Клинического обследования больного

Схема

Клинического обследования больного

План

академической истории болезни

 

Методическое пособие

для самостоятельной работе

студентов стоматологического факультета

 

Краснодар, 2013 г.

 

Составители:

1. Шефтелович. Т. К. доцент, кандидат медицинских наук

2. Шляпошников Э. Д. кандидат медицинских наук

Под общей редакцией заведующего кафедрой госпитальной терапии доктора медицинских наук профессора Скибицкого В.В.

 

 

Настоящее методическое пособие адресовано студентам стоматологического факультета, которые приступают к изучению пропедевтики внутренних болезней и внутренних болезней. Опыт сквозного преподавания этих дисциплин позволил авторам определить приоритеты в преподавании разделов предмета, оптимизировать методологию диагностического процесса, детализировать его этапы, обосновать целесообразность разграничения уровней формулировки диагноза в модулях пропедевтики (синдромный диагноз), внутренних болезней (нозологический).

В пособии приводятся подробное описание последовательных действий при обследовании больного, методика выделения синдромов и основные разделы для самостоятельной работы по написанию академической истории болезни по пропедевтике внутренних болезней (5 семестр), внутренним болезням и клинической фармакологии. (6 семестр).

 

 

Рецензент - В.В. Горбань, профессор, доктор медицинских наук, зав. кафедрой поликлинической………

 

©Кубанский государственная медицинский университет, 2013 г.

 

Часть I

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

(II, III cеместры)

Введение. Курация первого больного - неординарное событие для студента-медика и по установившейся традиции отечественной клинической медицины происходит в пропедевтической клинике.

Трудности, которые могут испытывать студенты, начиная работать в клинике самостоятельно, сводятся к отсутствию как навыков общения с больным, так и опыта его систематического обследования. Если первому посвящены специальные разделы таких дисциплин как медицинская деонтология и медицинская психология, то методология и методика обследования больного являются разделами пропедевтики внутренних болезней ПВБ) – составной части клвыинических дисциплин, включая внутренние болезни (ВБ) и клиническую фармакологию (КФ).

Пособие ставит своей целью помочь студентам сформировать навыки самостоятельной работы с больными по:

· систематическому обследованию больного;

· анализу происхождения выявленных симптомов;

· определению их места и значения в клинической картине (семиотика);

· выявлению патогенетических связей между симптомами, объединению их в синдромы и определению ведущего клинического синдрома;

· верификации выделенных синдромов.

Приведенная логическая последовательность действийи выделение синдромного диагнозаявляется первым этапом диагностического процесса.

Результаты обследования больного в систематизированной форме излагаются в документе, получившим наименованиакадемическая «история болензи» (в больничной практике –«Медицинская карта стационарного больного»).

В соответствии с рабочей программой дисциплины «Внутренние болезни. Клиническая фармакология» и учебным планом изучение модуля ПВБ(3 семестр) завершается написанием академической истории болезни.

Схема

Клинического обследования больного

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество больного. Возраст. Пол. Семейное положение. Образование, профессия. Место работы, занимаемая должность. Домашний адрес. Время поступления в клинику.

Данные субъективного исследования

Жалобы больного

Жалобы выясняют к началу курации (первой встрече с больным), что позволяет сопоставлять данные субъективного и объективного исследований. Каждая жалоба должна быть предельно детализирована, выявлены её связи с другими имеющимися у больного признаками. Можно воспользоваться следующей схемой при детализации каждой жалобы:

«Что?» - выясняется и описывается вид, характер, динамика симптома («давящая боль приступообразного характера, достигающая максимума в течение 10-15 секунд», «постоянный кашель с гнойной мокротой, нарастающий в своей частоте и интенсивности последние два дня», «приступы сердцебиений, возникающие внезапно», «отеки на стопах и голенях, появляющиеся вечером и исчезающие к утру» и т.п.); какие меры и приемы облегчают состояние: поза (вынужденное положение), прекращение выполнения физической нагрузки, прием медикаментов и т.п.; следует уточнять у пациента содержание той или иной жалобы и термина, используемого для её описания (например, под термином «сердцебиение» могут пониматься и сильные удары сердца, и частые, и, наконец, то и другое);

