Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (29. 03. 16)

Лист врачебных назначений

Дата назначения	Медикаменты	Дата отмены	Дата назначения	В/в вливания инъекции	Дата отмены
14.04	Верошпирон	25.04	14.04	Фуросемид(?)
14.04	диувер	25.04	14.04	Гепа-мерц
	Урсодез
	Альфа-нормикс(?)

 

 

Рентгенологическое исследование (30.03.2016): Компьютерная томография органов грудной клетки без в/в контрастного усиления (2,01 мЗв)

Результаты исследования: КТомограммы органов грудной полости с толщиной срезов 3,00 мм.

Форма грудной клетки не изменена. Левый купол диафрагмы приподнят до уровня V ребра (правый купол — на уровне VI м/реберья). Трахея имеет обычный диаметр и расположение. Угол бифуркации трахеи обычный. Проходимость главных долевых и сегментарных бронхов с обеих сторон сохранена. Стенки бронхов умеренно утолщены, уплотнены, местами обызвествлены.

Жидкость в левой плевральной полости вдоль задней поверхности лёгкого от верхушки диафрагмы и вдоль диафрагмальной поверхности лёгкого, толщиной до 2.4 см. Прилегающие к жидкости отделы левого лёгкого (преимущественно S8, S9, S10) частично коллабированы, на фоне безвоздушной легочной ткани визуализируются просветы субсегментарных бронхов. При наличии клиники и лабораторных данных нельзя исключить в этих сегментах присоединение воспалительной инфильтрации.

Диффузный пневмофиброз с наличием тяжей в S6, S8, S9, S10 справа и в S5 слева Легочной рисунок усилен и обогащён за счёт сосудистого компонента, больше в верхних отделах и прикорневых зонах. В правой плевральной полости свободной жидкости не определяется.

ЛУ лёгких и средостения не увеличены; определяется обызвествлённый паратрахеальный и трахеобронхиальный ЛУ справа, уплотнённый парабронхиальный ЛУ справа.

Средостение расположено обычно. Сердце не увеличено. Жидкости в полости перикарда не определяется. Аорта уплотнена, имеются обызвествления. Обызвествления в проекции коронарной артерии (ствол ЛКА). ЛА несколько расширена (ствол ЛА — 3,2 см, правая ЛА —‘2,4 сн, левая ЛА — 2,2 см). ВПВ не расширена.

На уровне исследования: Деструктивных изменений в костях на уровне исследования не выявлено. Консолидированные переломы X, XI рёбер слева. Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника. Жидкость в брюшной полости (вдоль верхнее-наружной поверхности печени, толщиной до 1,6 см, вдоль верхне-наружной и нижне-медиальной поверхности селезёнки, толщиной 0,7-2.0 см. скопления жидкости вдоль петель тонкого кишечника кпереди от селезёнки). Брюшная полость лишь частично вошла в срезы исследования. Обращает на себя внимание негомогенно - д и ф ф у зное снижение плотности печени (27-17 HU) больше в области левой доли.

Заключение: Нарушение гемодинамики в МКК по смешанному типу (ЛВГ 1-II ст., ЛАГ II жидкость в левой плевральной полости с частичным коллабированйем прилегающих к жидкости задне-нижних отделов лёгкого (S8, S9, S10). На этом фоне при наличии клиники и лабораторных данных нельзя исключить наличие пневмонии. Левый купол диафрагмы приподнят до уровня V ребра. Сердце не увеличено. Уплотнение и обызвествление аорты.

Обызвествление в проекции коронарной артерии. Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника. Консолидированные переломы X, XI рёбер слева. Жидкость в • брюшной полости. Негомогенно -диффузное снижение плотности печени, больше левой доли.

Рекомендовано: Анализ жидкость из плевральной полости на АК, ВК, УЗИ печени, при необходимости МРТ или КТ-органов брюшной полости с в/в болюсным контрастированием.

 

Прием терапевта (30.03.2016)

Жалобы: кашель сухой, повышение температуры до 37,7, одышка смешанного характера, отсутсвие аппетита.

Анамнез: прошел диагностику. По УЗИ ОБП, почек, селезенки, плевральной полости от 29.03.2015г. Гепатомегалия. Умеренная спленомегалия. Диффузные изменения печени (по типу цироотических). _

Эхо-признаки хронического холецистита. Диффузные изменения почек и поджелудочной железы.

