Результаты лабораторно-инструментальных (параклинических) исследований

Результаты запланированных исследований заимствуются из больничной истории болезни курируемого больного. При отсутствии результатов исследований куратор должен в устной форме рассмотреть как положительный, так и отрицательный результаты исследований и их влияние на синдромный диагноз.

Результаты исследований должны быть сопоставлены с нормативами и интерпретированы с позиций клинициста. Например, лейкоцитоз, повышенная СОЭ, увеличение молодых форм нейтрофилов (сдвиг лейкоцитарной формулы 10 влево), увеличение a-глобулинов, появление C-реактивного белка подтверждают наличие острой фазы воспалительного процесса в организме; депрессия сегмента ST, сопровождающаяся приступом боли за грудиной во время физической нагрузки, свидетельствует о транзиторной ишемии миокарда, возможно вызванной атеросклерозом венечных артерий. Эта диагностическая гипотеза может быть косвенно подтверждена результатами исследования липидного обмена (холестерин, b-липопротеиды, триглицериды сыворотки) и непосредственно - коронарографией.

Заключение по верификации синдромного диагноза

Этот раздел является итогом академической истории болезни по курсу пропедевтики внутренних болезней, в котором оцениваются результаты верификации синдромов. В тех случаях, когда в результате верификации получены данные, требующие коррекции или ревизии синдромного диагноза, последний должен быть сформулирован вновь, а «патогенетическая цепочка» пересмотрена.

Возвращаясь к рассмотренным выше примерам, необходимо сопоставить выделенные синдромы с результатами параклинического обследования:

- синдром уплотнения легочной ткани, лихорадочный синдром, выявленные рентгенологические изменения в легких и лабораторные признаки воспаления дадут основание говорить о воспалительных изменениях легочной ткани;

- транзиторная форма синдрома ангинозных болей при физической нагрузке, депрессия сегмента ST, высокое содержание холестерина в крови, отсутствие воспалительных изменений дадут основание говорить о синдроме стенокардии напряжения.

Форма заключения может носить примерно такой вид: выявленная на прямой и правой боковой рентгенограммах грудной клетки инфильтрация легочной ткани в пределах нижней доли правого легкого подтверждает синдром уплотнения легочной ткани и в сочетании с лихорадочным синдромом, лейкоцитозом, нейтрофильным сдвигом влево, ускоренной СОЭ дают основание говорить о его воспалительном характере”.

Формулировка ведущего клинического синдрома выносится на титульный лист акаде-мической истории болезни (Приложение 1).

 

План

академической истории болезни по

Пропедевтике внутренних болезней

1. Титульный лист
2. Паспортная часть
3. Субъективное обследование

Жалобы

Расспрос по системам органов

Анамнез развития болезни

Анамнез жизни.

1. Объективное обследование

Общее состояние

Система дыхания

Система кровообращения

Система пищеварения

Система мочевыделения

Опорно-двигательная система

Нервная система и органы чувств

Эндокринная система

1. Синдромный диагноз

Выделение клинических синдромов

Патогенетическая взаимосвязь выделенных синдромов, определение ведущего клинического синдрома

Верификация выделенных синдромов (план дополнительного обследования).

Результаты лабораторно-инструментального обследования

Заключение по формулировке синдромного диагноза

Перечень использованной литературы при написании академической истории болезни (библиография)

 

Приложение 1

Образец оформления титульного листа

академической истории болезни по пропедевтика внутренних болезней

Кубанский государственный медицинский университет