VIII. Система органов пищеварения.

Жалоб нет.

Чувство горечи во рту и запах изо рта отсутствуют.

Аппетит удовлетворительный. Вкусовые ощущения не изменены.

Глотание и прохождение пищи по пищеводу: не затруднено, безболезненно.

Боли в животе: отсутствуют. Вздутия живота нет.

Диспепсические явления: нет.

Стул: в норме.

Характер каловых масс: оформленной консистенции, коричневого цвета. Отхождение газов свободное, умеренное.

Осмотр полости рта:

Язык: чистый, влажный.

Состояние зубов: санированны.

Десны: бледно-розовой окраски, не кровоточат.

Состояние мягкого и твердого неба: зев не гиперемирован. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины не увеличены, слизистая оболочка розового цвета, налетов и гнойных пробок нет. Слизистая оболочка глотки розового цвета.

Осмотр живота: При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут. Участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу средней линии живота, в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается.. Кожа живота чистая, рубцов нет. Окружность живота на уровне пупка: 78 см. Локальной болезненности при помощи симптома «кашлевого толчка» нет.

Пальпация: живот мягкий, безболезненный, диастаза прямых мышц живота нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При исследовании "слабых мест" грыжевых выпячиваний не отмечается. Защитного напряжения передней брюшной стенки не выявляется.

Глубокая пальпация (по В.П. Образцову –Н.Д. Стражеско): В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.

Симптомы: Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Курвуазье отрицательны.

Перкуссия: при перкуссии живота отмечается тимпанит. Асцита нет. Печеночная тупость сохранена.

Аускультация: Перистальтика выслушивается, не усиленна.

Печень и желчный пузырь.

Осмотр: выбуханий нет, ограничения дыхательной экскурсии брюшной стенки в данной области нет.

Перкуссия: звук при перкуссии печени тупой.

Границы печени по Курлову:

А)верхняя граница –по правой срединно-ключичной линии- VI ребро

Б)нижняя граница:1) по правой срединно-ключичной линии –на уровне реберной дуги

2)по передней срединной линии –на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка.

3)по левой реберной дуге-на уровне левой парастернальной линии.

Пальпация: печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная. Передненижний край печени закруглен, мягко-эластической консистенции.

Размеры печени по Курлову:

по правой окологрудинной линии - 9 см;

по правой среднеключичной линии – 8 см;

по левой реберной дуге - 7 см.

Желчный пузырь удален.

Селезенка.

Осмотр: при пальпации селезенка не определяется.

Перкуссия: селезенка занимает область 9, 10 ребер. Длинник селезенки составляет 6 см, поперечник – 4 см.

IX. Система органов мочевыделения.

Жалоб нет.

Мочеиспускание нормальное, регулярное.

Дизурические явления: отсутствуют.

Боли в области поясницы: нет.

Изменение окраски мочи: нет.

Осмотр:

Припухлости и гиперемии кожи в поясничной и надлобковой областях нет.

Перкуссия: мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Пальпация: безболезненная. Болезненности по ходу мочеточников нет

 

X. Нейропсихическая сфера.

Жалоб нет.

Головные боли, головокружение, шум в ушах, обмороки: отсутствуют.

Нарушения в двигательной, чувствительной и вегетативно-трофической сферах отсутсвуют.

Высшие корковые функции: память, внимание, и интеллект в норме, спокоен, поведение нормальное. Сон глубокий, ровный. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.

Неврологическое исследование:

Сознание:ясное.

Настроение:спокойное.

Реакция зрачков на свет: имеется, в норме.

Симптомов поражения черепно-мозговых нервов нет.

Параличи, парезы и фибриллярных подергивания: отсутствуют.

Состояние зрения и слуха: не снижены.

Симптомы Бабинского и Россолимо отрицательные. Нарушений походки нет. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчив.

XI. ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 01/10/2015: Лейкоциты 6,4 10⁹/л; Эритроциты 4,74 10¹²/л; Гемоглобин 139 г/л; Тромбоциты 271 10⁹/л; СОЭ 46 мм/ч.

Биохимическое исследование крови 01/10/2015: С-реактивный белок 3,90 мг/л, Ревматоидный фактор >120,0 МЕ/мл.

Общий анализ мочи от 01/10/2015: Относительная плотность 1025; pH 5,5; Белок –53,3 Ед/л; Глюкоза -4,76 ммоль/л; Билирубин –14,41 мкмоль/л; Эритроциты – 2-4 в поле зрения; Лейкоциты – 40-50 в поле зрения. Бактерии +++, слизь ++.

ВИЧ, Сифилис, Гепатит В, С от 01/10/2015 отрицательно.

Группа крови B(III), Rh «+»

Флюорография от 01/10/2015: Патологических изменений не выявлено.

ЭГК от 01/10/2015: Правильный синусовый ритм. Горизонтальное положение ЭОС. ЧСС 85 уд в мин.

Рентгенография кистей и стоп:

Кисти:уплотнение мягких тканей на уровне проксимальных фаланг I-V пальцев обеих кистей. Остеопороз. Сужение суставных щелей луче-запястных, межфаланговых суставов обеих кистей. Единичные эрозии II пястной кости правой кисти, головок III-V пястных костей левой кости. Заключение: остеопороз. Артроз межфаланговых, луче-запястных суставов обеих кистей. Единичные эрозии пястных костей обеих костей, больше слева.

Стопы: Плоскостопие I степени. Остеопороз слабо выражен, сужение суставных щелей межфаланговых, I пястно-фалангового, предплюсно-плюсневых суставов обеих стоп. Эрозии головки IV плюсневых костей левой стопы. Заключение: Плоскостопие I степени. Артроз межфаланговых, I пястно-фалангового, предплюсно-плюсневых суставов обеих стоп. Эрозии головки IV плюсневых костей левой стопы.

II рентгенологическая стадия РА.