Эхо-признаки отложения солей в почках. Асцит. В ОАК от 29.03.16 г. - Л-11,6, эрит – 3.02; Нв – 116; СОЭ – 31мм/час; формула сохранена. ОАМ от 29.03.16 г. - белок - 0,01; уд.вес -1010; Л- 7-9; эпит.- 1-3; в БАК от 29.03.16 общ. Билир – 109; связ,- 83,76; глюкоза - 7,17; ACT- 91,1; АЛТ - 58,3; Щф-510,6: тимоловая проба – 7,2, амилаза – 90,4 (норма).Со слов, вирусные гепатиты в анамнезе - отрицает, длительный прием лекарственных препаратов отрицает. По результатам КТ ОГК от 30.03.16: Свободная жидкость в левой плевральной полости с частичным коллабированием прилегающих к жидкости задне - нижних отделов легкого (S8.S9, S10)

Объективный статус:

Температура: 37,0 °С. Рост: 187 см Масса: 78 кг Общее состояние: удовлетворительное.

Телосложение: нормостеник. Кожные покровы и слизистые: желтушной окраски, телеангиоэктазии на кожных покровах туловища... _ _

Влажность кожи: нормальная. Склеры: без особенностей. Подкожно-жировой слой: развит умеренно.

Отеки: нет. Расширения подкожных вен нижних конечностей: нет. Лимфоузлы, интактны. Зев: спокойный. Миндалины: обычные.

Язык: влажный, чистый. Опорно-двигательный аппарат: Суставы не изменены.

Число дыханий в минуту: 16; дыхание: на фоне жесткого дыхания в нижних отделах справа единичные влажные хрипы (застойные), слева- в нижних отделах не выслушивается через нос: свободное выделения: отсутствуют.

Артериальное давление: D 120/80 мм. рт. ст. Пульс: 92 удара в минуту; ритмичный; наполнения и напряжения удовлетворительного.

Осмотр области сердца: деформация - нет Видимая пульсация - нет. _

Верхушечный толчок: в V межреберье; кнаружи от средне-кпючичной линии; не разлитой, не усилен. Границы сердца не смещены. Ритм сердца: тахикардия, Тоны сердца: ясные, ЧСС. 92 в 1 минуту.

Живот: увеличен в объеме за счет свободной жидкости (асцит) умеренно болезненный в правом подреберье.

Печень: увеличена + 2 см, при пальпации умеренно болезненный; _

Почки: Симптом поколачивания справа отрицательный слева отрицательный

Диагноз:.

Осн: Внебольничная левостороняя пневмония S8,S9,S10.Левосторонний плеврит.

Соп: Цирроз печени неуточненной этиологии, декомпенсированный по сосудистому (асцит) и паренхиматозному типу, С- м цитолиза. С - м холестаза.

Диетическая терапия: общий стол.

Лечебно-оздоровительный режим:

Контроль температуры тепа.

Лекарственная терапия:

После дообследования.

Ципролет 500 мг по 1 таб 2 раза в день (10 дней)

Бифиформ по 1 кап 3 раза в день (10 - 14 дней)

Амбробене 10 мл 3 раза в день, после еды, запивая 200 мл воды, 7 дней

Рекомендации: Для верификации диагноза: ФГДС.1ИФА к вир усным гепатитам /

КТ ОГК (в работе от 30.03.16). Консультация пульмонолога (для уточнения диагноза).

 

 

УЗИ (25.03.2016)

Описание:

В плевральных полостях с обеих сторон визуализируется свободная однородная жидкость слоемсправа до 25,6 мм, слева до 9,7 мм. Края легких подвижны.

Заключение:

У3-признаки двухстороннего гидроторакса

 

 

Анализ мочи (15.04.16)

Цвет желтый

Прозрачная

рН 7,0 (норма 5,0-7,0)

удельный вес 1010

белок отрицательный

глюкоза отр

билирубин отр

уробилиноген +

кетоновые тела отр

 

Микроскопия осадка

Лейкоциты 2-3

Эритроциты 0-2

Эпителий незн

Цилиндры 0-0-2

Бактерии +

Слизь ++

 

Биохимия крови (15.04.16)