«Где?» - точная локализация и иррадиация ощущения («давящая боль за грудиной, распространяющаяся в область левой лопатки»);

«Когда?» - время появления признака («утром», «днем», «вечером», «ночью», «около 10 часов», «при нагрузке» и т.п.), его постоянство или эпизодичность, повторяемость (периодичность), продолжительность;

«Почему?» - выясняются и описываются предшествующие события (явления), причинное значение которых является общепризнанным или логически доказуемо («давящая боль за грудиной, распространяющаяся в область левой лопатки, которая возникает утром по дороге на работу»).

Обязательно выясняется последовательность возникновения выявленных симптомов и их связи между собой.

Совершенно неприемлемо, когда на вопрос «Что Вас беспокоит?», больной сообщает: «У меня гипертония» или «… язва желудка» или «у меня болит сердце» и т.д.

В случаях, когда между госпитализацией больного и началом курации проходит некоторое время и в результате лечения (или естественного течения болезни) состояние значительно улучшается, жалобы могут отсутствовать; в этом случае делается запись: «Жалобы к началу курации отсутствуют» или «К началу курации больной (больная) жалоб не предъявляет». В этом случае жалобы при поступлении и течение болезни в период пребывания в стационаре до курации студентом включаются в анамнез болезни.

Как правило, грамотный расспрос позволяет выделить основные и дополнительные жалобы.

ü Методические указания. На вопрос: "Что Вас беспокоило, когда Вы поступили в нашу боль-

ницу?" – необ-

ходимо добиваться, чтобы больной описывал свои ощу-

щения. Если жалоба характерна для патологии какой-

либо системы, ее детализацию можно уточнить в разделе

«Расспрос по системам органов». Там же следует искать и

другие жалобы, свидетельствующие о повреждении данной

системы с их детализацией.

Таким образом, в разделе «Жалобы» необходимо уточнить следующие особенности жалоб:

а) время появления;

б) быстрота появления (развития);

в) постоянство или периодичность;

г) сила (выраженность);

д) характер (качественные свойства);

е) условия возникновения.

Система дыхания

Носовое дыхание. Насморк: необходимо уточнить характер отделяемого из носа (серозное, слизистое, слизисто-гнойное, гнойное) и симметричность. Носовые кровотечения (epistaxis): частота, продолжительность, интенсивность; с чем связано. Обоняние (olfactus): острота, аносмия, извращение. Боли в области придаточных пазух. Боли в горле при разговоре и глотании. Изменение голоса.

Кашель (tussis): сухой (непродуктивный), влажный (продуктивный, с мокротой); время появления: утром, вечером, ночью, постоянный, приступообразный, периодический; характер (тональность)кашля: громкий, сильный, беззвучный, лающий; условия появления кашля: в связи с определенным положением тела(каким именно), после еды и т.п.

Мокрота (sputum): суточное количество, время наибольшего отделения (утром), особенности выделения («полным ртом»), свойства (характер, консистенция, цвет, запах, наличие примесей, количество слоев и их характеристика); зависимость выделения мокроты от положения тела (постуральный дренаж).

Кровохарканье (haemoptoё, haemophtysis): цвет (алый, темный), частота, количество, причины и условия появления.

Боли в грудной клетке (thoraxalgia): локализация, характер (тупая, ноющая, острая, ко-

лющая), интенсивность, связь с дыханием, кашлем, движениями туловища, надавливание на грудную клетку, условия облегчения боли (положение, изменение дыхания, медикаменты)

Одышка (dyspnoё): ее характер (тупая, острая, колющая, сжимающая, давящая), постоянная или приступообразная, в покое, при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре; инспираторная, экспираторная, смешанная, условия возникновения (физическая нагрузка и ее интенсивность, психоэмоциональное напряжение, вдыхание холодного воздуха и др.); условия облегчения одышки (положение тела, медикаменты).

