Институт медицины, экологии и физической культуры

Ульяновский Государственный Университет

Институт медицины, экологии и физической культуры

Кафедра акушерства и гинекологии

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Чернявская Ольга Александровна

 

 

Клинический диагноз:

Основной: Аденомиоз тела матки

Осложнения основного диагноза: нарушения менструального цикла по типу гиперменструального синдрома

Сопутствующий диагноз: киста левого яичника,Ожирение IIст

 

 

Куратор: Эйвазова А.М

Преподаватель: Тихонова Н.Ю.

 

1. Ф.И.О. больной: Чернявская Ольга Александровна

2. возраст: 32 года

3. национальность: русская

4. дата поступления: 2.03.2013

5. профессия: в отпуске

6. семейное положение: замужем

7. жалобы на момент поступления:

Жалобы на момент госпитализации: на мажущие кровянистые выделения после менструации

Жалобы на момент курации: на ощущение дискомфорта внизу живота, в области послеоперационной раны, затруднение отхождения газов, вздутие живота

 

8. анамнез данного заболевания:

Считает себя больной с января 2013 года, когда после очередного менструального цикла отметила у себя длительные, обильные, мажущие кровянистые выделения. С этими жалобами обратилась к гинекологу по месту жительства. Больной было проведено диагностическое выскабливание слизистой полости матки, при гистологическом исследовании которого обнаружили железистый полип эндометрия с очагами аденомиоза, лечение не проводилось. В феврале 2013 года больной было проведено еще раз диагностическое выскабливание слизистой полости матки, всвязи с возобновившимися мажущими кровянистыми выделениями. Было проведено УЗИ органов малого таза, на котором были выявлены признаки аденомиоза и полостное образование в левом яичнике (кистому яичника). На дальнейшее обследование и лечение направлена в гинекологическое отделение

 

9. гинекологический анамнез:

 

Менструальная функция:

 

начало менструаций с 14 лет, установилась сразу, продолжительность цикла 36 дней, продолжительность менструаций 6 дней. Характер менструаций: умеренные, безболезненные. С момента начала половой жизни, после родов и абортов характер менструаций не изменился

половая функция:

Половую жизнь начала с 17лет. В настоящее время состоит в первом, зарегистрированном браке. Мужу 40 лет. Со слов женщины здоров, курит. Контрацептивными средствами не пользуется.

Репродуктивная функция: 1 роды, 2 медицинских аборта. Течение родов, послеродовых и послеабортных периодов со слов больной без особенностей

Секреторная функция: выделений из половых органов в межменструальный период не отмечает.

10. перенесенные гинекологические заболевания:

В 2006 году – гнойный сальпингит, удалениематочных труб

11. перенесенные соматические заболевания:

12. Аллергологический анамнез (отмечает у себя чувствительность к Бисептолу)

13. переливания крови, ее компонентов и кровозамещаюших препаратов не проводилось.

14. наследственность не отягощена

15. наличие вредных привычек отрицает

При топографической перкуссии.

нижняя граница легких: левое легкое правое легкое
окологрудинная линия - 5-е ребро
среднеключичная - 6-е межреберье
передняя подмышечная 8-е ребро 7- е ребро
средняя подмышечная 9-е ребро 8-е ребро
задняя подмышечная 10-е ребро 9-еребро
лопаточная 11-е ребро 10-е ребро
околопозвоночная ост. отр.12-го гр. ст.отр. 11-го гр.
Высота стояния верхушек легких:
высота стояния верхушек легких левое легкое правое легкое
спереди 4 см. 3 см.
сзади 3 см. 3 см.
Аускультация:

выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не определяются.

 

Границы относительной сердечной тупости: правая в 5-м межреберье правый край грудины; верхняя на уровне 3-го ребра между l.parasternalis sinistrae и l.medioclavicularis sinistrae; левая в 5-м межреберье, по левой среднеключичной линии.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологические тоны и шумы, акценты не выслушиваются. При аускультации крупных периферических сосудов патологических тонов и шумов не выявлено. ЧСС – 84 в минуту. АД на правой руке – 190/90 мм. рт. ст.

АД на левой руке – 190/100 мм рт ст

 

Пищеварительная система:

Осмотр:

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, зубы санированы, десны без патологии. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована. Язык – влажный, чистый. Глотание не нарушено.