Показатели	результат	Норма
общий холестерин	3,8	3.5-5.2 ммоль/л
ЛПВП-халестерин		0.91-1.82 ммоль/л
ЛПНП -халестерин		2.6-3.36 ммоль/л
ЛПОНП-холестерин		0.26-1.04 ммоль/л
Триглнцериды		0.6-2.0 ммоль/л
Коэф. атерогенности		2.9-4.5
Билирубин общий прямой	70,0/40,0	8.55-20.5 мкмоль/л отриц.
Общий белок	76,0	65-80 г/л
Глюкоза	3,7	3.5-5.7 мкмоль/л
Тимоловая проба	7,9	0-4 Ед
АСТ	160,0	до 35 Ед/л
АЛТ	40,0	до 35 Ед/л
Алъфа-амилаза сывор.	50,0	до 95 Ед/л
Альфа-амилаза мочи		до 450 Ед/л
Щелочная фосфотаза	140,0	дети до 500 Ед/л взрослые до 150 Ед/л
Мочевина	3,0	1.7-7.5 ммоль/л
Креатинин	0,08	До 0,12
Натрий	140,0	130-156 ммоль/л
Калий	4,1	3.4-5.3ммоль/л
Кальций		2.3-2.72 ммоль/л
кальций ионизированный		1.1-1.3 ммоль/л
Фосфор		дети 1.0-2.0 ммоль/л   взросл. 0.87-1.14 ммоль/л
Железо		муж. 10-30 мкмоль/л жен. 9-29 мкмоль/л
СРБ		отриц.
Серомукоиды		0.130-0.200 Ед
Мочевая кислота		дети 0.12-0.33 ммоль/л жен. 0.15-0.34 ммоль/л муж. 0.21-0.42 ммоль/л
КФК		взросл, до 145 Ед/л дети до 171 Ед/л
КФК-МВ		менее 25 Ед/л
Гамма-ГТ	280,0	муж. менее 55 Ед/л жен. менее 38 Ед/л
ЛДГ	310,0	менее 450 Ед/л
альбумины	31,0	35-50 г/л

 

 

Анализ крови (15.04.16)

Показатель	результаты	Норма
Гемоглобин		Муж 130-164 г/л Жен 115-145 г/л
Эритроциты	2,92	Муж 4,5-5,1 (10^12/л) Жен 3,7- 4,7 (10^12/л)
Цветной показатель	1,1	0,85-1,05
Тромбоциты		180-320 (10^9/л)
Ретикулоциты		2-10
СОЭ		Муж 1-10 мм/час Жен 2-15 мм/час
Лейкоциты	9,7	4,0-7,6 (10^9/л)
Время свертывания	6’00’’	3-5 мин
Длительность кровотечения	2’30	2-5 мин
Гематокрит		Муж 40-48% Жен 36-42 %
Лейкоцитарная форма
Нейтрофилы
Миелоциты		0%
Метамиелоциты		0%
Палочкоядерные		0-6% - (0,04-0,3) * 10^9 л
Сегментоядерные		47-75% - (2,0-5,5)*10^9 л
Эозинофилы		0,5-5% -(0,002-0,3)*10^9 л
Базофилы		0-1% (0-0,065)*10^9 л
Лимфоциты		19-37% - (1,2-3,0)*10^9 л
Моноциты		3-11% - (0,09-0,6)*10^9 л
Плазмоциты		0-0,5 %

 

Жалобы: На кашель сухой, повышение температуры до 37,5С, одышка смешанного характера, отсутствие аппетита. Дискомфорт правом подреберье. Колебание АД, учащенное сердцебиение.

 

Анамнез болезни: Считает себя больным в течение 1.5 месяцев, на фоне переохлаждения повысилась температура тела до 38,4С, появился с отделением слизистой мокроты, обратился к участковому терапевту, с ДЗ пневмония внебольничная левосторонняя S8, S9, S10. Левосторонний плеврит. По результатам анализов ОАК от 29.03.16: лей – 11,6, эритр.-3,02, гемоглоб - 116, СОЭ-31. ОАМ от 29.03.16 белок - лейк.-7-9, э\пит.1-3,; БАК: общ. Билирубин. - 109. связанный.- 83,76, глюкоза - 7,17, ACT - 91,1, АЛТ - 58,3, ЩФ- 510,6, тимоловая проба 7,2, амилаза 90.4. По рентгенограмме ОГК от от 23.03.16 Заключение: Ателектаз S9? консолидирующий перелом 9 ребра, объемное центральное образование? УЗИ плевральных полостей от 25.03.16 двусторонний гидроторакс. КТ ОГК от свободная жидкость в левой плевральной полости с частичным коллабированием прилегающих к жидкости задне- нижних отделов легкого (S8 S9 S10). УЗИ мошонки от Отек мягких тканей мошонки. УЗИ ОБП гепатомегалия. Диффузные изменения печени (по типу цирротических).

ЭХО признаки хронического холецистита. Диффузные изменения почек и поджелудочной железы. Эхо признаки отложения солей в почках. Асцит (выписки прилагаются). В связи с эти назначено лечение: Ципролет 500мг по 1т* 2 раза в день, курс 10 дней. Бифиформ по 1 капсуле 3 раза в день; курс 10-14 дней; Амбробене 10мл * 3 раза в день после еды, запивая 200мл. воды, курс 7 дней. На фоне данной терапии температура нормализовалась. Гептрал 5,0 на физ. р-ре курс 10 дней. На фоне данной терапии температура нормализовалась на, затем повторно повысилась до 37,8С. 14.04.16 С направлением от участкового терапевта ДЗ: Пневмония левого легкого S8, 9, 10. Двусторонний плеврит. Соп: Цирроз печени неуточненной этиологии, декомпенсация по сосудистому и паренхиматозному типу, госпитализирован в плановом порядке в ФТК СибГМУ на дообследование и для подбора лечения.

