Протокол хирургической операции

10.04.2013

Операция аорто-общебедренного шунтирования.

Начало операции: 10.04.2013, время 9:35.

Конец операции: 10.04.2013, время 13:00.

Описание хода операции

Стандартным доступом с обеих сторон в верхней трети бедра выделены ОБА, ПБА и ГБА диаметром 10, 7 и 5 мм, соответственно. Пульсация на поверхностных бедренных артериях, на общих и глубоких бедренных артериях справа и слева ослаблена. Выраженный перипроцесс. Полная срединная лапаротомия. Кишечник мобилизован, укутан влажной пелёнкой и отведён вправо. Задний листок брюшины вскрыт. Аорта диаметром 2,5 см. Стенка аорты утолщена. Мобилизация аорты на уровне нижней брыжеечной артерии на протяжении 5 см. Гепарин 5 000 ЕД внутривенно. Наложен боковой зажим на аорту на уровне НБА. Отдельный зажим на НБА. Продольно вскрыт просвет аорты. Промывание полости физ. раствором. Сформирован проксимальный анастомоз между аортой и бифуркационным протезом Vascutek 16x8x8 мм непрерывным обвивным швом нитью «пролен» 4/0 по типу «конец в бок». Зажимы на бранши протеза. Снят зажим с аорты. Определяется подтекание крови по левой боковой стенке анастомоза. Дополнительно наложен Z-образный шов нитью «пролен» 4/0. Анастомоз герметичен. Сформированя каналы на бёдра. Правая бранша протеза выведена на бедро, сформирован дистальный анастомоз между браншей протеза и ОБА в области бифуркации по типу «конец в бок» непрерывным обвивным швом нитью «пролен» 5/0. Профилактика эмболии, пуск кровотока по правой нижней конечности. Анастомоз герметичен. Тщательный гемостаз. Левая бранша протеза выведена на бедро, сформирован дистальный анастомоз между браншей протеза и ОБА в области бифуркации по типу «конец в бок» непрервыным обвивным швом нитью «пролен» 5/0. Профилактика эмболии, пуск кровотока по левой нижней конечности. Анастомоз герметичен. Тщательный гемостаз.Забний листок брюшины ушит непрерывным обвивным швом нитью «этибонд» 2/0. Пульсация по реконструкции отчётливая. Раны послойно ушиты на животе и бёдрах. Асептические повязки. Боковое отжатие аорты 18 минут. Кровопотеря 650 мл.

 

Дневник от 08.04.2013

Жалобы на момент осмотра отсутствуют.

Объективно: состояние средней тяжести. T = 36,5°. ЧСС = 62 уд. в мин. АД = 130/80 мм рт. ст. ЧД = 18 в мин. Состояние без отрицательной динамики, стабильное. Болей в нижних конечностях за время нахождения в стационаре не было. Ангинозных приступов нет. Спал хорошо.

Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Язык влажный, чистый. Лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, без хрипов, проводится по всем отделам. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет. Пульс на правой лучевой артерии нормального наполнения, на левой не определяется. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены, поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Стул и диурез в норме. Нижние конечности тёплые, отмечается бледность голеней с обеих сторон.

 

Дневник от 09.04.2013

Жалобы на момент осмотра отсутствуют.

Объективно: состояние средней тяжести. T = 36,6°. ЧСС = 70 уд. в мин. АД = 130/75 мм рт. ст. ЧД = 16 в мин. Состояние без отрицательной динамики, стабильное. Болей в нижних конечностях за время нахождения в стационаре не было. Ангинозных приступов нет. Пациент спал хорошо.

Кожные покровы нормальной окраски и влажности, высыпаний нет. Язык влажный, чистый. Лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, аускультативно - без хрипов, проводится по всем отделам. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет. Пульс на правой лучевой артерии нормального наполнения, на левой - не определяется. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены, поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Стул и диурез в норме. Нижние конечности тёплые, отмечается бледность голеней с обеих сторон.

10.04.2013 пациенту планируется проведение хирургического вмешательства - операция аорто-общебедренного шунтирования. Пациент информирован лечащим врачом о характере операции и возможных рисках и осложнениях, связанных с ней. Получено согласие пациента на операцию.

 

Дневник от 12.04.2013

Пациент жалуется на умеренные боли в области послеоперационной раны.

Объективно: состояние средней тяжести. T = 36,7°. ЧСС = 68 уд. в мин. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧД = 18 в мин.

Вторые сутки после операции аорто-общебедренного шунтирования от 10.04.2013 г. Состояние стабильное. Пациент отмечает небольшую слабость.

Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности, высыпаний нет. Язык влажный, обложен белым налётом. Дыхание через нос свободное, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, проводимо во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Пульсация на правой лучевой артерии отчётливая, пульс нормального наполнения. На левой лучевой артерии пульсация не определяется. Живот вздут; отмечается умеренная болезненность при пальпации в области послеоперационной раны. Послеоперационная рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Нижние конечности тёплые, нормальной окраски с обеих сторон. Пульсация на стопах не определяется; на бёдрах – отчётливая пульсация.

Продолжается антибактериальная, противовоспалительная и симптоматическая терапия, коррекция водно-электролитного баланса.

РЕКОМЕНДАЦИИ И ПРОГНОЗ

Синдром Лериша является одним из наиболее частых заболеваний артериальной системы, обусловленный окклюзирующим поражением аорто-подвздошного сегмента. Нарушение кровообращения таза и нижних конечностей приводит к появлению характерной триады симптомов, подробно описанных Леришем уже в 1923 г.: перемежающейся хромоте, отсутствию пульса на артериях нижних конечностей и импотенции. Название синдрома Лериша в 1943 г. предложил Ф. Морель (F. Morel) в честь французского хирурга Лериша (Leriche Rene, 1879-1955).

Точных данных о частоте этого заболевания нет, но о его большой распространенности можно косвенно судить по количеству восстановительных операций на брюшной аорте. Так, в США ежегодно производится 37 ООО при окклюзиях брюшной аорты.

Этиология окклюзирующего поражения аорты различна: атеросклероз, неспецифический аортоартериит, постэмболическая окклюзия, травматический тромбоз, фиброзно-мышечная дисплазия (преимущественно поражаются подвздошные артерии), врожденная гипоплазия или аплазия аорты. Чаще всего встречается облитерирующий атеросклероз (94%), затем неспецифический аортоартериит (5%) и около 1% падает на остальную патологию.

Естественное течение этого заболевания связано с прогрессирующим ухудшением. Обычно нарастание симптомов ишемии происходит медленно, но это справедливо лишь до тех пор, пока не произойдет тромбоз. Тогда клиническое течение может резко ухудшиться. Консервативное лечение не останавливает прогрессирования заболевания и примерно у 25% больных заканчивается ампутацией конечностей. Пик заболевания приходится на 6 декаду жизни, при этом чаще болеют мужчины, чем женщины.

При окклюзии аорты возникает боль в ягодичных мышцах, пояснице и мышцах бедра - это так называемая высокая перемежающаяся хромота. Некоторые больные отмечают так называемую "перемежающуюся хромоту" анального сфинктера, возникающую в результате ишемии мышц тазового дна. Характерно чувство онемения, похолодание нижних конечностей (стоп), выпадение волос, ломкость и медленный рост ногтей. Довольно частым симптомом является импотенция. Она развивается не только вследствие ишемии тазовых органов, но и спинного мозга.

Прогноз без оперативного лечения считается неблагоприятным. Большинство больных в течение 1-2 лет становятся нетрудоспособными. При консервативном лечении около 4О% больных умирают в течение 3 лет после установления диагноза.

Основным показанием к хирургическому лечению служит хроническая ишемия нижних конечностей 2Б - 4 ст епени по классификации Фонтена-Покровского (1979 г.). Восстановительная сосудистая операция противопоказана: при свежем инфаркте миокарда или инсульте головного мозга (до 3 мес.), декомпенсированной сердечной или легочной недостаточности, печёночно-почечной недостаточности, злокачественных опухолях, необратимой контрактуре крупных суставов,гангрене стопы с переходом на голень. Основным условием для операции является наличие удовлетворительных путей оттока.

Хорошие отдаленные результаты хирургического лечения синдрома Лериша достигают 60-75%, послеоперационная летальность колеблется от 2 до 13%,а количество ампутаций - от 0 до 10%.

Пациенту рекомендуется проведение дуплексного сканирования сосудов верхних конечностей и, в зависимости от результатов исследования, оперативное вмешательство – стентирование или шунтирование сосудов левой верхней конечности.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Госпитальная хирургия. Синдромология: учеб. пособие / Абдуллаев А. Г. и др.]; под ред. Н. О. Миланова, Ю. В. Бирюкова, Г. В. Синявина. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013

2. Госпитальная хирургия: Руководство для врачей-интернов / Под ред. Л. Н. Бисенкова, В. М, Трофимова. – Спб.: Издатедльство «Лань», 2005.

3. http://www.med.ru/

4. http://www.angioweb.ru/

5. Лекции кафедры госпитальной хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского.