Работу проверила: проф., к. м. н.

Кафедра внутренних болезней

ИСТОРИЯ

БОЛЕЗНИ

Работу выполнил: студент гр. 930191

Фёдоров С.С.

Работу проверила: проф., к. м. н.

Венёвцева Ю.Л.

Тула, 2002.

Паспортная часть.

 

Фамилия: Щигорев

Имя: Вячеслав

Отчество: Викторович

Возраст (полных лет): 36

Постоянное место жительства: Киреевский р-н, г. Липки, Красногвардейская, д-7.

Место работы: ЧП «Щигорев», предприниматель

Дата поступления: 2/04/2002

Время поступления: 11.50

Кем направлен больной: ТОП

Диагноз клинический: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишкив стадии гастродуоденита. Прокто-сигмоидит.

Жалобы.

На боли в эпигастральной области, в правом подреберье и справа от пупка, чаще после приёма пищи. Вздутие, урчание, переливание в кишечнике. Распирающие ощущения в прямой кишке. Периодически тошнота, стул, снаклонностью к запорам, с примесью слизи, снижение аппетита.

Anamnesis morbi.

Болен с 1997 г., лечился в гастроэнтерологическом отделении ТОБ по поводу обострения хронического гастро-дуоденита. Ухудшение с ноября 2001 г., когда появились вышеперечисленные жалобы. Госпитализирован для дообследования и лечения.

Anamnesis vitae.

Обще биографические сведения.

Родился 17/07/1965 в г.Туле. Роды прошли в срок, без осложнений. Вскармливание грудное. Явных признаков рахита в детстве не было. Жилищные и бытовые условия удовлетворительные. удовлетворительное. В физическом и умственном отношении развивался нормально.

Жилищно-бытовые условия.

Проживает в 3-комнатной квартире. Не женат. Материально обеспечен. Питание полноценное. Спит и отдыхает мало. Спортом не занимается.

Профессиональный анамнез.

Предприниматель. Стрессовое ситуации. Нерегулярное питание. Постоянные психоэмоциональные нагрузки.

Перенесенные заболевания.

Простудные заболевания, травма нижних конечностей и позвоночника, острый бронхит.

Наследственный анамнез.

Наследственные заболевания в семье отрицает.

Аллергологический анамнез.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает.

Эпидемиологический анамнез.

Без особенностей.

Вредные привычки.

Отрицает.

Status praesens.

Общий осмотр.

Рост: 178 см

Масса: 65 кг

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое (эпигастральный угол 90 градусов). Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Кожа нормального цвета, не пигментирована, чистая, влажность кожи и сосуды в норме. Температура нормальная. Телеангиэктазий, гиперемии, отеков нет. Дермографизм- красный. Форма ногтей - без патологии.

Лицо без изменений. Веки нормальной окраски. Глазная щель в норме. Склеры белые, со слабо выраженной сетью сосудов. Роговица, хрусталик прозрачные. Реакция зрачков на свет адекватная.

Нос без деформаций.

Губы - форма, окраска, влажность в норме. Ротовая полость санирована. Глотание, прохождение пищи по пищеводу не нарушено. Язык влажный, обложен белым налётом. Десны, зубы - без патологии. Аппетит снижен.

Лимфатические узлы нормальных размеров, мягкие, спаек нет, пальпация безболезненная.

Локомоторная система развита удовлетворительно. Кости, суставы без видимых деформаций. Движения свободные. Рахитических изменений нет. Ткани вокруг суставов без отечности, гиперемии нет. Грудная клетка коническая, без искривлений и утолщений. Позвоночник - без сколиоза, лордозы и кифозы не увеличены. Пальпация безболезненная.

Щитовидная железа не увеличена.

Осмотр грудной клетки.

Грудная клетка конической формы, симметричная. Расположение ключиц и лопаток симметричное. Глубина надключичных ямок в норме.

Частота дыхательных движений - 17 в минуту. Дыхание ритмичное, нормальной глубины. Тип дыхания - смешанный.

Пальпация грудной клетки.

Ширина эпигастрального угла - 90 градусов.