В анамнезе гипертоническая болезнь более 10 лет. АД мах=210/180 мм.рт.ст., "при этом рабочее" АД = 160/110 мм.рт.ст. Учащенное сердцебиение. Боли за грудиной не беспокоят, нитроглицерином ранее не

пользовался. В 96г. находился на лечении в НИИ Кардиологии с ДЗ: Аритмия. ИБС. Лечение после выписки не.соблюдал, от случая к случаю принимал эгилолк.

Анамнез жизни: Родился в Карелии. 1 ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Со слов в часто было обострение хронического тонзиллита, детские инфекции перенесенные – корь.

В армии служил.

В течение 20 лет работал инструктором по туризму.

В данное время живет в благоустроенной квартире.

Вредные привычки: курение- отрицает, алкоголь - по 600мл ежедневно, крепкий алкоголь.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Tbc, гепатит, ВИЧ - отрицает.

Инсульты, инфаркты – отрицает

Опериации по поводу глаукомы на левый глаз в 90г.

Травма в 92г. перелом 4 ребер слева, перелом предплечья левой руки. В 73г. сотрясение ГМ.

Из анамнеза: матери 84 года - инвалид по зрению, страдает гипертонической болезнью.

Отец -умер в 57 лет от рака гортани.

Бабушка по отцовской линии - умерла в 80 лет от рака пищевода.

Дядя (брат отца) - умер от рака желудка.

Дядя (по отцу) умер от рака.

Тетя по отцу - рак.

 

Объективный статус: Состояние средней степени тяжести. Достаточного питания. Нормостеник. Сознание: Ясное. Пациент доступен продуктивному контакту. Кожа: с цианотичным оттенком, сухая. Имеются телеангиоэктазии на верхней части груди. Тургор достаточный. Видимые слизистые: розовые, склеры - иктеричные. Конъюнктива- полнокровная. Язык с желтым налетом, Грудная клетка цилиндрической формы, голосовое дрожание значительно ослаблено в нижних отделах слева. Перкугорно звук легочной, ослабление перкуторного звука слева под лопаткой. ЧДД 22 в минуту. Пульсации вен шеи нет. Дыхание: аускультативно везикулярное, несколько ослаблено в нижних отделах слева и справа, единичные влажные хрипы: с обеих сторон. Границы относительной сердечной тупости: левая по среднеключичной линии, верхняя 3 м.р, правая на 1 см. кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца: ясные, ритмичные, усиление II тона на легочной артерии. ЧСС: 86 в минуту. А/Д: 140/100 мм рт ст. Живот: увеличен за счет асцита. Имеется расширенная венозная сеть на передней стенке живота, при перкуссии - притупление в отлогих местах. При пальпации безболезненный по всем отделам. Печень размеры по Курлову 15 см, 14 см, 9 см, край печени закруглен, при пальпации плотно-эластичный, бугристый, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Почки: симптомпоколачивания – отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются. Стул оформленный, мочеиспускание безболезненное, не затруднено. На стопах – кератодерма, онихомикоз.

ДЗ: Цирроз печени, алкогольной этиологии активный: класс В-С по Чайлд-Пью, портальная гипертензия: отечно-асцитинеческий синдром, гепатомегалия, варикозное расширение вен брюшной стенки (caput meduse) ВРВ прямой кишки, ВРВ пищевода, печеночно-клеточная недостаточность: желтуха, печеночная энцефалопатия II степени, гипокоагуляция? гипоальбуминемия? Необходимо с учетом семейного анамнеза провести поиск онкопатологии.

Диагноз при поступлении. К74.6 Другой и неуточненный цирроз печени..

Диагноз: К74.6 Другой и неуточненный цирроз печени

п лай обследования: БАК, ОАМ, OAK (ВСК, длдит. кровотечения): -

Доплеровское исследование сосудов печени;

Сцинтиграфия печени, гастроскопия, колоноскопия, ЭхоКГ, ЭКГ, кровь на определение группы крови.

 

Рекомендации: Верошпирон 25мг по 2т зраза в день,.

Диувер 10мг по 2т* утром;

Дюфалак 30мл * 2 раза в день;

Урсодез 250 2к* 2 раза в день;

Альфа Нормикс 0,2 по 2т* 2 раза в день;

фуросемид 1% - 6,0 в/м

гепа Мерц 10,0 +NaCl 0.9%-2э0 в/в капельно 2 раза в день.

