Дифференциальный диагноз язвенной болезни желудка, осложнённой прободением язвы с перфорацией рака желудка

Необходимость дифференцировать перфорацию язвы с перфорацией рака желудка связана с наличием клиники перфорации язвы.

 

На основании паспортных данных: перфорация рака желудка обычно встречается у больных в возрасте после 50 лет.

 

На основании жалоб:

У больного боль постоянная, режущего характера, иррадиирует в подключичные области, боль возникла в эпигастральной области и распространилась по всему животу. Рвоты не было. Эти жалобы характерны для перфорации язвы и для перфорации рака желудка.

 

На основании анамнеза: У больного в анамнезе – в мае 1998 года – боли в эпигастральной области, связанные с приёмом любой пищи. В октябре 1998 года появился чёрный стул. Такой анамнез характерен для язвенной болезни желудка. В анамнезе рака желудка – снижение аппетита, похудание, предшествующие полипоз, полип, язвенная болезнь, ахилический гастрит.

 

На основании объективных методов исследования:

У больного – «доскообразный» живот, уменьшение границ печёночной тупости, свободная жидкость в брюшной полости, отсутствие кишечных шумов. Положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Брадикардия. Такие данные свидетельствуют о перфорации язвы и перфорации рака желудка. Но при раке желудка иногда можно пропальпировать опухоль.

 

На основании дополнительных методов исследования: У больного лейкоцитоз – 11,2 10^-9, что может быть и при остром панкреатите. Но при УЗИ – свободная жидкость в брюшной полости. Это характерно для перфорации язвы и перфорации рака желудка.

Во время операции верхнесрединная лапоротомия – В брюшной полости большое количество серозного экссудата и желудочным содержимым. В пилорическом отделе желудка – на передней стенке – инфильтрат до 2,0 см. в диаметре с перфоративным отверстием 0,5 см, что свидетельствует о перфорации язвы. Но для точного исключения рака желудка – необходимо гистологическое исследование язвы.

 

Т.о. мы на основании данных произведённой операции исключаем перфорацию рака желудка.

 

 

Клинический диагноз:

Язвенная болезнь желудка, осложнённая прободением язвы. Состояние после верхнесрединной лапоротомии, ушивания перфорации, дренирования брюшной полости.

 

Обоснование диагноза

На основании паспортных данных: мужчина, 45 лет.

На основании жалоб: у больного постоянная, режущего характера боль – «кинжальная боль», возникшая в эпигастральной области и распространившаяся по всему животу. Такие жалобы характерны для перфорации язвы.

На основании анамнеза: У больного в анамнезе – в мае 1998 года – возникли боли в эпигастральной области, связанные с приёмом пищи. В октябре 1998 года появился чёрный стул. Такой анамнез характерен для язвенной болезни желудка.

На основании объективных методов исследования: У больного – «доскообразный» живот, уменьшены границы печёночной тупости, свободная жидкость в брюшной полости, не выслушиваются кишечные шумы. Положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Брадикардия. Такие данные свидетельствуют о перфорации язвы.

На основании дополнительных методов исследования:

У больного при УЗИ – свободная жидкость в брюшной полости. Лейкоцитоз – 11,2 10^-9. На рентгенограмме – свободный газ в брюшной полости. Это характерно для перфорации язвы.

Во время операции верхнесрединная лапоротомия – В брюшной полости большое количество серозного экссудата и желудочным содержимым. В пилорическом отделе желудка – на передней стенке – инфильтрат до 2,0 см. в диаметре с перфоративным отверстием 0,5 см, что свидетельствует о перфорации язвы.

 

Предоперационный эпикриз

Учитывая клинику перфоративной язвы, больному показана экстренная операция – лапоротомия. Обезболивание – наркоз.

Противопоказаний нет.

Согласие больного получено.

Протокол операции

Диагноз – Язвенная болезнь желудка. Перфоративная язва желудка.

Название операции – Верхнесрединная лапоротомия. Ушивание перфорации. Дренирование брюшной полости.

Обезболивание – комбинированный, многокомпонентный наркоз.

Оператор – Малахов В. Г.

Ассистент – Ушаков Н. Г.

Анестезиролог – Щербаков Г. В.

Операционная сестра – Шалаева Е.

 

Описание: Дан наркоз. Операционное поле обработано раствором антисептика. Верхнесрединная лапоротомия. В брюшной полости большое количество серозного экссудата и желудочным содержимым. В пилорическом отделе желудка – на передней стенке – инфильтрат до 2,0 см. в диаметре с перфоративным отверстием 0,5 см. Последняя ушита двухрядными отдельными швами, с перитонизацией прядью сальника.

Брюшная полость тщательно осушена. Дренирована в правом подреберье и в правой подвздошной областях.

Контроль на гемостаз и инородные тела – сухо, чисто. Послойное ушивание лапоротомной раны. Спиртовая наклейка.

Послеоперационный диагноз – язвенная болезнь с локализацией язвы в пилорическом отделе желудка, осложнённая перфорацией. Диффузный серозный перитонит.

