Кожа, ее производные и слизистые

Первичный врачебный осмотр.

Дата и время осмотра: 13.10.04. 2014 год 11:15

При поступлении: рост- 148см, масса тела- 80кг.

Температура тела: 36,8°С

Артериальное давление: 140\80 мм.рт.ст.

Жалобы при поступлении: выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, сильная жажда, сухость во рту, зуд кожи, частое мочеиспускание, боли в пояснице, в области сердца, снижение слуха и зрения.

ANAMNESIS MORBI

Со слов пациентки считает себя больной примерно 14 лет (с начала 2000г.). Лечение начала с 2011 года, жаловалась на сильную слабость, тяжесть, боли в сердце, сильную жажду, думала проблемы с сердцем и обратилась в платную клинику «Центромед», где выяснили высокие содержание глюкозы (24-22 ммоль\л) и ацетона в крови, была переведена в ГБУ РС(Я) «ЯГБ№3» эндокринологическое отделение. Назначили Галвус МЕТ 50\1000мкг 2 раза в день, принимает по сегодняшний день. После перенесенных операций и похудания самочувствие намного улучшилось. В последующем поступала в 2012 и 2014гг в плановом порядке. Диету старается соблюдать.

 

ANAMNESIS VITAE

Краткие биографические данные: родилась 28.12.50 г. с. Верхне-Меик Сунтарского района. Росла в полноценной семье вторым ребенком из шести. Росла и развивалась хорошо. Образование высшее, получила в 1978г, кандидат педагогических наук.

Семейно-половой анамнез: Замужем, двое детей. Месячные начались в 12лет. Вступила в брак в 24 года. Родила в 1976 и 1981гг. Климакс наступил в 54 года.

Трудовой анамнез: трудовую деятельность в начала учителем (1970-1996гг.), председателем сельского совета (1990-1993гг.), главой администрации (1993-1996гг.), методист (1996-1998гг.), ведущий научный сотрудник НИИ национальной школы (1998-2010гг.), ФГАОУ ВПО СВФУ- журналист (2010г.- по сегодняшний день).

Бытовой анамнез: живет в благоустроенной квартире с семьей.

Питание: соблюдает режим и регулярность питания, соблюдает низкокалорийную диету.

Вредные привычки: отрицает.

Хронические заболевания: хронический бронхит, хронический панкреатит.

Операции: кесарево сечение в 1981г., полип прямой кишки 1998г., холецистэктомия 2000г, эндопротезирование 2012г.-левого, 2013г.- правого коленных суставов.

Аллергологический анамнез: при приеме энапа появляется кашель.

Наследственность: гипертоническая болезнь сердца.

Гепатит, туберкулез: отрицает.

 

STATUS PRAESENS

Очно: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. Тип конституции- гиперстенический. АД= 130/80 мм.рт.ст. t= 37,4°С.

КОЖА, ЕЕ ПРОИЗВОДНЫЕ И СЛИЗИСТЫЕ

Кожные покровы: обычной телесной окраски, чистые. Имеются постоперационные рубцы- на передней брюшной стенке в области эпигастрия (2-3см), на обоих коленях (10см). Тургор и влажность кожи в норме.

Подкожно-жировая клетчатка: чрезмерно развитое, равномерное распределение по всему телу, умеренно выраженные отеки на конечностях. При пальпации болезненность отсутствует.

Ногти: нормальной формы, цвет подногтевого ложа - розовый.

Видимые слизистые: розовые, влажные, чистые.

Зев: нормальной окраски, налеты отсутствуют, миндалины в пределах нормы.

Лимфатические узлы: не пальпируются, безболезненные

 

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Телосложение: гиперстеническое.

Антропометрические данные: рост 148 см, вес 70 кг.

Мышцы: степень развития - удовлетворительное, тонус сохранен, болезненность при пальпации отсутствует.

Кости: форма костей нормальная, деформации отсутствуют, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног удовлетворительное.

Суставы: конфигурация суставов в норме, движения в суставах не ограничено, безболезненно, колени с эндопротезами безболезненны, движения в норме.

 

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Верхние дыхательные пути: носовое дыхание не затруднено. Околоносовые пазухи безболезненны, патологических изменений голоса нет.

Осмотр грудной клетки: симметричная, гиперстенической формы: над - и подключичные ямки выполнены, ширина межреберных промежутков умеренные, лопатки и ключицы умеренно выступают, эпигастральный угол тупой. Частота дыхания: 18 дых/мин, дыхательные движения симметричны, ритмичное поверхностное дыхание, тип дыхания – брюшной.

Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание в нижних отделах в норме, болезненности при пальпации нет.

Топографическая перкуссия легких:

Определение границ легких:

 

Верхняя граница легких:

·Высота стояния верхушек спереди: на 3 см выше ключицы

·Высота стояния верхушек сзади: уровень C_VII

·Ширина полей Кренинга: 5 см

 

Нижняя граница легких:

Вертикальные линии на грудной клетке	Правое легкое	Норма	Левое легкое	Норма
Окологрудинная	V межреберье	V межреберье	-	-
Срединно-ключичная	VI межреберье	VI межреберье	-	-
Передняя подмышечная	VII межреберье	VII межреберье	VII межреберье	VII межреберье
Средняя подмышечная	VIII межреберье	VIII межреберье	VIII межреберье	VIII межреберье
Задняя подмышечная	IX межреберье	IX межреберье	IX межреберье	IX межреберье
Лопаточная	X межреберье	X межреберье	X межреберье	X межреберье
Околопозвоночная	XI межреберье	XI межреберье	XI межреберье	XI межреберье

 

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

Вертикальные линии на грудной клетке	Правое легкое	Норма	Левое легкое	Норма
Срединно-ключичная	5 см	4-6см	-	-
Средняя подмышечная	8см	6-8см	8см	6-8см
Лопаточная	6см	4-6см	6см	4-6см

 

Аускультация легких: дыхание везикулярное, сухие хрипы, бронхофония одинаковая с обеих сторон.

 

Аускультация сердца

Тоны сердца: ритмичные, приглушены.

Дополнительные тоны и шумы отсутствуют.

Исследование сосудов:

При осмотре и пальпации состояние артерий и вен удовлетворительное.

Пульс на лучевых артериях: одинаков на обеих руках, дефицита пульса нет. ЧСС=68 уд/мин, ритм правильный.

 

Измерение АД: 140/80 мм.рт.ст.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта и зева: язык с небольшим белым налетом; десны розовые, воспалительных явлений нет; слизистая полости рта и зева не гиперемирована, гладкая, блестящая; миндалины не воспалены.

 

Исследование живота

Осмотр: живот округлый, симметричный, выступает над уровнем груди.

Перкуссия: тимпанический перкураторный звук.

Пальпация:

· Поверхностная ориентировочная: живот безболезненный, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует.

· Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: нисходящая и восходящая ободочная кишка – безболезненны, подвижны, плотной консистенции, поверхность гладкая. Поперечно-ободочная, сигмовидная и слепая кишки не пальпируются. Печень не пальпируется, желчный пузырь не пальпируются.

Симптомы Георгиевского-Мюсси, Курвуазье, Мейо-Робсона – отрицательны.

 

Перкуссия печени по Курлову:

По среднеключичной линии	9 см
По срединной линии	8 см
По краю реберной дуги до верхней точки по срединной линии	7 см

 

Перкуссия селезенки по средней подмышечной линии:

·верхняя в 9 межреберье

·нижняя в 10 межреберье

·длинник 5 см

·поперечник 7 см

 

Аускультация: перистальтика прослушивается, газы отходят.

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Внешний вид больного соответствует возрасту. Выражение лица не изменено, размеры носа, ушей, губ не увеличены. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу. Щитовидная железа не увеличена, узлов и уплотнений нет. Оволосение по женскому типу.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Сахарный диабет 2 типа на пероральных сахароснижающих препаратах, декомпенсированный целевой уровень HbAlc 6,7%.

Обоснование диагноза:

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб: выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, сильная жажда, сухость во рту, зуд кожи, частое мочеиспускание, боли в пояснице, в области сердца, снижение слуха и зрения.

2) Анамнеза: сахарным диабетом страдает с 2000 года, лечение начала в 2011 году. Принимает Галвус МЕТ 50\1000мкг 2 раза в день. Контролирует гликемию, глюкоза в среднем составляет. Диету старается соблюдать. Гипертонической болезнью страдает примерно. Рабочее давление 120\80 мм.рт.ст., давление непостоянное в течение дня.