Грудная клетка эластична.

Голосовое дрожание в норме.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии и совпадает с пульсом лучевой артерии. По своим характеристикам он – невысокий, умеренной силы, шириной около 2 см. Сердечный толчок не пальпируются.

 

Перкуссия лёгких.

Сравнительная перкуссия.

СПЕРЕДИ СЛЕВА:
над ключицей	Легочный звук
Второе межреберье	Легочный звук
Третье межреберье	Легочный звук
СПЕРЕДИ СПРАВА:
над ключицей	Легочный звук
Второе межреберье	Легочный звук
Третье межреберье	Легочный звук
Четвертое межреберье	Легочный звук
Пятое межреберье	Легочный звук
СЗАДИ СЛЕВА:
над лопаткой	Легочный звук
Медиальнее лопатки сверху	Легочный звук
Медиальнее лопатки снизу	Легочный звук
под лопаткой	Легочный звук
СЗАДИ СПРАВА:
над лопаткой	Легочный звук
Медиальнее лопатки сверху	Легочный звук
Медиальнее лопатки снизу	Легочный звук
под лопаткой	Легочный звук

Топографическая перкуссия.

ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ЛИНИИ	НИЖНЯЯ ГРАНИЦА ПРАВОГО ЛЕГКОГО	НИЖНЯЯ ГРАНИЦА ЛЕВОГО ЛЕГКОГО
Окологрудинная	На ур-не пятого межреберья
Среднеключичная	На ур-не шестого ребра
Передняя подмышечная	На ур-не седьмого ребра	На ур-не седьмого ребра
Средняя подмышечная	На ур-не восьмого ребра	На ур-не восьмого ребра
Задняя подмышечная	На ур-не девятого ребра	На ур-не восьмого ребра
Лопаточная	На ур-не десятого ребра	На ур-не девятого ребра
Околопозвоночная	На ур-не остистого отростка ХI грудного позвонка	На ур-не остистого отростка Х1 грудного позвонка

Ширина полей Кренига.

Слева	5 см.
Справа	6 см.

Подвижность легочных краев.

На вдохе	3 см.
На выдохе	3,5 см.
Экскурсия	6,5 см.

Аускультация лёгких.

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы не выслушиваются.

Бронхофония в норме.

Осмотр сосудов.

Пальпация поверхностных артерий визуально не определяется. Подкожные вены видны отчётливо главным образом на тыльной поверхности кистей и стоп, сгибательной поверхности предплечий.

ЧСС-66 ударов в минуту, АД 120/80 мм. рт. ст.

Перкуссия сердца.

Определение границ сердца и ширины сосудистого пучка.

Правая граница относительной тупости сердца	На 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье
Левая граница относительной тупости сердца	На 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя граница относительной тупости сердца	На III ребре у левого края грудины
Правая граница абсолютной тупости сердца	По левому краю грудины в IV межреберье
Левая граница абсолютной тупости сердца	На 3 см. кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя граница абсолютной тупости сердца	На IV ребре у левого края грудины
Ширина сосудистого пучка	5,5 см.

 

Аускультация сердца.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Дополнительные тоны не выслушиваются.

Пищеварительная система.

Пальпация живота.

Живот мягкий, не увеличен. При поверхностной ориентировочной пальпации выявляется болезненность в подреберьях, в эпигастрии, по ходу толстого кишечника, левой подвздошно-паховой области. Печень, селезёнка пальпируются. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Перкуссия печени.

Определение границ печени по Образцову-Стражеско.

Верхняя граница печени

Правая передняя подмышечная линия	На уровне 7 ребра
Правая срединно-ключичная линия	На 6 ребре
Правая окологрудинная линия	На уровне верхнего края 6 ребра

 

Нижняя граница печени

Правая передняя подмышечная линия	На уровне 10 ребра
Правая срединно-ключичная линия	По краю рёберной дуги
Правая окологрудинная линия	На 2 см ниже края рёберной дуги
Передняя срединная линия	Граница верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка
Левая окологрудинная линия	На уровне левой рёберной дуги

 

Определение границ печени по Курлову.