Дневник (15.04.16)

Жалобы: дискомфорт в нравом подреберье, повышение температуры по вечерам до субфебрильных значений.

Объективно: АД 128/76 мм.рт.ст. PS = 78 в минуту; t = вечером 37,2С, Вес = 74 кг, СД: вып-2100, выд – 1400.

Тоны сердца: ясные, ритмичные, усиление II тона на легочной артерии. ЧСС: 78 в минуту.

В легких дыхание жестковатое над верхними и средними отделами, в нижних отделах – ослаблено. Перкуторно над верхними и средними отделами легочное, над базальными отделами – укорочение.

Живот: обычной конфигурации. Асцит, имеется притупление в отлогих местах. Расширенная венозная сеть на передней стенке живота. При пальпации безболезненный по всем отделам. Печень размеры по Курлову 15 см, 14 см, 9 см, край печени закруглен, при пальпации плотно-эластичный, бугристый, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Почки: симптомпоколачивания – отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются. Стул оформленный, диурез -контролирует.

Лечение по листу.

 

Дневник (18.04.16)

Жалобы: Дискомфорт в правом подреберье.

Объективно: АД 128/75 мм.рт.ст. PS = 103 в минуту; Вес = 73,5 кг, t 36,3С.

Тоны сердца: ясные, ритмичные, усиление II тона на легочной артерии. ЧСС: 78 в минуту.

В легких дыхание жестковатое над верхними и средними отделами, в нижних отделах – ослаблено. Перкуторно над верхними и средними отделами легочное, над базальными отделами – укорочение.

Живот: обычной конфигурации. Асцит, имеется притупление в отлогих местах. Расширенная венозная сеть на передней стенке живота. При пальпации безболезненный по всем отделам. Печень размеры по Курлову 15 см, 14 см, 9 см, край печени закруглен, при пальпации плотно-эластичный, бугристый, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Почки: симптомпоколачивания – отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, диурез -контролирует.

Результаты по БАК: Билирубин общ/прям: 70,0/40,0; АСТ 160,0, АЛТ 40,0, Гамма-ГТ 280,0;

По ОАК: Hb 112, лейк 9,7, СОЭ 52.

Результаты гепатосцинтиграфии: гепатоспленомегалия. Выраженные диффузные изменения печени с признаками значительного разрушения РЭС. Признаки портальной гипертензии. Данная сцинтиграфическая картина может соответсвовать циррозу печени.

 

 

Дневник (19.04.16)

Жалобы: отмечается дисфория, в связи с абстинентным синдромом.

Объективно: АД 130/80мм.рт.ст., Ps=76 в минуту,t=36,6С, Вес = 72кг. СД: вып-1000мл, выд- 1800мл.

Тоны сердца: ясные, ритмичные, усиление II тона на легочной артерии. ЧСС: 76 в минуту.

В легких дыхание жестковатое над верхними отделами, в нижних отделах-ослаблено. Перкуторно над верхними и средними отделами - легочное, над базальными отделами - укорочение.

Живот: увеличен за счет асцита. Имеется расширенная венозная сеть на передней стенке живота, при перкуссии - притупление в отлогих местах. При пальпации безболезненный по всеми отделам. Печень размеры по курлову 15см., 14см., 9см., край печени закруглен, при пальпации плотно-эластичный, бугристый, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Почки: симптом поколачивания - отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание - контролирует

Подготовка к ЭГДС касторовое масло 500 мл на ночь+очистительная клизма вечером + утром.

 

Дневник(20.04.16)

Жалобы: отеки значительно спали. Нормализация температуры.

Объективно: АД 135/85мм.рт.ст., Ps=74 в минуту,t=36,5С, Вес = 70кг. СД: вып-1700мл, выд- 1450мл.

Тоны сердца: ясные, ритмичные, усиление II тона на легочной артерии. ЧСС: 74 в минуту.

В легких дыхание жестковатое над верхними отделами, в нижних отделах-ослаблено. Перкуторно над верхними и средними отделами - легочное, над базальными отделами - укорочение.

Живот: увеличен за счет асцита. Имеется расширенная венозная сеть на передней стенке живота, при перкуссии - притупление в отлогих местах. При пальпации безболезненный по всеми отделам. Печень размеры по курлову 15см., 14см., 9см., край печени закруглен, при пальпации плотно-эластичный, бугристый, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Почки: симптом поколачивания - отрицательный с обеих сторон. В остальном без изменений.

 

К лечению: орлистат (гепа-мерц) – 10,0+NaCl 0,9% - 250,0 в/в капельно. 2 раза в день.