Живот нормальной конфигурации, симметричный, видимой перистальтики нет, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. На передней брюшной стенке имеется послеоперационный рубец (тубэктомия 1988г)

Пальпация:

При поверхностной пальпации:

Живот мягкий, безболезненный, защитное мышечное напряжение, грыжи отсутствуют.

При глубокой пальпации:

отделы толстой кишки нормальной формы и консистенции, безболезненны. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Перкуссия:

Перкуторный звук тимпанический. Газ и свободная жидкость в брюшной полости не определяются.

Аускультация:

Перистальтика умеренная.

Гепатолиенальная система:

 

Исследование печени:

Осмотр: выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширение кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.

Пальпация: печень не пальпируется.

Перкуссия: верхняя граница определяется по правой окологрудинной лини – VI межреберье, по среднеключичной - VI межреберье, по передней подмышечной линии - на уровне VI I ребра. Нижний край по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии на 5 см. выше пупка.

По Курлову: по средней линии – 11см

по средне-ключичной –9см

по левой реберной дуге – 8 см

Размеры печени: 11х9х8см

 

Исследование селезенки:

Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется.

Перкуссия селезенки: длинник 6см., поперечник 4 см.

 

Система мочеотделения:

Осмотр:

Бледности, пастозности лица, параорбитальных отеков не выявлено. Область почек без деформаций, асимметрий, припухлостей, гиперемии нет. Область мочевого пузыря без деформаций.

Пальпация:

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный слева. Пальпация мочеточников безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется.

Перкуссия:

Верхняя граница мочевого пузыря не определяется.

Аускультация:

при аускультации почечных артерий шумы отсутствуют.

 

Нервная система:

Сознание: ясное.

Общемозговые явления. Головная боль, головокружение, мелькание мушек перед глазами отсутствуют.

Менингеальные симптомы. Ригидность затылочных мышц отсутствует, симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные, напряжения брюшных мышц нет. Общая гиперестезия, реакция на свет отсутствуют.

Высшие корковые функции. Не нарушены.

Черепные нервы.

Обоняние, вкус сохранены. Глазные щели симметричны, зрачки не расширены, на свет реагируют, конвергенция и аккомодация не нарушены. Острота зрения не снижена. Слух не нарушен, в пространстве ориентируется. Речь, чтение, письмо не нарушены. Походка обычная. Координация движений не нарушена. Рефлексы со слизистых оболочек, кожные, брюшные и сухожильные рефлексы живые, симметричные. Патологические рефлексы не выявляются. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности отсутствуют.

Эндокринная система:

Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы отрицательные.

 

17. гинекологическое исследование:

Осмотр наружных половых органов: Рост волос на лобке по женскому типу, наружные половые органы без аномалий, развиты соответственно полу и возрасту.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах: влагалище рожавшей женщины, слизистая бледно-розовая, шейка матки цилиндрической формы, слизистая не изменена. Шейка матки без нарушения эпителиального покрова. Выделения слизистые.

Влагалищное исследование: матка увеличена до пяти недель беременности, ограниченна в подвижности, anteversio, anteflexio.

Слева и кзади от матки определяется образование 10х10см, ограниченное в подвижности

Придатки слева и справа не пальпируются.

Своды свободные.

Выделения слизистые

 

18. предварительный диагноз:

Аденомиоз тела матки, киста левого яичника.

 

19. план обследования:

1. Общий анализ крови, группа крови, резус-фактор

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Коагулограмма

5. Мазок на степень чистоты.

6. анализ на СА-125

7. Трансвагинальное УЗИ

8. гистеросальпингография

9. гистнроскопия

 

20. результаты обследования данной больной:

Коагулограмма 4.03. 13.

Показатель	Результаты исследования	Интерпретация
в норме	У б-го
Фибриноген	200-400		Норма
В-нафтоловый тест	Отр.	Отр.	Норма
Этаноловый тест	Отр.	Отр.	Норма
Фибринолитическая активность	120-260		Норма
Фибринстабилизирующий фактор	43-73		Норма

Заключение: система гемостаза в норме.