Правая срединно- ключичная линия	9 см
Передняя срединная линия	7 см
По краю рёберной дуги	6,5 см

Пальпация желчного пузыря.

Желчный пузырь не пальпируется.

Пальпация селезёнки.

Селезёнка не пальпируется.

Перкуссия селезёнки.

Размер поперечника селезёнки	4,5 см
Размер длинника селезёнки	7 см

Мочеполовая система.

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях на спине и стоя не пальпируются. Поколачивания по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Дизурии нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Предварительный диагноз.

Хронический гастро-дуоденит. Обострение хронического колита.

 

ЭГДС

Пищевод осмотрен на всём протяжении. Просвет свободно проходим. В просвете содержимого нет. Слизистая бледно-розовая, гладкая, блестящая. Рефлюкс желудочного содержимого не определяется. Кардия подвижна смыкается полностью.

Желудок: просвет свободно проходим, в просвете мутная слизь. Слизистая красная, отёчная, гладкая. Складки подвижные, воздухом расправляются. Привратник: свободно проходим, подвижность сохранена. Слизистая красная, отёчная, гладкая, блестящая.

12-перстная кишка осмотрена. Луковица деформирована. В просвете содержимого нет. Слизистая красная, легко ранима, отёчная. Складки подвижные, воздухом расправляются.

Постбульбарный отдел свободно проходим, в просвете светлая слизь. Желчь в небольшом количестве. Слизистая жёлто-розовая. Складки подвижные, воздухом расправляются.

Заключение: Хронический поверхностный гастрит. Катаральный дуоденит.

ЭКГ.

Синусовый ритм- 75 уд./мин. Нормальное положение ЭОС (QRS II>QRS 1>QRS III).

Рентгеноскопия.

Пищевод свободно проходим. Желудок расположен обычно, подвижен, содержит слизь. Складки слизистой грубые. Контуры ровные. Перистальтика средней глубины. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на передней стенке рубец. Петля 12-перстной кишки не развёрнута. Заключение: Рубцовые изменения луковицы 12-перстной кишки вследствие язвенной болезни. Гастро-дуоденит.

Сигмоскопия.

Аппарат проведён до средней трети сигмовидной кишки. Слизистая розовая, сосудистый рисунок усилен, тонус снижен.

Заключение: Прокто-сигмоидит.

Анализы крови.

На HBsAg:

Не определяется.

На сифилис:

Отрицательный.

На ВИЧ:

Антитела к ВИЧ не выявлены.

 

Биохимические анализы

Анализ	Результат	Норма
ЛДГ	220 ЕД\л	114-240
АЛТ	27,4 ЕД\л	1-40
АСТ	30 ЕД\л	5-34
Билирубин	9,5мкмоль\л
Тимоловая проба	1,7 Ед
Сулемовая проба	1,7 Ед
Общий белок	7,5 г\дл
креатинин	79 мкмоль\л	50-120
мочевина	5,6 ммоль\л	2,5-6,3
холестерин	6,6 ммоль\л	3,6-6,5
глюкоза	5,3ммоль\л
КФК	81 ЕД\л	26-170

Анализ крови.

гемоглобин	150 г\л	130-175
эритроциты	5,6 *10 \л	4-5,6
цвет. пок.	0,82	0,85-1,05
лейкоциты	4,9*10 \л	4,9
СОЭ		2-12
Палочкоядерные	2%	1-6
Эозинофилы	2%	0,5-5
Сегментоядерные	53%	47-72
Моноциты	6%	3-11
Лимфоциты	36%	19-37
Базофилы	1%	0-1
Тромбоциты		180-320

Анализ мочи.

количество	200 мл
цвет	соломенно-жёлтый
прозрачность	прозрачная
относительная плотность
реакция	кислая
белок	нет
сахар	нет
лейкоциты	Ед. в поле зрения

 

Проба Зимницкого:

I 120,0- 1016

II 150,0- 1012

III 200,0- 1021

IV 150,0- 1022

V 250,0- 1023

VI 100,0- 1013

VII 200,0- 1021

VIII 150,0- 1020

 

На диастазу мочи:

Диастаза мочи 8 ед.