Удушье (asthma, asphyxia): условия и время возникновения, продолжительность, сопутствующие симптомы (кашель, хрипы в груди, одышка и др.); положение тела, облегчающее приступ удушья; средства, облегчающие или купирующие удушье (уточнить время наступления эффекта).

 

Система кровообращения

Боли в области сердца (cardialgia): детальная характеристика (постоянные, приступообразные, ноющие, колющие, сжимающие, тупые, давящие, частота болевых приступов), условия возникновения (покой, движение, эмоциональное напряжение, прием пищи), локализация (загрудинные, в прекардиальной области - верхушка сердца, межреберья и т. д.); сопровождающие признаки (ощущением тоски и страха, слабость, холодный пот, головокружение и т.д.; иррадиация, продолжительность; средства купирования боли (изменение положения, прекращение физической нагрузки, медикаменты, наступления эффекта и его полнота); поведение и положение больного во время приступов болей.

Сердцебиение (palpitatio cordis): перебои в работе сердца, характер сердцебиения (постоянное, приступообразное, продолжительность, интенсивность, длительность, частота), условия возникновения (физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, в покое, при перемене положения тела); сопровождающие признаки (одышка, боли в сердце и др.); средства купирования сердцебиений (время наступления эффекта и его полнота).

Ощущение пульсации: локализация, интенсивность, продолжительность, условия развития и купирования.

Одышка, удушье - см. в разделе «Система дыхания»

Отеки (oedema): локализация (ноги, лицо, др. места), выраженность и распространенность, их постоянство, время появления или усиления (утро, вечер, выраженность), симметричность, характер (плотность, подвижность), связь локализации отеков с положением тела, суточная динамика, зависимость отеков от физической нагрузки и количества принятой жидкости, связь с укусами насекомых

Признаки заболевания периферических артерий: перемежающаяся хромота, ощущение «мертвого пальца»; условия развития и меры купирования.

Система пищеварения

Аппетит (appetitio): хороший, повышенный, пониженный, отсутствует (anorexia), извращенный (dysgeusia), отвращение к пище (какой).

Насыщаемость: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.

Вкус (gustus): притупление или потеря вкусовых ощущений, неприятный привкус во рту (горький, кислый, металлический, сладковатый), сухость (xerostomia), слюнотечение (hypersalivatio), жжение в полости рта (точная локализация), связь с характером пищи и напитков, их температурой, отсутствие вкуса.

Запах изо рта (……): неприятный (гнилостный), сладковатый, аммиачный, кисловатый, каловый, запах гниющих яблок и др.

Жажда (): количество выпиваемой жидкости в сутки, сухость во рту.

Жевание (masticatio): боли при жевании, тщательность пережевывания пищи.

 

Слюнотечение……….

Глотание и прохождение пищи: болезненное, затрудненное (дисфагия) в зависимости от консистенции пищи, психоэмоционального состояния.

Боли: локализация и иррадиация, характер (распирание, тяжесть, тупая, ноющая, в виде приступов или постепенно нарастающая), связь с фактом приема пищи (до еды, после еды, через какое время, ночные боли), ее качеством (грубая, жирная, острой и т.д.), способом кулинарной обработки и количеством, продолжительность боли, сопутствующие боли признаки рвота, желтуха, потемнение мочи, обесцвечивание стула после боли и др.), способы и средства ее утоления (прием медикаментов, пищи, рвота, тепло, уточнить время наступления эффекта и его полноту).

Изжога (pyrosis), отрыжка (eructatio), икота (singultus), тошнота (nausea), связь с приемом и характером пищи, другими причинами, средства купирования (уточнить время наступления эффекта и его полноту).

Рвота (vomitus, emesis):условия развития(натощак, после приема пищи - сейчас же или через определенный промежуток времени), ощущения, предшествующие рвоте, облегчает ли рвота самочувствие больного, характер рвотных масс (съеденная пища, желчь, цвета кофейной гущи, примесь свежей крови и т. п.) и их запах (гнилостный, кислый и пр.), без запаха.