Результаты ЭГДС. Заключение: ВРВ пищевода 1ст. Неодостаточность кардии. Эритематозная гастропатия. Бульбит, Дуоденит. Пассаж желчи в ДПК сохранен.

Заключение RRS: Два полипа сигмовидной кишки (3 тип).

 

Дневник(21.04.16)

Жалобы: уменьшились отеки на ногах, уменьшился живот за счет снижения отеков.Стула не было три дня.

Объективно: АД 128/75мм.рт.ст., Ps=103 в минуту, Вес = 69,5кг. СД: вып-700мл, выд- 1000мл.

Тоны сердца: ясные, ритмичные, усиление II тона на легочной артерии. ЧСС: 103 в минуту.

В легких дыхание жестковатое над верхними отделами, в нижних отделах-ослаблено. Перкуторно над верхними и средними отделами - легочное, над базальными отделами - укорочение.

Живот: обычной конфигурации. Асцит значительно уменьшился, имеется притупление в отлогих местах. Расширенная венозная сеть на передней стенке живота сохраняется. При пальпации безболезненный по всеми отделам. Печень размеры по курлову 15см., 14см., 9см., край печени закруглен, при пальпации плотно-эластичный, бугристый, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Почки: симптом поколачивания - отрицательный с обеих сторон. На стопах – кератодерма, онихомикоз.

Лечение по листу.

После процедуры RSS не было стула.

Мочеиспускание – контролирует.

 

 

Дневник (22.04.16)

Обход с зав. отделения: с жалобами и анамнезом ознакомлен.

Объективно: к/п пониженной влажности, имеются телеангиоэктазии по типу сосудистых звездочек на коже груди, шейной области. Сетчатая телеангиоэктазия на крыльях носа. Гинекомастия.

В легких дыхание жестковатое над верхними отделами, в нижних отделах-ослаблено. Перкуторно над верхними и средними отделами - легочное, над базальными отделами - укорочение.

Границы сердца: левая-по левой скл, верхняя-3 ребро, правая-на 1,5см. кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца учащенные, ритмичные, ЧСС 112 в минуту стоя, лежа - 108 в минуту.

Живот при осмотре увеличен за счет наличия свободной жидкости, асцита. Имеется пупочная грыжа. На передней брюшной стенке - caput medusae, печень увеличена преимущественно за счет левой доли, край не ровный, плотно-эластичный, безболезненный. Селезенка не выступает из-под края левой реберной дуги. В петлях толстой и тонкой кишки содержится избыток газа, периферических отеков нет. Движение в суставах в полном объеме, хруст в коленных суставах. Пульсация на артериях стоп - сохранена. На стопах - кератодерма, онихомикоз.

Диагноз: Основной: Цирроз печени, алкогольной этиологии, активный, класс С по Чайлд-Пью, декомпенсированный. Портальная гипертензия: варикозное расширение вен пищевода 1ст., отечно­асцитический синдром (caput medusae), холестатический синдром.

Печеночно-клеточная недостаточность: желтуха, геморрагический синдром, энцефалопатия 1ст.

Соп: Полипы сигмовидной кишки (Зтип). Хронический холецистит ремиссия. Гипертоническая болезнь 3 стадии, достигнуто целевое значение артериального давления. Гипертрофия левого желудочка. ИБС: безболевая ишемия миокарда. ХСН IIA ФК III. Остеоартроз коленных суставов.

к исследованию на 25.04.16 рентген контроль ОГК.

 

Дневник(23.04.16)

Дежурный врач.

Жалобы на отсутствие стула в течение 3 дней. Была однократная рвота съеденной пищей.

Объективно: АД110/75мм.рт.ст. PS=90 в минуту. Тоны сердца учащенные, ритмичные. В легких дыхание жестковатое, ослабленное в нижних отделах.

Живот при пальпации болезненность в правой подвздошной области

Кишечник подвздут

К назначению: очистительная клизма. Метоклопромид 2,0 в/м

 

 

Дневник (25.04.16)

Жалобы: активных нет. Улучшение состояния в виде уменьшения отеков. Нормализации АД, температуры тела. Улучшился аппетит. Нормализовался стул. Объективно: АД 125/90 мм.рт.ст. PS=88 в минуту, к/п пониженной влажности, имеются телеангиоэктазии по типу сосудистых звездочек на коже груци, шейной области. Сетчатая телеангиоэктазия на крыльях носа. Гинекомастия.

В легких дыхание жестковатое над верхними отделами, в нижних отделах - ослаблено. Перкуторно над верхними и средними отделами - легочное, над базальными отделами - укорочение.

Тоны сердца учащенные, ритмичные, ЧСС 88 в минуту.