По Нечипоренко:

Лейкоциты – 1 250 / 1 куб. мм.

Эритроциты – нет.

 

Кал на скрытую кровь + копрология.

Коричневый, мягкий, плотной консистенции, слизь есть.

Реакция скрытую кровь отрицательная.

Мышечные волокна не переваренные – 1,3 в поле зрения.

Растительная клетчатка не переваренная – 1,3 в поле зрения.

Яйца глистов – нет.

 

Подход к терапии.

Антациды.

Спазмолитики.

Обволакивающие.

 

Кафедра внутренних болезней

ИСТОРИЯ

БОЛЕЗНИ

Работу выполнил: студент гр. 930191

Фёдоров С.С.

Работу проверила: проф., к. м. н.

Венёвцева Ю.Л.

Тула, 2002.

Паспортная часть.

 

Фамилия: Щигорев

Имя: Вячеслав

Отчество: Викторович

Возраст (полных лет): 36

Постоянное место жительства: Киреевский р-н, г. Липки, Красногвардейская, д-7.

Место работы: ЧП «Щигорев», предприниматель

Дата поступления: 2/04/2002

Время поступления: 11.50

Кем направлен больной: ТОП

Диагноз клинический: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишкив стадии гастродуоденита. Прокто-сигмоидит.

Жалобы.

На боли в эпигастральной области, в правом подреберье и справа от пупка, чаще после приёма пищи. Вздутие, урчание, переливание в кишечнике. Распирающие ощущения в прямой кишке. Периодически тошнота, стул, снаклонностью к запорам, с примесью слизи, снижение аппетита.

Anamnesis morbi.

Болен с 1997 г., лечился в гастроэнтерологическом отделении ТОБ по поводу обострения хронического гастро-дуоденита. Ухудшение с ноября 2001 г., когда появились вышеперечисленные жалобы. Госпитализирован для дообследования и лечения.

Anamnesis vitae.

Обще биографические сведения.

Родился 17/07/1965 в г.Туле. Роды прошли в срок, без осложнений. Вскармливание грудное. Явных признаков рахита в детстве не было. Жилищные и бытовые условия удовлетворительные. удовлетворительное. В физическом и умственном отношении развивался нормально.

Жилищно-бытовые условия.

Проживает в 3-комнатной квартире. Не женат. Материально обеспечен. Питание полноценное. Спит и отдыхает мало. Спортом не занимается.

Профессиональный анамнез.

Предприниматель. Стрессовое ситуации. Нерегулярное питание. Постоянные психоэмоциональные нагрузки.

Перенесенные заболевания.

Простудные заболевания, травма нижних конечностей и позвоночника, острый бронхит.

Наследственный анамнез.

Наследственные заболевания в семье отрицает.

Аллергологический анамнез.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает.

Эпидемиологический анамнез.

Без особенностей.

Вредные привычки.

Отрицает.

Status praesens.

Общий осмотр.

Рост: 178 см

Масса: 65 кг

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое (эпигастральный угол 90 градусов). Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Кожа нормального цвета, не пигментирована, чистая, влажность кожи и сосуды в норме. Температура нормальная. Телеангиэктазий, гиперемии, отеков нет. Дермографизм- красный. Форма ногтей - без патологии.

Лицо без изменений. Веки нормальной окраски. Глазная щель в норме. Склеры белые, со слабо выраженной сетью сосудов. Роговица, хрусталик прозрачные. Реакция зрачков на свет адекватная.

Нос без деформаций.

Губы - форма, окраска, влажность в норме. Ротовая полость санирована. Глотание, прохождение пищи по пищеводу не нарушено. Язык влажный, обложен белым налётом. Десны, зубы - без патологии. Аппетит снижен.

Лимфатические узлы нормальных размеров, мягкие, спаек нет, пальпация безболезненная.