Вздутие живота (meteorismus): связь с пищевыми продуктами, урчание, отхождение газов

Стул (………): регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные), затрудненный, запоры (constipatio, obstipatio), длительность задержки стула, поносы (diarrhoea), частота стула в сутки, связь с приемом пищи и ее характером, боль при дефекации, тенезмы, характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара, лентообразный, «овечий» и др.), цвет и запах кала; примеси: кровь (перед дефекацией, во время или в конце ее), гной, остатки непереваренной пищи, глисты; жжение, зуд, боли в области заднего прохода; выпадение прямой кишки.

Система мочеотделения

Боли в поясничной области и в области мочевого пузыря: характер (постоянные, приступообразные, острые, тупые, схваткообразные), иррадиация боли, длительность, условия развития и усиления, средства купирования (уточнить время наступления эффекта и его полноту).

Мочеиспускание (uresis): произвольное, непроизвольное, свободное, затрудненное, обычной или слабой струей, каплями, безболезненное, болезненное (боли, рези, жжение), частота (учащенное –pollakiuria, преимущественно в ночные часы, редкое), увеличенное суточное количество мочи (polyuria), соотношение дневного и ночного диуреза; цвет мочи (темный, «мясных помоеа», цвета пива и т.д.), наличие примесей (кровь, гной) в начале, во всех порциях, в конце), характеристика мочевого осадка (количество, рыхлость, цвет).

Отеки - см. в разделе «Система кровообращения».

 

Опорно-двигательная система

Боли в суставах (arthralgia), костях (ossalgia), мышцах (myalgia), сухожилиях: характер (острые, тупые, летучие, преимущественное поражение мелких, крупных суставов) и условия возникновения (в покое, ночью, в утренние часы, затруднения движений - активных и пассивных), связь со временем суток, переохлаждением, переменой погоды, инфекцией; наличие утренней скованности и ее длительность; состояние периартикулярных тканей (отек, покраснение, местное повышение температуры кожи); время появления и динамика изменений суставов, связь с внешними воздействиями или другими причинами; боли и затруднения при движениях в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация болей.

Эндокринная система

Нарушение роста (недостаточный, избыточный), веса (похудание, прибавка массы тела) и телосложения

Изменение кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубление ее, появление багровых кожных расхождений, изменение цвета).

Нарушение первичных и вторичных половых признаков; дисменорея и бесплодие у женщин; импотенция у мужчин; оценка полового влечения.

Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).

Нарушение походки

Дрожание конечностей: локализация, условия развития, периодичность.

Судороги: характеристика, частота, продолжительность.

Нарушение кожной чувствительности: локализация, условия появления.

Галлюцинации: слуховые, зрительные, тактильные.

Органы чувств: зрение, слух, вкус, осязание

Психический статус: обеспокоенность своим здоровьем (отсутствует, незначительная, значительная, выраженная, с чувством паники); восприятие боли (отсутствует, незначительная, значительная, выраженная, очень сильная, с потерей сознания); изменение общего самочувствия после перенесенных психотравмирующих ситуаций, эмоциональных переживаний (не изменяется, ухудшение незначительное, значительное, резкое ухудшение состояния); чер-

ты характера (мнительность, робость, неуверенность, несдержанность); воля (целеустреммленность, решительность, самодисциплина, нерешительность, снижение работоспособности); реакция на возникшие трудности (мобилизация своих возможностей, собранность, адекватная ответная реакция, возникновение скрытой тревоги, страх, растерянность, паническая суетливость, ухудшение общего самочувствия); желание избавиться от недостатков (недостатков нет, недостатки есть, но желание избавиться от них отсутствует, желание значительное, желание выраженное, высокая готовность следовать целесообразным рекомендациям окружающих, советам и медицинским предписаниям).

 

Лихорадка

Повышение температуры тела и пределы ее колебаний в течение суток (характер кривой); быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода, условия снижения температуры тела (быстрое, постепенное, произвольное, прием медикаментов,); наличие ознобов, предшествующих повышению температуры тела, и потливости после ее снижения, интенсивность потоотделения, ночные поты.

 

Эпидемиологический анамнез

Дебюты внутреннего и инфекционного заболеваний нередко сходны или тождественны и, поэтому, сведения эпидемиологического характера могут иметь решающее значение в постановке своевременного диагноза.

Выясняются:

• контакты с больными инфекционными заболеваниями, лихорадящими больными, больными с кожными сыпями, увеличением лимфатических узлов; больными животными, трупами павших животных;
• контакты с приезжими из других регионов в течение предшествующих полутора месяцев;
• контакты, обусловленные профессиональной деятельностью (медицинс-кие работники, животноводы, проводники, стюарды и стюардессы);
• парентеральное введение лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, переливание крови и кровезаменителей;
• наличие в жилище и на месте работы грызунов, тараканов, клопов, блох;
• подвергался (-лась) ли укусам диких и домашних животных, кровососущих насекомых (комары, москиты, клещи, вши);
• нахождение в путешествии, турпоходе, командировке;
• особенности водоснабжения и водоочистки;
• контакт с больными сифилисом, вирусными гепатитами, носителями ВИЧ и больными СПИД человека.

Осмотр

Нос: форма, участие крыльев носа в акте дыхания, проходимость носовых путей, пальпаторная болезненность над областью придаточных пазух носа.

Шея: положение и состояние гортани, трахеи, степень развития шейных мышц (гипертрофия), участие шейных мышц в дыхании.

Форма грудной клетки: нормальная, эмфизематозная (бочкообразная), паралитическая, рахитическая, воронкообразная.

Окружность грудной клетки (в см) на вдохе и выдохе.

Деформации грудной клетки: лордоз, кифоз, кифосколиоз. Асимметрия грудной клетки. Западение, выбухание над- и подключичных зон и межреберных промежутков. Положение ключиц и лопаток.

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный

Глубина и ритм дыхания: дыхание Куссмауля, Чейн-Стокса, Биота.

Частота дыхания в мин: редкое (брадипное), частое (тахипное), соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха.

Пальпация грудной клетки.

Эластичность, резистентность, ригидность; болезненность, ее локализация, голосовое дрожание (локализация изменений).

Перкуссия легких.

Сравнительная перкуссия: характеристика перкуторного звука - ясный (легочный), коробочный, тимпанический, притупленный (укороченный), притупленно-тимпанический, тупой]; локализация изменений.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди и сзади, ширина полей Кренига, положение нижнего края легких по опознавательным линиям тела.

ü Методические указания: при написании академической

истории болезни студентом-стоматологом описываются

только нижние границы легких и подвижность нижнего

края с обеих сторон.

Нижняя граница легких

Таблица 1

Опознавательные линии тела	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная
Срединно-ключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная

Подвижность нижнего края легких по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям.

Аускультация легких: основные дыхательные шумы (везикулярное и бронхиальное дыхание), их варианты (ослабленное, усиленное, жесткое, амфорическое); дополнительные дыхательные шумы: хрипы сухие (ronchi sicci) - высокие, дискантовые, или свистящие (ronchi sibilantes) и низкие, басовые или жужжащие (ronchi sonori); хрипы влажные (ronchi humidi) - мелко-, средне- и крупнопузырчатые, звучные (консонирующие) или незвучные (неконсонирующие); крепитация; шум трения плевры; локализацию выявленных аускультативных феноменов.

