Клинический основной диагноз. 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Клинический основной диагноз.



На основании жалоб (на одышку при небольшой физической нагрузке смешанного характера; приступы удушья в ранние утренние часы, купирующиеся ингаляциями беротека на 1-1,5 часа сопровождающиеся ощущениями «свиста» в груди; кашель в утренние часы с трудноотделяемой, вязкой, светлой мокротой); данных анамнеза (страдает хроническим бронхитом в течение 10 лет, бронхиальной астмой – с 1998 года); данных анамнеза жизни (курит в течение 50 лет, отец страдал бронхиальной астмой); данных общего осмотра (грудная клетка бочковидной формы, голосовое дрожание усилено справа в нижних отделах, притупление перкуторного звука справа в нижних отделах, аускультативно выслушиваются на фоне ослабленного везикулярного дыхания множество рассеянных сухих свистящих хрипов на вдохе и на выдохе по всей поверхности, басовые хрипы в нижних отделах справа, границы сердца при перкуссии расширены справа и слева, печень увеличена на 2 см); данных общего анализа крови (НВ-137, Эр- 4,3, цв. –1,0, Л-19,4 10, п-2, с-68, л-22, м-5, э- 3, СОЭ-17 мм/ч); общего анализа мокроты 9 цвет – светло – желтый, характер – слизисто- гнойный, Л- сплошь); ЭКГ (признаки перегрузки правых отделов сердца); спирографии (нарушения ФВД по смешанному типу с преобладанием рестрикции, необратимость обструкции); рентгенографии (повышена воздушность легочной ткани с обеих сторон, межреберные промежутки расширены, корни легких расширены); эхокардиграфии (незначительно дилатация обоих желудочков, гипертрофия стенки правого желудочка, легочная гипертензия 2 степени); бронхоскопии (диффузный эндобронхит) – клинический основной диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких.

Осложнения: Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Хроническое легочное сердце в стадии субкомпенсации, НК 11А. Нарушение ФВД 3 степени по смешанному типу с преобладанием рестрикции.

 

 

Дифференциальный диагноз.

Хроническую обструктивную болезнь легких необходимо дифференцировать со слипчивым перикардитом, миксомой сердца, постэмболической легочной гипертензией, первичной легочной гипертензией, хронической застойной левожелудочковой недостаточностью, развивающейся на фоне ожирения Все эти заболевания протекают с кашлем, одышкой и удушьем.

При слипчивом перикардите не всегда обнаруживается патология сердца (оно не увеличено и нет шумов) и легких (венозное полнокровие на ранних стадиях многими рентгенологами не распознается). Однако при общем осмотре обращают на себя внимание набухание яремных вен и набухание печени, а также низкий вольтаж на ЭКГ и слабо пульсирующие контуры сердечной тени при рентгенологическом исследовании.

Сложно распознать и миксомы правого предсердия и правого желудочка, которые могут вызывать симптомы недостаточности правого сердца с развитием гепатомегалии, отеков. Возможны похудание, артралгии, лихорадка, головокружения. В диагностике помогают эхокардиографическое исследование и ангиография.

Постэмболическая легочная гипертензия – рецидивирующая тромбэмболия мелких ветвей легочной артерии, очередная атак тромбэмболии мелких ветвей выглядит как кратковременная нехватка воздуха. После нескольких таких атак появляется одышка при физической нагрузке. На ЭКГ – признаки перегрузки правых отделов сердца, на рентгенограмме - легочный инфильтрат, который часто расценивается как пневмония. Диагноз основывается на наличие факторов риска (флебит, роды, хирургическое лечение), но достоверными являются данные ангиопульмонографии.

Первичная легочная гипертензия возникает у больных 20-30 лет и характеризуется неуклонно прогрессирующей одышкой. На ЭГК – признаки перегрузки правых отделов сердца. Быстро развивается дилатация ствола легочной артерии (рентгенологически), правого желудочка и предсердия (ЭхоКГ). Больные умирают в основном через 2 года от начала заболевания.

Кашель, одышка и удушье могут развиваться при новообразовании или туберкулезе гортани, а также при доброкачественных и злокачественных опухолях трахеи и бронхов. В первом случае подтвердить диагноз поможет ларингоскопия, во втором- бронхоскопия с биопсией.

 

 

Лечение.

1.Палатный режим.

2.Стол №10 (с ограничением энергетической ценности, соли и жидкости и повышенным содержанием калия).

3. Ципрофлоксацин по 0,5 г (1 таблетка), 2 раза в день - в течение 7 дней. После лечения – повторный посев мокроты.

