Методика формирования синдромов

Основным проявлением болезни у К. является приступообразный кашель со слизисто-гнойной мокротой. Как известно, кашель является защитным рефлекторным актом, рецепторная часть дуги которого расположена в слизистой дыхательных путей и плевре. Наличие слизисто-гнойной мокроты дает основание утверждать, что патологический процесс локализован в дыхательных путях, а не плевре и подтверждается измененным везикулярным дыханием (усиленное), влажными мелкопузырчатыми хрипами, которые выслушиваются над всей поверхностью легких. Процесс имеет воспалительный характер, что основывается не только на гнойном характере мокроты, но и выслушивании хрипов над всей поверхностью легких. Характер патологического процесса подтверждается общими признаками воспаления: субфебрильной температурой, познабливанием, потливостью, общим недомоганием, головной болью.

Таким образом, можно выделить два синдрома: ведущий - синдром диффузного бронхита и синдром общевоспалительных явлений, объединенные общим происхождением и патогенезом.

Если бы имела место слизистая или серозно-слизистая мокрота и выслушивались мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких на фоне укороченного перкуторного звука мы должны были бы подумать о застойной природе феномена.

Выявленный систолический шум на верхушке, мигрирующий при ослабленном I тоне и не связанный с ним, сохраненные границы относительной сердечной тупости, дают основание предполагать наличие митральной недостаточности (функционального характера) - синдром недостаточности митрального клапана (митральной регургитации).

Выявлена также увеличенная безболезненная печень с закругленным умеренно плотным краем, что дает основание говорить о синдроме гепатомегалии.

Два последних синдрома у нашего пациента патогенетически не связаны друг с другом и с первыми двумя.

Выделение симптомов и синдромов

Выделенные симптомы

Сформулированные синдромы

Пол - мужской Возраст - 38 лет Жалобы. 1. Эпизодический приступообразный кашель со слизисто-гнойной мокротой. 2. Кашель возникает по утрам и при вдыхании холодного воздуха, табачного дыма. 3. Потливость во время приступа кашля и незначительной физической нагрузке. 4. Общее недомогание, познабливание, головная боль на фоне лихорадки. 5. Повышение температуры до 37,2^оC. Анамнез. 6. Давность заболевания - 11-12 лет. 7. Переохлаждение. 8. Подобным заболеванием болел отец больного, братья и сестра. 9. Курит с 20 лет, много; курит мать больного с 19 лет. Объективный статус. 10. Кожа влажная, умеренно гиперемированы. 11. Над легкими усиленное везикулярное дыхание. 12. Непостоянные мелкопузырчатые хрипы, исчезающие после покашливания. 13. Верхушечный толчок в V межреберье на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. 14. Ослабление I тона сердца на верхушке. 15. Систолический шум на верхушке, сливающийся с I тоном, распространяющийся к подмышечной впадине. 16. Увеличение размеров печени (гепатомегалия). 17. Край печени умеренно плотный, закруглен, безболезненный.

I. Синдром диффузного бронхита:1, 2, 6, 7, 8, 9, 11, 12.   II.Синдром общевоспалительных явлений:3, 4, 5, 10.   III. Синдром митральной недостаточности(синдроммитральной регургитации):13, 14, 15.   IV. Синдром гепатомегалии: 16, 17.

Патогенетические взаимосвязи синдромов (патогенетическая «цепочка»)

 

 

I à II

 

III

 

IV

 

Синдром диффузного бронхита (I) нами определяется как ведущий, поскольку именно он является сутью заболевания, а в результате переохлаждения (6) сформировалась ответная реакция организма в виде синдрома общевоспалительных явлений (II), обусловленная обострением хронического процесса.

Патогенетической связи между остальными синдромами не усматривается, что дает основание предполагать наличие еще, по меньшей мере, двух, самостоятельных заболеваний.

Верификация синдромов

Верификация синдрома (проверка на истинность) предполагает проведение дополнительных инструментальных и лабораторных исследований, результаты которых могут подтвердить истинность диагностической гипотезы.

Сформулированный нами ведущий клинический синдром диффузного бронхита может быть подтвержден следующими исследованиями:

1. Поскольку воспалительный процесс в бронхах сопровождается экссудацией (серозной, слизистой или гнойной), то, исследуя мокроту и выявляя клетки бронхиального эпителия, клетки крови и другие патологические элементы мокроты мы доказываем наличие воспаления в бронхах и определяем его тип.

2. Воспалительный процесс в бронхах сопровождается их инфильтрацией и отеком, что может определенным образом изменить рентгенологическую картину легких и, следовательно, рентгенологического исследование грудной клетки выявят эти изменения.

3. Эти же изменения (2), вызывая деформацию внутренней стенки бронхов, приведут к нарушению прохождения воздуха по воздухоносным путям, что может быть исследовано методом спирометрии и пневмотахографии (пневмотахометрии).

4. Наконец, проводя общий анализ крови, исследуя C-реактивный протеин в сыворотке крови и белковые фракции, мы можем подтвердить патогенез общевоспалительных явлений.

Перечисленные исследования являются диагностическим минимумом для верификации синдромов диффузного бронхита и общевоспалительных явлений.

Верификация оставшихся синдромов основывается на следующих рассуждениях.

1. Для верификации синдрома митральной недостаточности необходимо оценить функцию и анатомию митрального клапана и его аппарата, при наличии трансмитральной регургитации дать ее количественную характеристику. Единственным методом, позволяющим разрешить поставленные вопросы, является ультразвуковое исследование сердца - эхокардиография с допплер-кардиографией (ЭхоКГ и Д-ЭхоКГ). По результатам исследования могут понадобиться другие дополнительные исследования.

2. Выявленная гепатомегалия нуждается в подтверждении как таковая, а также в установлении ее природы. Для решения первой задачи необходимо ультразвуковое исследование органов брюшной полости, для второй - радионуклидная гепатография, исследование АСТ и АЛТ, билирубина, белковых фракций крови, специфических вирусных антигенов и антител; окончательный результат дает исследование пункционных биоптатов печени.