 

Система кровообращения

Пищеварительная система

Органы ротовой полости: губы (окраска, сухость, сглаженность каймы губ –«лакированные губы», трещины в углах рта состояние); слизистой оболочки полости рта; запах изо рта; язык: влажность, сухость, налет, цвет, выраженность сосочков, их атрофия («лакированный» язык), наличие эрозий, язв, корок, трещин, рубцов, лейкоплакий; величина языка, отпечатки зубов на нем; твердое и мягкое небо; состояние небных миндалин (величина, форма, консистенция, спайки, содержимое лакун, наличие налетов, их характер); зубы (форма, налет, его плотность), зубная формула; десны: окраска, рыхлость, кровоточивость, кайма; слюнные железы (величина, болезненность, консистенция).

Осмотр живота: форма (обычная, выпячен, запавший), участие в акте дыхания; наличие венозных коллатералей, грыжевых отверстий и выпячивании; видимая перистальтика, локализация.

Перкуссия живота: перкуторный звук (тимпанический, притупление, тупость), локализация перкуторной болезненности, симптомы раздражения брюшины (синмтом……………..), феномен флюктуации.

Размеры печени по Курлову (срединно-ключичная, срединная линии тела и левая реберная дуга).

Пальпация живота. Ориентировочная, поверхностная пальпация: тонус мышц передней брюшой стенки, болезненность, ее локализация, интенсивность. Перитониальный симптом Щеткина-Блюмберга.

Глубокая топографическая пальпация по Образцову-Стражеско большой кривизны желудка, сигмовидной и слепой кишки.

ü Методическите указания: при написании академичес-

кой истории болезни результаты пальпации отделов ки-

шечника не приводятся.

Пальпация печени: характеристика передненижнего края (острый, закругленный, мягкий, плотный, неровный, болезненный) и поверхность печени (мягкая, плотная, гладкая, бугристая); пульсация печени и ее характер; болезненность в зоне желчного пузыря.

Пальпация селезенки, ее размеры, консистенция прощупываемого края, болезненность.

Аускультация живота. Кишечные шумы, регулярность их возникновения и место выслушивания. Сосудистые шумы над аортой, местом отхождения почечных артерий.

Мочеотделительная система

Осмотр поясничной области: деформации, изменения кожи.

Пальпация почек: величина, подвижность, болезненность; симптом Пастернацкого.

Перкуссия мочевого пузыря (высота стояния) в орто- и клиностатическом положении.

Пальпация мочевого пузыря.

Опорно-двигательная система

Мышцы: степень развития (нормальная, избыточная, слабая, атрофия мышц - общая или местная), тонус (повышенный, пониженный, нормальный); болезненность при пальпации и движении, уплотнеия в мышцах, дрожание или тремор отдельных мышц; парезы, параличи конечностей; результаты динамометрии.

Кости: исследуют кости черепа, позвоночника, грудной клетки, таза и конечностей с целью выявления деформации, периостита, искривления, акромегалии, изменение концевых фаланг пальцев кистей и стоп, барабанные пальцы, болезненность при пальпации и движении; позвоночник, его форма (кифоз, лордоз, сколиоз), подвижность отделов, болезненность при движениях, пальпации и перкуссии остистых отростков; состояние плоских костей и трубчатых костей (искривление, укорочение, костные мозоли).

Суставы: конфигурация (нормальная, припухлость, деформация); воспалительная припухлость периартикулярных тканей, симптом баллотирования, анкилозы; болезненность суставов при движениях и пальпации; треск, хруст, крепитация под исследующей рукой при движениях; объём активных и пассивных движений в суставах..

Нервная система

Психоэмоциональное состояние: настроение, отношение к своей болезни, к лечебным воздействиям, особенности поведения; память, внимание; речь, чтение, письмо; ориентация в пространстве и времени; критика.

Интеллект: нормальный, ослабленный, тугодумие, дебильность.

Расстройство чувствительности кожи.

Черепно-мозговые нервы.

Зрачки: величина, форма, реакция на свет (прямая, содружественная), конвергенция, аккомодация; корнеальный рефлекс.

Менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптом Кернига.

Двигательные нарушения: ослабление силы конечностей, парезы, параличи; координация; сухожильные рефлексы.

Трофические расстройства.

Расстройство функции тазовых органов: неудержание и недержание моч, кала..