4. Лазолван – 30 капель через нейбулазер, ежедневно.

5.Бронходилататоры: беродуал – по 2 вдоха 4 раза в день и при ночных приступах удушья.

6.Гепарин – 5000 ЕД, 2 раза в день, под кожу передней брюшной стенки. В течение 10 дней.

7. Преднизолон – 120 мг, в 300 мл физ. раствора; 1 раз в день – внутривенно, капельно;. В течение 12 дней.

8.Преднизолон 0,5 г – по 2 таблетки 2 раза в день с постепенным снижением дозы и полной отменой препарата.

9. Эналаприл 5 мг – по 1 таблетке 2 раза в день.

10. Альдактон 50 мг – по 1 таблетке утром.

11. Ранитидин 150 мг – по 1 таблетке 2 раза в день.

Дневник.

18.02.2003.

Жалобы на затрудненное дыхание в покое, кашель. Состояние средней степени тяжести. В 6 часов утра - эпизод удушья, купированный ингаляцией беродуала. Акроцианоз. Отеков нет. ЧД =24 в мин. В легких множественные сухие басовые хрипы. Тоны сердца приглушенные, ритм правильный. ЧСС=82 уд.в мин. АД=150/80. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

 

20.02.2003г.

Жалобы на постоянную одышку, утренний кашель с трудноотделяемой светлой мокротой. Состояние средней тяжести. Акроцианоз. Отеков нет. ЧД=20 в мин. В легких выслушиваются множественные басовые сухие хрипы над всей поверхностью легких. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. ЧСС=86 в мин. АД=140/80. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1,5-2 см из-под реберной дуги. Стул и диурез в норме.

 

 

21.02.2002г.

Жалобы на одышку в покое, малопродуктивный кашель. После проведенной фибробронхоскопии отмечает усиление одышки и кашля. Состояние средней тяжести. Акроцианоз. Отеков нет. ЧД=22 в мин. Аускультативно в легких - множество басовых хрипов. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС=84 в мин. АД=150/90. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень на 1,5-2 см выступает из-под реберной дуги. Дизурии нет. Стул ежедневный, оформленный.

 

 

26.02.2003г.

Беспокоит затруднение дыхания в покое, кашель. Состояние средней тяжести. Гиперемия лица. Отеков нет. ЧД=20 в мин. В легких выслушиваются на фоне ослабленного дыхания дискантные хрипы над всей поверхностью. Сердечные тоны приглушенные, ритмичные. ЧД= 82 в мин. АД-140/80. живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень на 1,5-2 см выступает из-под реберной дуги. Физиологические отправления в норме.

 

Выписной эпикриз.

Пациент Крюков Александр Митрофанович, 1938г. рождения.

Адрес: г. Тула, ул. Калинина, д. 120, кв.12.

Пенсионер.

Находился в пульмонологическом отделении ТОБ с 2.02.03г. по 26.02.03г.

Основной диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких.

Осложнения: Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Хроническое легочное сердце в стадии субкомпенсации, НК 11А. Нарушение ФВД 3 степени по смешанному типу с преобладанием рестрикции.

Жалобы при поступлении на одышку при небольшой физической нагрузке смешанного характера; приступы удушья в ранние утренние часы, купирующиеся ингаляциями беротека на 1-1,5 часа сопровождающиеся ощущениями «свиста» в груди; кашель в утренние часы с трудноотделяемой, вязкой, светлой мокротой.

Анамнез заболевания: Страдает хроническим бронхитом около 10 лет, беспокоил малопродуктивный кашель со слизистой мокротой, усиливающийся в утренние часы, одышка при быстрой ходьбе. В 1998 году впервые появились ночные приступы удушья; в результате обследования был поставлен диагноз бронхиальная астма, эндогенная форма, персистирующего течения». Лечился в пульмонологическом отделении ТОБ неоднократно. Последняя госпитализация - в 1999 году. Выписан с улучшением. Амбулаторно использовал для снятия приступов удушья ингаляции беротека. Настоящее ухудшение – около 3 недель, когда появились выше перечисленные жалобы. Обратился в пульмонологическое отделение ТОБ. Госпитализирован для лечения.

Анамнез жизни:

Жилищно-бытовые условия: живет с женой в частном доме. Спит на перовых подушках. Занимается разведением кур, гусей.

Профессиональный анамнез: около 30 лет работал водителем.