Группа крови 0 (I) Rh + (положит)

УЗИ (08.03.2013)

Матка типично расположена, размерами 52х49х57мм

С ровными, четкими контурами, миометрий несколько неоднородной структуры по типу аденомиоза

М-эхо – 4мм, однородное, с нечетким контуром

Правый яичник у ребра матки 34х27мм, в структуре жидкостное образование 28х24мм ячеистой структуры по типу кисты желтого тела

Левый яичник не лоцируется

В позадиматочном пространстве небольшое количество жидкости между спаек

 

Клинический диагноз.

Основной: Аденомиоз тела матки

Осложнения основного диагноза: нарушения менструального цикла по типу гиперменструального синдрома

Сопутствующий диагноз: киста левого яичника

Ожирение IIст.

Дневники.

 

24.03.2013.

Состояние удовлетворительное.

Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 70 в минуту. АД 125/80 мм рт. ст. Температура 37,5 С.

Язык влажный. Живот мягкий умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Повязка сухая. Края раны ровные,чистые. По дренажу отделяемое скудное, серозно-геморрагическое. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный.

Лечение согласно назначений.

 

25.03.2013.

Состояние удовлетворительное.

Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 68 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Температура 37,2 С.

Язык влажный. Живот мягкий, умеренно безболезненный в обрасти операции. Повязка сухая. Края раны ровные,чистые. По дренажу отделяемое скудное, серозно-геморрагическое. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный.

Лечение согласно назначений.

 

Выписной эпикриз

Больная Чернявская Ольга Александровна 32 года поступила в плановом порядке в гинекологическое отделение. Находилась с 3.03.2013 на стационарном лечении в гинекологическом отделение с диагнозом: Основной: Аденомиоз тела матки

Осложнения основного диагноза: нарушения менструального цикла по типу гиперменструального синдрома

Сопутствующий диагноз: киста левого яичника

Ожирение IIст.

Проведено клинико-лабораторное обследование

ОАК Er 4,1 х 10¹² ; Hb 141 г/л; Ht 50 %; ЦП 0,9; Лейкоциты 8,9 х 10⁹ ; Эозинофилы 3% Нейтрофилы: 3% Сегментоядерные 50% Лимфоциты

33% Моноциты 10% Палочкоядерные СОЭ12 мм/ч;

Заключение: незначительное увеличение СОЭ

Биохимический анализ крови: Билирубин2,0 мкмоль/л; AST 29 ед/л; ALT 47 ед/л; Мочевина5,0 ммоль/л; Креатинин 85 мкМ/л Общ. белок 82 г\л; Глюкоза 5,0 ммоль\л; Холестерин2,76 ммоль\л; Фибриноген 3,2 г\л; К 4,5 ммоль\л; Na140 ммоль\л

Заключение: показатели в пределах нормы

Общий анализ мочи: Количество120 мл; Удельный вес1,020; Цвет желтый; Прозрачность прозрачная Белок отр. Реакция кислая Эритроциты0 – 1; Эпителий 0 – 1 - 1 в п/зр. Лейкоциты 0 – 1 - 1 в п/зр

УЗИ

Матка типично расположена, размерами 52х49х57мм

С ровными, четкими контурами, миометрий несколько неоднородной структуры по типу аденомиоза, М-эхо – 4мм, однородное, с нечетким контуром. Правый яичник у ребра матки 34х27мм, в структуре жидкостное образование 28х24мм ячеистой структуры по типу кисты желтого тела

Левый яичник не лоцируется. В позадиматочном пространстве небольшое количество жидкости между спаек, и операция: лапаротомия. Надвлагалищная ампутация матки с придатками. Разделение спаек. Ревизиия и санация брюшной полости и малого таза. На момент выписки больная жалоб не предъявляет. Выписывается в удовлетворительном состоянии.

Прогноз для жизни и труда благоприятный.

Рекомендации:

-Регулярное наблюдение у гинеколога по месту жительства 2 раза в год.

-ограничение подъема тяжести

-Рекомендуется следующее медикаментозное лечение: свечи «Бетадин» вагинально по 1 свече 1 раз в день в течении 7 днеи, с целью санации влагалища; противогрибковые препараты: Нистатин по 2 таблетке 3 раза в день в течение недели; Поливитаминные препараты: «Компливит», «Алвитил».

Ульяновский Государственный Университет

Институт медицины, экологии и физической культуры