Вегетативная нервная система: дермографизм, потливость, сухость кожи, глазосердечный рефлекс, ортоклиностатическая проба.

Органы чувств (зрение, слух, обоняние, вкус).

Эндокринная система

Пропорциональность строения лицевого черепа и скелета. Особенности распределения подкожной жировой клетчатки. Окружности талии и бедер в см.

Щитовидная железа: размеры, относительная величина обеих долей, консистенция, пульсация, характер поверхности; симптомы офтальмопатии; тремор пальцев вытянутых рук.

Половые органы: аномалии развития, рост волос по мужскому или женскому типу.

 

Диагностический процесс

Синдромный диагноз

Клинические проявления болезни (симптомы), выявленные при расспросе и объективном обследовании больного на основании патогенетической и клинической общности объединяются в логические категории - синдромы.

Следует иметь ввиду, что сходные симптомы могут иметь разное происхождение и принадлежать разным синдромам. Например, боль одной и той же локализации, но имеющая разную характеристику (иррадиация, характер, продолжительность, условия возникновения), вероятно различна и по происхождению.

Технически выделение синдромов целесообразно провести следующим образом. Страницу вертикальной линией разделить на две половины: в левую последовательно выписать в столбик все симптомы и пронумеровать их, в правую - синдромы с указанием номеров симптомов, входящих в них (таблица 2).

Особое внимание необходимо уделить изменениям в полости рта, которые могут иметь отношение к соматическому заболеванию.

В дидактических целях после выделения синдромов необходимо построить так называемую патогенетическую цепочку, отражающую взаимосвязь синдромов (схема 2 в приложении)??? и определить ведущий синдром. Таких цепочек может быть более одной, что свидетельствует о наличии нескольких заболеваний и будет предметом изучения в курсе внутренних болезней.

План верификации синдромного диагноза

Верификация синдрома (проверка на истинность) предполагает проведение дополнительных лабораторно-инструментальных исследований, результаты которых утвердят куратора в правильности выделенных синдромов. На первых этапах целесообразно составлять план для каждого синдрома в отдельности, исключив в последующем дублирующие исследования.

План верификации синдромов должен быть исчерпывающим, дающим основание для решения вопроса об истинности или ложности каждого из синдромов.

Для составления плана, прежде всего, необходимо ответить на вопрос: «Что подтвердит конкретный синдром?». Например, при синдроме митрального стеноза главным критерием будет сужение митрального отверстия и патогенетические обусловленная им гипертрофия миокарда левого предсердия, гипертрофия правого желудочка, имеющие компенсаторный характер; дилятация полостей левого предсердия и правого желудочка развиваются в результате декомпенсации и являются её морфологической основой. Таким образом, для верификации упомянутого синдрома мы должны выявить сужение левого атриовентрикулярного отверстия, что доступно методу эхокардиографии (Эхо-КГ). Этим же методом можно получить сведения о структуре, функции и толщине стенок полостей сердца и внутренних размерах полостей; допплеровская Эхо-КГ даст характеристику внутрисердечных потоков.

Иной подход применяется при верификации синдрома артериальной гипертензии (АГ), где факт повышения АД устанавливается при клиническом обследовании (измерение АД) и сам по себе в верификации не нуждается. Целью верификации в этом случае становится выяснение наличия и выраженности органических изменений сердца (гипертрофия левого желудочка) и сосудов (ангиоспазм, ангиосклероз) и этиопатогенетического варианта синдрома АГ. Для получения ответа на первый вопрос используют Эхо-КГ и офтальмоскопию, реже - капилляроскопию ногтевого ложа; для решения второго - комплекс лабораторных и инструментальных исследований, обусловленный особенностями патогенеза каждой формы АГ и имеющимися клиническими проявлениями, т.е следует попытаться определить механизм и происхождение повышения АД (заболевания почек, надпочечников и др.)