Живот при осмотре увеличен за счет наличия свободной жидкости, асцита. Имеется пупочная грыжа. На передней брюшной стенке - caput medusae, печень увеличена преимущественно за счет левой доли, край неровный, плотно­эластичный, безболезненный. Селезенка не выступает из-под края левой реберной дуги. В петлях толстой и тонкой кишки содержится избыток газа, периферических отеков нет.

Выписывается с улучшением.

 

 

Выписной эпикриз

Кирьяков Николай Николаевич, 20.08.1955 (60) находилсяна стационарном лечении в ФТК СибГМУ с 14.04.16 по 25.04.16, поступил в плановом порядке с жалобами:

На кашель сухой, повышение температуры до 37,5С, одышка смешанного характера, отсутствие аппетита. Дискомфорт в правом подреберье.

· Общий анализ крови

дата

Гем-бин (115-145)

Эритроц (3,7-4,7)

Цветной показатель/гематокрит

Лейкоц (4,76-7,68)

Тромбоц (180-320)

п/я

с/я

эозинофилы

лимфоциты

моноциты

плазмоциты

СОЭ

15.04

2,92

1,1/33

9,7

 

· Биохимический анализ крови:

 

	14.04.16
общий холестерин	3,8
ЛПВП
ЛПНП
ЛПОНП
Триглицериды
Коэф. атерогенности
Билирубин общий прямой	70,0/40,0
Общий белок	76,0
Глюкоза	3,7
Тимоловая проба	7,9
АСТ	160,0
АЛТ	40,0
Алъфа-амилаза сывор.	50,0
Щелочная фосфотаза	140,0
Мочевина	3,0
Креатинин	0,08
Натрий	140,0
Калий	4,1
Гамма-ГТ	280,0
ЛДГ	310,0
альбумины	31,0

 

Реакция микропреципитации

дата

12.04.16

результат

отрицательная

 

· Общий анализ мочи

цвет	Прозрач.	реакция	Уд.вес	белок	Глюкоза	билирубин	Уробилиноген	лейкоц	Эритр	эпит	Бактерии слизь +
Желт	Пр.	7,0		Отр	отр	Отр	+	2-3	0-2	незн

· Коагулограмма

Дата	АЧТВ	Фибриноген общ.	МНО
12.04		3,0	1,11

Статическая гепатоспленомегалияот 18.04.16 Заключение: Гепатоспленомегалия.

Выраженные диффузные изменения печени с признаками значительного нарушения функции РЭС. Признаки портальной гипертензии. Данная сцинтиграфическая картина может соответствовать циррозу печени.

УЗИ сосудов печени от 22.04.16 Заключение: признаки портальной гипертензии.

 

 

Эхокардиография

Псказатели:

Ао на уровне створок		мм	КДР		мм
Ао на уровне синусов		мм	кдо		мл
Восходящая Ао		мм	КСР		мм
АоК	ЭХО+		КСО		мл
МК	эхо+, МР+		МЖП		мм
Е/А (Mitral)	1,1		ЗСЛЖ		мм
тк	TP+		Масса миокарда ЛЖ		грамм
ЛаК	ЛаР+		ФВ		%
ПЖ		мм	ФУ		%
СДПЖ		mmHg	ВИР ЛЖ		мсек
ЛП		мм	ВПС	-

Локальная сократимость (норма = 1, гипокинезия = 2, акинезия = 3, дискинезия = 4, аневризма = 5):

Сегменты	Индекс	Ампл. мм
Базальные
	Передний
	Передне-боковой
	Передний
	Передне-боковой
	Передне-боковой
	Передне-боковой
Средние
	Передний j
I 8	Передне-боковой
I 9	Задне-боковой
| 10	Задний
	Задне-перегород.
	Передне-перегород
Верхушечные
	Передний
	Боковой
I 15	Задний
	Перегородочный

Заключение:

Примечание:

Аорта уплотнена, не расширена. Аортальные створки уплотнены, без нарушения функции клапана. Митральyые створки уплотнены, небольшая регургитация. Аномально расположенная хорда в левом желудочке (вариант нормы). Трикуспидальный клапан структурно не изменен, небольшая регургитация. Клапан легочной артерии структурно не изменен, небольшая регургитация. Ствол легочной артерии не расширен. Небольшое расширение правого желудочка. Небольшое повышение систолического давления в правом желудочке. Небольшое эасширение левого предсердия. Небольшая гипертрофия левого желудочка без расширения его полости. Общая систолическая функция левого желудочка сохранена, диастолическая несколько снижена. Перикард не изменен. 1о данным ДЭХОКГ каких-либо значимых нарушений со стороны сердца не обнаружено.

ЭКГ (15.04.16)

Заключение: Вертикальное положение ЭОС. Синусовая тахикардия, ЧСС 110 в 1’.

