Расспрос больного по системам органов

Для того чтобы получить полное представление в отношении общего состояния больного и важнейших функций отдельных органов и систем организма, проводят целенаправленный расспрос больного по системам. Этот раздел позволяет исчерпывающе полно завершить опрос больного.

ü Методические указания: при записи в академической исто-

рии болезни дублировать жалобы, изложенные в предыдущем

разделе, излишне, даже если удается что-то уточнить и детали

зировать; в этом случае рекомендуется уточненные данные пе-

ренести в раздел «Жалобы».

Самочувствие больного: хорошее, удовлетворительное, плохое.

Работоспособность: сохранена, снижена, значительно снижена. Беспокоят: общая слабость, недомогание, утомляемость, зябкость, потливость, чувство жара, озноб. Изменения массы тела (потеря, увеличение).

Система дыхания

Носовое дыхание. Насморк: необходимо уточнить характер отделяемого из носа (серозное, слизистое, слизисто-гнойное, гнойное) и симметричность. Носовые кровотечения (epistaxis): частота, продолжительность, интенсивность; с чем связано. Обоняние (olfactus): острота, аносмия, извращение. Боли в области придаточных пазух. Боли в горле при разговоре и глотании. Изменение голоса.

Кашель (tussis): сухой (непродуктивный), влажный (продуктивный, с мокротой); время появления: утром, вечером, ночью, постоянный, приступообразный, периодический; характер (тональность)кашля: громкий, сильный, беззвучный, лающий; условия появления кашля: в связи с определенным положением тела(каким именно), после еды и т.п.

Мокрота (sputum): суточное количество, время наибольшего отделения (утром), особенности выделения («полным ртом»), свойства (характер, консистенция, цвет, запах, наличие примесей, количество слоев и их характеристика); зависимость выделения мокроты от положения тела (постуральный дренаж).

Кровохарканье (haemoptoё, haemophtysis): цвет (алый, темный), частота, количество, причины и условия появления.

Боли в грудной клетке (thoraxalgia): локализация, характер (тупая, ноющая, острая, ко-

лющая), интенсивность, связь с дыханием, кашлем, движениями туловища, надавливание на грудную клетку, условия облегчения боли (положение, изменение дыхания, медикаменты)

Одышка (dyspnoё): ее характер (тупая, острая, колющая, сжимающая, давящая), постоянная или приступообразная, в покое, при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре; инспираторная, экспираторная, смешанная, условия возникновения (физическая нагрузка и ее интенсивность, психоэмоциональное напряжение, вдыхание холодного воздуха и др.); условия облегчения одышки (положение тела, медикаменты).

Удушье (asthma, asphyxia): условия и время возникновения, продолжительность, сопутствующие симптомы (кашель, хрипы в груди, одышка и др.); положение тела, облегчающее приступ удушья; средства, облегчающие или купирующие удушье (уточнить время наступления эффекта).

 

Система кровообращения

Боли в области сердца (cardialgia): детальная характеристика (постоянные, приступообразные, ноющие, колющие, сжимающие, тупые, давящие, частота болевых приступов), условия возникновения (покой, движение, эмоциональное напряжение, прием пищи), локализация (загрудинные, в прекардиальной области - верхушка сердца, межреберья и т. д.); сопровождающие признаки (ощущением тоски и страха, слабость, холодный пот, головокружение и т.д.; иррадиация, продолжительность; средства купирования боли (изменение положения, прекращение физической нагрузки, медикаменты, наступления эффекта и его полнота); поведение и положение больного во время приступов болей.

Сердцебиение (palpitatio cordis): перебои в работе сердца, характер сердцебиения (постоянное, приступообразное, продолжительность, интенсивность, длительность, частота), условия возникновения (физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, в покое, при перемене положения тела); сопровождающие признаки (одышка, боли в сердце и др.); средства купирования сердцебиений (время наступления эффекта и его полнота).

Ощущение пульсации: локализация, интенсивность, продолжительность, условия развития и купирования.

Одышка, удушье - см. в разделе «Система дыхания»

Отеки (oedema): локализация (ноги, лицо, др. места), выраженность и распространенность, их постоянство, время появления или усиления (утро, вечер, выраженность), симметричность, характер (плотность, подвижность), связь локализации отеков с положением тела, суточная динамика, зависимость отеков от физической нагрузки и количества принятой жидкости, связь с укусами насекомых

Признаки заболевания периферических артерий: перемежающаяся хромота, ощущение «мертвого пальца»; условия развития и меры купирования.