Кроме исследований, необходимых для верификации выделенных синдромов, в план включаются также диагностический минимум: общий анализ крови, кровь на МОР, ВИЧ, содержание глюкозы в крови, общий анализ мочи, ЭКГ, флюорографию грудной клетки, кал на яйца глистов.

Заключение по верификации синдромного диагноза

Этот раздел является итогом академической истории болезни по курсу пропедевтики внутренних болезней, в котором оцениваются результаты верификации синдромов. В тех случаях, когда в результате верификации получены данные, требующие коррекции или ревизии синдромного диагноза, последний должен быть сформулирован вновь, а «патогенетическая цепочка» пересмотрена.

Возвращаясь к рассмотренным выше примерам, необходимо сопоставить выделенные синдромы с результатами параклинического обследования:

- синдром уплотнения легочной ткани, лихорадочный синдром, выявленные рентгенологические изменения в легких и лабораторные признаки воспаления дадут основание говорить о воспалительных изменениях легочной ткани;

- транзиторная форма синдрома ангинозных болей при физической нагрузке, депрессия сегмента ST, высокое содержание холестерина в крови, отсутствие воспалительных изменений дадут основание говорить о синдроме стенокардии напряжения.

Форма заключения может носить примерно такой вид: выявленная на прямой и правой боковой рентгенограммах грудной клетки инфильтрация легочной ткани в пределах нижней доли правого легкого подтверждает синдром уплотнения легочной ткани и в сочетании с лихорадочным синдромом, лейкоцитозом, нейтрофильным сдвигом влево, ускоренной СОЭ дают основание говорить о его воспалительном характере”.

Формулировка ведущего клинического синдрома выносится на титульный лист акаде-мической истории болезни (Приложение 1).

 

План

академической истории болезни по

Приложение 1

Образец оформления титульного листа

академической истории болезни по пропедевтика внутренних болезней

Кубанский государственный медицинский университет

Ведущий клинический синдром

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Куратор: студент(ка) _3__ курса ___ группы

_______________________________________

Фамилия, имя и отчество студента

 

Начало курации «___» ____________ 201__ г.

 

Окончание курации «___»_________ 201__ г.

 

Оценка:

История болезни _____________ Подпись преподавателя ______________

 

Защита истории болезни_______ Подпись преподавателя ______________

Приложение 2

Синдромный диагноз. Пример выделения синдромов и их верификации

Больной К., 38 лет, жалуется на эпизодические приступы кашля со слизисто-гнойной мокротой, особенно по утрам и при вдыхании холодного воздуха и табачного дыма. Кроме того беспокоит потливость во время приступа кашля, при незначительной физической нагрузке; познабливание, общее недомогание, головная боль и повышение температуры по вечерам до 37,6^оC.

Заболел 11-12 лет назад после простуды. В последующие 2-3 года в холодное время 1-2 раза болел «гриппом», обычно перенося его на ногах, и уже в течение последних 7-8 лет с наступлением холодной погоды или после переохлаждения появляется кашель, как правило, сопровождаясь повышением температуры. Последнее обострение возникло два дня назад после переохлаждения.

Хроническим бронхитом страдал отец больного, который умер в 43 года от рака легкого; хроническим бронхитом страдают младшие братья и сестра больного.

Курит с 20 лет; в настоящее время в сутки выкуривает до 25-30 сигарет крепких сортов, используя до 2/3 каждой. Курили отец (с 23 лет) и мать больного (19 лет), начав во время войны.

При обследовании: среднего роста, удовлетворительного питания, кожные покровы слегка гиперемированы, влажные. Грудная клетка нормальной формы, нормостеническая, респираторная подвижность достаточная. Эластичность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках. Над легкими определяется ясный легочный звук, положение нижней границы легких по топографическим линиям грудной клетки соответствует нормальным значениям, подвижность нижнего края легких не менее ширины ребра на вдохе и на выдохе. При выслушивании над легочными полями на фоне усиленного везикулярного дыхания, определяются непостоянные незвучные мелкопузырчатые хрипы, исчезающие после покашливания.

Деформации прекардиальной области отсутствуют. Верх