пальпации остаются глубокие ямки в подкожной клетчатке. Кожные покровы при лимфостазе бледные и обычно прохладные, Отек не спадет со временем, а напротив, прогрессирует и может достигать огромных размеров.

 

Водянка беременных.

Отек нижних конечностей при водянке всегда двусторонний, развиваетс постепенно. Появление отеков не сопровождается болями. При дальнейшем развитии этого патологического состояния отекают бедра, туловище, верхние конечности, лицо. «Симптом обручального кольца» положительный. Отсутствует цианоз конечностей, местная гипертермия и расширение подкожных вен. Выявляют артериальную гипертензию, нарушении функций печени, изменения глазного дна, протеинурию.

 

Аллергический дерматит.

Возникает при местном применении медикаментов в виде электрофореза, присыпок, мазей, растворов, а так же контакте с химическими веществами. Он может развиваться после укуса насекомого. Основные жалобы при дерматите – выраженный кожный зуд и жжение. Боли отсуствуют или бывают незначительными.Кроме гипереии, на коже возникают папулезные и микровезикулярные элементы, иногда мацерация, корки, чешуйки. Шнуровидные болезненные тяжи не пальпируются.

Остеоартикулярная патология.
Отек при деформирующем остеоартрозе или реактивных полиартритах отличить достаточно просто. Он практически всегда является локальным и возникает в области пораженного сустава в остром периоде заболевания, сочетаясь с выраженным болевым синдромом и ограничением движений в пораженном суставе. После проведения курса лечения отек исчезает, хотя при длительном течении и частых обострениях деформация окружающих тканей ("псевдоотек") становится постоянной. Характерным для больных с суставной причиной отека является наличие плоскостопия и вальгусной деформации стопы.
Идиопатические ортостатические отеки.
Одной из редких, но сложных для диагностики форм отечного синдрома являются идиопатические ортостатические отеки. Они встречаются только у молодых (20–30 лет) женщин и появляются в вертикальном положении в дистальных отделах голени. Даже в специализированной научной литературе идиопатические отеки совсем недавно стали темой для обсуждения, поэтому неудивительно, что при обращении к врачу общего профиля наиболее частым диагнозом у таких пациенток является хроническая венозная недостаточность. Между тем тщательное физикальное и инструментальное обследование не выявляет у этих пациенток никаких признаков патологии венозной или лимфатической системы. В настоящее время высказывается предположение, что возможной причиной таких отеков являются нарушения капиллярной проницаемости в результате колебаний гормонального фона, однако эта теория еще требует своего подтверждения.

 

XVIII. Лечение.

XX. Прогноз.

Прогноз – благоприятный. Высокий риск развития посттромбофлебитической болезни.

 

Российский Национально-Исследовательский Медицинский Университет

Кафедра Факультетской Хирургии

Лечебный факультет

Заведующий кафедрой: д.м.н., проф., академик РАН и РАМН В.С. Савельев

Преподаватель: д.м.н., доцент Гаврилов Сергей Геннадьевич

 

История Болезни

 

 

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Острый тромбоз вен голени.

Дата поступления: 04.10.2011г.
Дата курации: 06.10.2011 г.

 

 

Куратор: студент 4 курса 412Б группы лечебного факультета

Страдымов Егор Андреевич

Время курации 6 октября 2011 г.

 

 

I. Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Таболов Заур Станиславович

2. Пол: мужской

3. Возраст: 27 лет (07.03.1984)

4. Постоянное место жительства: Россия, Республика Северная Осетия – Алания, Дигорский р-н, г. Дигора, ул.Тогоева, д.77

5. Профессия: не работает

6. Дата поступления: 4.10.2011г.

7. Дата курации: 6.10.2011 г.

 

II. Жалобы

На момент поступления: на боли в правой голени и стопе, усиливающиеся при ходьбе, отёк правой голени.

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

07.09.2011 огнестрельные ранения обеих нижних конечностей, сквозное ранение в н/3 правого бедра с повреждением подколенной артерии, острая ишемия 3А. 07.09.2011 выполнена ПХО ран, наложен анастомоз «конец-в-конец» подколенной артерии, лигирование поврежденных вен, фасциотомия голени. Выписан 25.09.2011. Через 1 неделю после выписки стали беспокоить сильные боли в правой голени, стопе (преимущественно по подошвенной поверхности), отёк правой голени.

04.10.2011 обратился в ЦИТО, где при УЗАС выявлен тромбоз правой подколенной вены. Госпитализация в 3х/о ГКБ №1.