Система пищеварения

Аппетит (appetitio): хороший, повышенный, пониженный, отсутствует (anorexia), извращенный (dysgeusia), отвращение к пище (какой).

Насыщаемость: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.

Вкус (gustus): притупление или потеря вкусовых ощущений, неприятный привкус во рту (горький, кислый, металлический, сладковатый), сухость (xerostomia), слюнотечение (hypersalivatio), жжение в полости рта (точная локализация), связь с характером пищи и напитков, их температурой, отсутствие вкуса.

Запах изо рта (……): неприятный (гнилостный), сладковатый, аммиачный, кисловатый, каловый, запах гниющих яблок и др.

Жажда (): количество выпиваемой жидкости в сутки, сухость во рту.

Жевание (masticatio): боли при жевании, тщательность пережевывания пищи.

 

Слюнотечение……….

Глотание и прохождение пищи: болезненное, затрудненное (дисфагия) в зависимости от консистенции пищи, психоэмоционального состояния.

Боли: локализация и иррадиация, характер (распирание, тяжесть, тупая, ноющая, в виде приступов или постепенно нарастающая), связь с фактом приема пищи (до еды, после еды, через какое время, ночные боли), ее качеством (грубая, жирная, острой и т.д.), способом кулинарной обработки и количеством, продолжительность боли, сопутствующие боли признаки рвота, желтуха, потемнение мочи, обесцвечивание стула после боли и др.), способы и средства ее утоления (прием медикаментов, пищи, рвота, тепло, уточнить время наступления эффекта и его полноту).

Изжога (pyrosis), отрыжка (eructatio), икота (singultus), тошнота (nausea), связь с приемом и характером пищи, другими причинами, средства купирования (уточнить время наступления эффекта и его полноту).

Рвота (vomitus, emesis):условия развития(натощак, после приема пищи - сейчас же или через определенный промежуток времени), ощущения, предшествующие рвоте, облегчает ли рвота самочувствие больного, характер рвотных масс (съеденная пища, желчь, цвета кофейной гущи, примесь свежей крови и т. п.) и их запах (гнилостный, кислый и пр.), без запаха.

Вздутие живота (meteorismus): связь с пищевыми продуктами, урчание, отхождение газов

Стул (………): регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные), затрудненный, запоры (constipatio, obstipatio), длительность задержки стула, поносы (diarrhoea), частота стула в сутки, связь с приемом пищи и ее характером, боль при дефекации, тенезмы, характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара, лентообразный, «овечий» и др.), цвет и запах кала; примеси: кровь (перед дефекацией, во время или в конце ее), гной, остатки непереваренной пищи, глисты; жжение, зуд, боли в области заднего прохода; выпадение прямой кишки.

Система мочеотделения

Боли в поясничной области и в области мочевого пузыря: характер (постоянные, приступообразные, острые, тупые, схваткообразные), иррадиация боли, длительность, условия развития и усиления, средства купирования (уточнить время наступления эффекта и его полноту).

Мочеиспускание (uresis): произвольное, непроизвольное, свободное, затрудненное, обычной или слабой струей, каплями, безболезненное, болезненное (боли, рези, жжение), частота (учащенное –pollakiuria, преимущественно в ночные часы, редкое), увеличенное суточное количество мочи (polyuria), соотношение дневного и ночного диуреза; цвет мочи (темный, «мясных помоеа», цвета пива и т.д.), наличие примесей (кровь, гной) в начале, во всех порциях, в конце), характеристика мочевого осадка (количество, рыхлость, цвет).

Отеки - см. в разделе «Система кровообращения».

 

Опорно-двигательная система

Боли в суставах (arthralgia), костях (ossalgia), мышцах (myalgia), сухожилиях: характер (острые, тупые, летучие, преимущественное поражение мелких, крупных суставов) и условия возникновения (в покое, ночью, в утренние часы, затруднения движений - активных и пассивных), связь со временем суток, переохлаждением, переменой погоды, инфекцией; наличие утренней скованности и ее длительность; состояние периартикулярных тканей (отек, покраснение, местное повышение температуры кожи); время появления и динамика изменений суставов, связь с внешними воздействиями или другими причинами; боли и затруднения при движениях в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация болей.

Эндокринная система

Нарушение роста (недостаточный, избыточный), веса (похудание, прибавка массы тела) и телосложения

Изменение кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубление ее, появление багровых кожных расхождений, изменение цвета).

Нарушение первичных и вторичных половых признаков; дисменорея и бесплодие у женщин; импотенция у мужчин; оценка полового влечения.

Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).