Локомоторная система развита удовлетворительно. Кости, суставы без видимых деформаций. Движения свободные. Рахитических изменений нет. Ткани вокруг суставов без отечности, гиперемии нет. Грудная клетка коническая, без искривлений и утолщений. Позвоночник - без сколиоза, лордозы и кифозы не увеличены. Пальпация безболезненная.

Щитовидная железа не увеличена.

Осмотр грудной клетки.

Грудная клетка конической формы, симметричная. Расположение ключиц и лопаток симметричное. Глубина надключичных ямок в норме.

Частота дыхательных движений - 17 в минуту. Дыхание ритмичное, нормальной глубины. Тип дыхания - смешанный.

Пальпация грудной клетки.

Ширина эпигастрального угла - 90 градусов.

Грудная клетка эластична.

Голосовое дрожание в норме.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии и совпадает с пульсом лучевой артерии. По своим характеристикам он – невысокий, умеренной силы, шириной около 2 см. Сердечный толчок не пальпируются.

 

Перкуссия лёгких.

Сравнительная перкуссия.

СПЕРЕДИ СЛЕВА:
над ключицей	Легочный звук
Второе межреберье	Легочный звук
Третье межреберье	Легочный звук
СПЕРЕДИ СПРАВА:
над ключицей	Легочный звук
Второе межреберье	Легочный звук
Третье межреберье	Легочный звук
Четвертое межреберье	Легочный звук
Пятое межреберье	Легочный звук
СЗАДИ СЛЕВА:
над лопаткой	Легочный звук
Медиальнее лопатки сверху	Легочный звук
Медиальнее лопатки снизу	Легочный звук
под лопаткой	Легочный звук
СЗАДИ СПРАВА:
над лопаткой	Легочный звук
Медиальнее лопатки сверху	Легочный звук
Медиальнее лопатки снизу	Легочный звук
под лопаткой	Легочный звук

Топографическая перкуссия.

ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ЛИНИИ	НИЖНЯЯ ГРАНИЦА ПРАВОГО ЛЕГКОГО	НИЖНЯЯ ГРАНИЦА ЛЕВОГО ЛЕГКОГО
Окологрудинная	На ур-не пятого межреберья
Среднеключичная	На ур-не шестого ребра
Передняя подмышечная	На ур-не седьмого ребра	На ур-не седьмого ребра
Средняя подмышечная	На ур-не восьмого ребра	На ур-не восьмого ребра
Задняя подмышечная	На ур-не девятого ребра	На ур-не восьмого ребра
Лопаточная	На ур-не десятого ребра	На ур-не девятого ребра
Околопозвоночная	На ур-не остистого отростка ХI грудного позвонка	На ур-не остистого отростка Х1 грудного позвонка

Ширина полей Кренига.

Слева	5 см.
Справа	6 см.

Подвижность легочных краев.

На вдохе	3 см.
На выдохе	3,5 см.
Экскурсия	6,5 см.

Аускультация лёгких.

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы не выслушиваются.

Бронхофония в норме.

Осмотр сосудов.

Пальпация поверхностных артерий визуально не определяется. Подкожные вены видны отчётливо главным образом на тыльной поверхности кистей и стоп, сгибательной поверхности предплечий.

ЧСС-66 ударов в минуту, АД 120/80 мм. рт. ст.

Перкуссия сердца.

Определение границ сердца и ширины сосудистого пучка.

Правая граница относительной тупости сердца	На 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье
Левая граница относительной тупости сердца	На 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя граница относительной тупости сердца	На III ребре у левого края грудины
Правая граница абсолютной тупости сердца	По левому краю грудины в IV межреберье
Левая граница абсолютной тупости сердца	На 3 см. кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя граница абсолютной тупости сердца	На IV ребре у левого края грудины
Ширина сосудистого пучка	5,5 см.

 

Аускультация сердца.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Дополнительные тоны не выслушиваются.

Пищеварительная система.

Пальпация живота.

Живот мягкий, не увеличен. При поверхностной ориентировочной пальпации выявляется болезненность в подреберьях, в эпигастрии, по ходу толстого кишечника, левой подвздошно-паховой области. Печень, селезёнка пальпируются. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.