Перенесенные заболевания: вирусный гепатит, сахарный диабет, туберкулез, сифилис, СПИД отрицает. ОРВИ – 2-3 раза в год.

Наследственный анамнез: отец страдал бронхиальной астмой.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Вредные привычки: курит с 15-16 лет, 15-20 сигарет в день.

Объективно при поступлении: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски, отеков нет. Периферические л/узлы не увеличены. Костно- мышечная система не нарушена.

Система органов дыхания: Грудная клетка бочкообразной формы. Над обоими легкими перкуторно легочный звук с коробочным оттенком, притупление перкуторного звука справа в нижних отделах. ЧД=20 в мин. В легких выслушиваются на фоне ослабленного дыхания дискантные хрипы над всей поверхностью.

Сердечно- сосудистая система: Границы относительной сердечной тупости расширены на 1 см вправо и на 1,5 см влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс=82 в мин. АД=140/80.

Система органов пищеварения и мочевыделения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень выступает на 2см из-под реберной дуги. Поджелудочная железа – без особенностей. Селезенка - в норме. Стул ежедневный, оформленный. Поколачивания в поясничной области безболезненные. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Проведено обследование:

ЭКГ: Синусовый ритм. ЧСС=70 в мин. Нормальное положение ЭОС. Признаки перегрузки правых отделов сердца.

Спирография: Нарушения ФВД по смешанному типу с преобладанием рестрикции.

Рентгенография: Повышена воздушность легочной ткани с обеих сторон. Межреберные промежутки расширены. Корни легких расширены. Легочные сосуды с признаками облитерации.

Эхокардиграфия: Аорта нормальных размеров, уплотнена. Полости сердца свободны, незначительно дилатация обоих желудочков. Гипертрофия и гиперкинез передней стенки правого желудочка. При ДКГ- патологических потоков не выявлено. Сократительная функция миокарда снижена, ФВ-53%. Диастолическая дисфункция. Легочная гипертензия 2 степени.

УЗИ брюшной полости: Структура печени однородна. Желчный пузырь – без особенностей. Поджелудочная железа - не изменена. Почки, надпочечники – без особенностей.

Бронхоскопия: Диффузный эндобронхит.

Браш-биопсия: В исследуемом материале обнаружены лейкоциты, макрофаги, слизь, циллинрический эпителий. Атипический клеток не выявлено.

Об. анализ крови: НВ-127, Эр- 3,8, цв. –1,0, Л-19,4 10, п-2, с-68, л-22, м-5, э- 3, СОЭ-6 мм/ч

НbsAg – отр., RW- отр., ВИЧ- отр. Время свертывания крови – 7 -8 минут.

Биохимический анализ крови: АСТ-11,2 ЕД/л, АЛТ-11,6 ЕД/л, билирубин общ. – 9 ммоль/л, креатинин – 78 мкмоль/л, холестерин – 5,1 ммоль/л сахар-5,5ммоль/л.

Об. анализ мочи: Уд. вес- 1024, сахар- отс., белок- нет, л-един.

Об. анализ мокроты: цвет – светло – желтый, характер – слизисто- гнойный, Л- сплошь.

Проведено лечение:

1. Ципрофлоксацин по 0,5 г (1 таблетка), 2 раза в день.

2. Лазолван – 30 капель через нейбулазер.

3.Беродуал – по 2 вдоха 4 раза в день.

4.Гепарин – 5000 ЕД, 2 раза в день, под кожу передней брюшной стенки.

5. Преднизолон – 120 мг, 1 раз в день – внутривенно, капельно; в 300 мл физ. раствора.

6.Преднизолон 0,5 г – по 2 таблетки 2 раза в день с постепенным снижением дозы до полной отмены препарата.

7. Эналаприл 5 мг – по 1 таблетке 2 раза в день.

8. Альдактон 50 мг – по 1 таблетке утром.

9. Ранитидин 150 мг – по 1 таблетке 2 раза в день.

На фоне проведенной терапии - исчезновение ночных приступов удушья, в легких уменьшилось количество хрипов, течение процесса стабилизировалось. Одышка в покое сохраняется.

Рекомендовано:

1.Диспансерное наблюдение. Осмотр пульмонолога 3 раза в год.

2.Отказ от курения.

3.Ограничение соли до 2-3 г в сутки и жидкости до 1,5 л.

4. Эналаприл 5 мг – по 1 таблетке 2 раза в день.

5.Беродуал по 1-2 вдоха 3 раза в день и для купирования ночных приступов удушья.

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-02-21; просмотров: 176; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.204.214.205 (0.031 с.)