 

Дневник

Дата	Температура	Описание состояния больного	Назначение
11.12	36,8 ^0С	Общее состояние – средней тяжести. Жалобы на лёгкую боль в области послеоперационной раны при физической нагрузке. Кожные покровы и видимые слизистые – бледно-розовой окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца – ясные. Ритм нормальный. АД – 130 и 80 мм рт.ст. Рs – 85 в минуту. Язык влажный, обложен белесоватым налётом. Живот округлый, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует. При аускультации – выслушивается не изменённый кишечный шум. При пальпации – мягкий, болезненный в области послеоперационного шва и дренажей. Симптомов раздражения брюшины нет. По дренажу оттекло около 20 мл геморрагического отделяемого. Стула не было. Мочеиспускание – без патологии.	Режим постельный. Диета № 1 Ampioxi 1000000ED 4 раза в день Внутримышечно   Sol Analgini 50% 2 ml Sol Dimedroli 1% 1 ml Sol Papaverini 1% 5 ml 2 раза в день внутримышечно   Перевязка.
Дата	Температура	Описание состояния больного	Назначение
15.12	36,6 ^0С	Общее состояние – удовлетворительное. Жалобы на лёгкую боль в области послеоперационной раны при физической нагрузке. Кожные покровы и видимые слизистые – бледно-розовой окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца – ясные. Ритм нормальный. АД – 120 и 80 мм рт.ст. Рs – 78 в минуту. Язык влажный, обложен белесоватым налётом. Живот округлый, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует. При аускультации – выслушивается не изменённый кишечный шум. При пальпации – мягкий, болезненный в области послеоперационного шва и дренажей. Симптомов раздражения брюшины нет. Дренаж удалён. Стул – был обычный. Мочеиспускание – без патологии.	Режим постельный. Диета № 1   Ampioxi 1000000ED 4 раза в день Внутримышечно   Sol Analgini 50% 2 ml Sol Dimedroli 1% 1 ml На ночь, внутримышечно   Перевязка.
Дата	Температура	Описание состояния больного	Назначение
16.12	36,6 ^0С	Общее состояние – удовлетворительное. Жалобы на лёгкую боль в области послеоперационной раны при физической нагрузке. Кожные покровы и видимые слизистые – розовой окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца – ясные. Ритм нормальный. АД – 130 и 80 мм рт.ст. Рs – 74 в минуту. Язык влажный, обложен белесоватым налётом. Живот округлый, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует. При аускультации – выслушивается не изменённый кишечный шум. При пальпации – мягкий, болезненный в области послеоперационного шва и дренажей. Симптомов раздражения брюшины нет. Стула регулярный. Мочеиспускание – без патологии.	Режим постельный. Диета № 1   Перевязка.
Дата	Температура	Описание состояния больного	Назначение
17.12	36,6 ^0С	Общее состояние – удовлетворительное. Жалобы нет. Кожные покровы и видимые слизистые – бледно-розовой окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца – ясные. Ритм нормальный. АД – 130 и 80 мм рт.ст. Рs – 72 в минуту. Язык влажный, обложен белесоватым налётом. Живот округлый, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует. При аускультации – выслушивается не изменённый кишечный шум. При пальпации – мягкий, малоболезненный в области послеоперационного шва и дренажей. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул – регулярный. Мочеиспускание – без патологии.	Режим постельный. Диета № 1
Дата	Температура	Описание состояния больного	Назначение
18.12	36,6 ^0С	Общее состояние – удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые – бледно-розовой окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца – ясные. Ритм нормальный. АД – 120 и 70 мм рт.ст. Рs – 74 в минуту. Язык влажный, обложен белесоватым налётом. Живот округлый, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует. При аускультации – выслушивается не изменённый кишечный шум. При пальпации – мягкий, безболезненный в области послеоперационного шва и дренажей. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул регулярный. Мочеиспускание – без патологии.	Режим постельный. Диета № 1

 

Эпикриз

Радюшкин Александр Николаевич, 45 лет.

Поступил 8.12.98 в экстренном порядке. Больным себя считает с мая 1998 года, когда впервые почувствовал боли в эпигастральной области, связанные с приёмом пищи. К врачу не обращался. В октябре 1998 года больной отмечает появление чёрного стула. 8.12.98 в 17 ⁰⁰ отметил появление «кинжальной боли» в эпигастральной области справа. Боль иррадиировала в подключичные области. Режущая боль распространилась по всему животу. Сразу же появилось напряжение в животе – «доскообразный живот». В экстренном порядке больной был доставлен во 2-ую городскую больницу им. Семашко. В 19 ⁰⁰ был прооперирован в экстренном порядке. Выполнена верхне-срединная лапоротомия. Ушивание перфорации. В 20 ⁰⁰ выполнена операция – Дренирование брюшной полости.

Предварительный диагноз Язвенная болезнь желудка, осложнённая прободением язвы.

Клинический диагноз – Язвенная болезнь желудка, осложнённая прободением язвы.

Проведено оперативное лечение. Операция – Верхнесрединная лапоротомия. Ушивание перфорации. Дренирование брюшной полости.

8.12.98 Обезболивание – комбинированный, многокомпонентный наркоз

Осложнения: не выявлено. Исход болезни: излечение.

Течение послеоперационного периода – удовлетворительное. Рана зажила первичным натяжением.

Планируется выписка после снятия швов

Прогноз жизни – благоприятный, полное восстановление трудоспособности.

Рекомендации – диета №1. Санаторно-курортное лечение. Консервативное лечение язвенной болезни желудка гастропротекторами, кислотопонижающими препаратами.