Коронарная недостаточность в заднее-боковой и верхушечной областях левого желудочка.

Лист врачебных назначений

Дата назначения	Медикаменты	Дата отмены	Дата назначения	В/в вливания инъекции	Дата отмены
14.04	Верошпирон	25.04	14.04	Фуросемид(?)
14.04	диувер	25.04	14.04	Гепа-мерц
	Урсодез
	Альфа-нормикс(?)

 

 

Рентгенологическое исследование (30.03.2016): Компьютерная томография органов грудной клетки без в/в контрастного усиления (2,01 мЗв)

Результаты исследования: КТомограммы органов грудной полости с толщиной срезов 3,00 мм.

Форма грудной клетки не изменена. Левый купол диафрагмы приподнят до уровня V ребра (правый купол — на уровне VI м/реберья). Трахея имеет обычный диаметр и расположение. Угол бифуркации трахеи обычный. Проходимость главных долевых и сегментарных бронхов с обеих сторон сохранена. Стенки бронхов умеренно утолщены, уплотнены, местами обызвествлены.

Жидкость в левой плевральной полости вдоль задней поверхности лёгкого от верхушки диафрагмы и вдоль диафрагмальной поверхности лёгкого, толщиной до 2.4 см. Прилегающие к жидкости отделы левого лёгкого (преимущественно S8, S9, S10) частично коллабированы, на фоне безвоздушной легочной ткани визуализируются просветы субсегментарных бронхов. При наличии клиники и лабораторных данных нельзя исключить в этих сегментах присоединение воспалительной инфильтрации.

Диффузный пневмофиброз с наличием тяжей в S6, S8, S9, S10 справа и в S5 слева Легочной рисунок усилен и обогащён за счёт сосудистого компонента, больше в верхних отделах и прикорневых зонах. В правой плевральной полости свободной жидкости не определяется.

ЛУ лёгких и средостения не увеличены; определяется обызвествлённый паратрахеальный и трахеобронхиальный ЛУ справа, уплотнённый парабронхиальный ЛУ справа.

Средостение расположено обычно. Сердце не увеличено. Жидкости в полости перикарда не определяется. Аорта уплотнена, имеются обызвествления. Обызвествления в проекции коронарной артерии (ствол ЛКА). ЛА несколько расширена (ствол ЛА — 3,2 см, правая ЛА —‘2,4 сн, левая ЛА — 2,2 см). ВПВ не расширена.

На уровне исследования: Деструктивных изменений в костях на уровне исследования не выявлено. Консолидированные переломы X, XI рёбер слева. Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника. Жидкость в брюшной полости (вдоль верхнее-наружной поверхности печени, толщиной до 1,6 см, вдоль верхне-наружной и нижне-медиальной поверхности селезёнки, толщиной 0,7-2.0 см. скопления жидкости вдоль петель тонкого кишечника кпереди от селезёнки). Брюшная полость лишь частично вошла в срезы исследования. Обращает на себя внимание негомогенно - д и ф ф у зное снижение плотности печени (27-17 HU) больше в области левой доли.

Заключение: Нарушение гемодинамики в МКК по смешанному типу (ЛВГ 1-II ст., ЛАГ II жидкость в левой плевральной полости с частичным коллабированйем прилегающих к жидкости задне-нижних отделов лёгкого (S8, S9, S10). На этом фоне при наличии клиники и лабораторных данных нельзя исключить наличие пневмонии. Левый купол диафрагмы приподнят до уровня V ребра. Сердце не увеличено. Уплотнение и обызвествление аорты.

Обызвествление в проекции коронарной артерии. Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника. Консолидированные переломы X, XI рёбер слева. Жидкость в • брюшной полости. Негомогенно -диффузное снижение плотности печени, больше левой доли.

Рекомендовано: Анализ жидкость из плевральной полости на АК, ВК, УЗИ печени, при необходимости МРТ или КТ-органов брюшной полости с в/в болюсным контрастированием.

 

Прием терапевта (30.03.2016)

Жалобы: кашель сухой, повышение температуры до 37,7, одышка смешанного характера, отсутсвие аппетита.

Анамнез: прошел диагностику. По УЗИ ОБП, почек, селезенки, плевральной полости от 29.03.2015г. Гепатомегалия. Умеренная спленомегалия. Диффузные изменения печени (по типу цироотических). _

Эхо-признаки хронического холецистита. Диффузные изменения почек и поджелудочной железы.

Эхо-признаки отложения солей в почках. Асцит. В ОАК от 29.03.16 г. - Л-11,6, эрит – 3.02; Нв – 116; СОЭ – 31мм/час; формула сохранена.