Система органов мочеотделения.

Жалобы

Жалобы на боль в поясничной области, боль, рези, жжение при мочеиспускании, задержку мочеотделения, отеки, сухость кожных покровов не предъявляет.

Осмотр

Припухлости, взбухания, гиперемии кожи, асимметрии, сглаживания контуров в поясничной и надлобковой области нет.

Перкуссия

Симптом поколачивания справа и слева отрицательный.

Над лобком определяется тимпанический перкуторный звук, т.к. перед осмотром больной помочился.

Пальпация

Почки: в положении стоя и лёжа: правая - не пальпируется.

Левая - не пальпируется.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болезненности при пальпации по ходу мочеточников и в рёберно-подвздошной точки не определяется.

Отеков нет.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез около 2-х литров в сутки. Моча соломенно-желтая, прозрачная, без посторонних примесей и запахов.

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жалобы

Жалоб со стороны эндокринной системы (увеличение массы тела, нарушение роста, похудание, жажда, судороги, озноб, чувство голода) не предъявляет.

Осмотр и пальпация

При осмотре нарушений роста, телосложения и пропорциональности частей тела не выявлено. ПЖК развита умеренно. Гиперпигментации кожи и кожных складок, наличие стрий, атипичного оволосения, «лунообразного» лица не определяется.

Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют норме.

Щитовидная железа не пальпируется.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Жалобы

Нет.

Осмотр

Сознание ясное, реакция на осмотр положительная, ориентирован в месте, времени, ситуации и собственной личности. Снижения памяти, ослабления внимания, сужения круга интересов не наблюдается.

Умеренно общителен с окружающими, уравновешен.

Походка с открытыми глазами обычная, уверенная; с закрытыми – осторожная, медленная. В позе Ромберга устойчив, пальценосовая проба положительная.

Пальпаторной болезненности по ходу нервных стволов и корешков спино-мозговых нервов не выявлено.

Отмечается гипостезия кистей верхних конечностей.

Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Зрение сохранено; слух присутствует. Глазные щели одинаковы. Обьем движений глазных яблок полный, есть реакция зрачков на свет. Голос громкий, язык по средней линии. Менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского) нет. Тонус мышц удовлетворительный. Сухожильные рефлексы (коленный, ахиллов) сохранены. Патологических рефлексов (Бабинского, Россолимо) нет. Очаговой неврологической симптоматики нет.

VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании данных анамнеза заболевания:

Конкременты в желчном пузыре первые выявлены 5 лет назад. Первый болевой приступ в феврале 2012 года, купирован амбулаторно. Желтух ранее не было. 26.09.12 возникли интенсивные ноющие боли в эпигастрии, правом подреберье, тошнота, слабость. Приступ возник после провокации (жирная пища).

На основании жалоб пациентки:

- боль в эпигастрии

- боль в правом подреберье

- тошноту

- слабость

И данных объективного обследования:

Пациентка пожилого возраста, гиперстенического телосложения, с избыточной массой тела (ИМТ = 31.9). Симптом Ортнера положительный, резкая болезненность в точке Керра, пальпируется увеличенный желчный пузырь.

Поставлен предварительный диагноз:

Основное заболевание: ЖКБ

Осложнения основного заболевания: Острый катаральный калькулёзный холецистит

Сопутствующие заболевания: ИБС, атерокардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., НК 2А ст., глаукома, хронический гастрит (период ремиссии).

VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Определение группы крови, резус-фактора, RW, ВИЧ, HBs-антигена

4. Биохимические показатели крови: общий белок, калий, натрий, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, общий билирубин.

5. ЭКГ

6. Рентгенография грудной клетки

7. Рентгенография брюшной полости

8. ЭРХПГ

9. ЭГДС

10. УЗИ органов брюшной полости