3) Лабораторных и инструментальных исследований:

· ОАК

· ОАМ

· Биохимический анализ крови

· Исследование крови на глюкозу

· Гликированный гемоглобин

· Гликемический профиль

· Анализ мочи на микроальбуминурию

· Обзорная рентгенография грудной клетки в прямой проекции

· Серологический анализ крови

· ЭКГ

· УЗИ брюшной полости

· Кал на я\г

· Тиреогормоны

· Исследование крови на сифилис

· ИФА анти HCV

· ФГДС

· Консультация окулиста

· Консультация невролога

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

Показатель	Норма	13.10.2014
WBC (Лейкоциты)	4,0 – 9,5*109/л	8,36*109/l
Lymph# (лимфоциты)	0,8-4,0*109/л	1,58*109/l
Lymph % (лимфоциты)	20,0-40,0 %	18,9%
HGB (гемоглобин)	115-160 g/l	128 g/l
RBC (эритроциты)	3,5-5,5*1012/л	4,46*1012/l
HCT (гематокрит)	35,0-54,0%.	38%
MCV (средний объем эритроцита)	80,0-100,0fl	85,2 fl
MCH (среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците)	27,0-34,0 pg	28,7 pg
MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците)	300-380g/l	337g/l
PLT (тромбоциты)	150-400*109/l	291*109/l
MPV (средний объем тромбоцитов)	6,5-12,0fl	11,7fl
PDW (относительная ширина распределения тромбоцитов по объёму, показатель гетерогенности тромбоцитов)	9,0-17,0fl	14,2fl
PCT (тромбокрит)	0,108—0,282%	0,34%
Моноциты%	3–10%	5,1%
Нейтрофилы%	37–72%	73,2%
Эозинофилы%	1–5%	2,6%
Базофилы%	0-1%	0,2%
Моноциты	0,1-0,7*109/l	0,43*109/l
Нейтрофилы	2-7*109/l	6,11*109/l
Эозинофилы	0-0,4*109/l	0,22*109/l
Базофилы	0-0,1*109/l	0,02*109/l

СОЭ= 22мм\ч

 

 

2. Биохимический анализ крови

Показатели	Нормы	12.10.2014	Заключение
Общ белок	65-85 g/l		Норма
Альбумин	34-48 g/l	41,1	Норма
Общ билирубин	0-17,1 mmol/l	7,2	Норма
Прям билирубин	<5 mmol/l	1,7	Норма
Глюкоза	3,3-5,5 mmol/l	6,95	Повышено
Креатинкиназа	<190 ед/l		Норма
Мочевина	1,7-8,3 mmol/l	8,46	Повышено
Альфа-амилаза	0-220 U/L		Норма
АлАТ	5-40 ед/L	12,0	Норма
АсАТ	5-40 ед/L	76,0	Повышено
Щел фосфатаза	37-196 ед/L		Повышено
Холестерин	0-5,2 mmol/l	4,47	Норма
ЛДГ	226-451 U/L		Норма

 

Показатели	Нормы	13.10.2014	Заключение
Общ белок	65-85 g/l	77,3	Норма
Альбумин	34-48 g/l	42,82	Норма
Общ билирубин	0-17,1 mmol/l	11,5	Норма
Прям билирубин	<5 mmol/l	4,0	Норма
Глюкоза	3,3-5,5 mmol/l	9,5	Повышено
Креатинин	44-106 ед/l		Норма
Мочевина	1,7-8,3 mmol/l	8,55	Повышено
АлАТ	5-40 ед/L	14,0	Норма
АсАТ	5-40 ед/L	10,3	Норма
Щел фосфатаза	37-196 ед/L	122,3	Норма
Холестерин	0-5,2 mmol/l	5,23	Повышено
Гамма-глутамилтрансфераза	Ед\L	35,5
Холестерин ЛПВП	mmol/l	1,05
Холестерин ЛПНП	2,59-3,5 mmol/l	2,91	Норма
Триглицериды	0-2,3 mmol/l	3,18	Повышено

 

 

3. Общий анализ мочи

11.10.2014г.

LEU	+1	70 Cell\uL
KET	-	0 mmol\L
NIT	-
URO	+1	33 umol\L
BIL	-	0 umol\L
PRO	-	0 g\L
GLU	-	0 mmol\L
SG	1,025
BLD	-	0 Cell\uL
pH	5,5

 

13.10.2014г.

LEU	+2	125 Cell\uL
KET	-	0 mmol\L
NIT	-
URO	normal
BIL	-	0 umol\L
PRO	-	0 g\L
GLU	-	0 mmol\L
SG	1,030
BLD	-	0 Cell\uL
pH	5,5

 

 

4. Кал на я\г 11.10.2014г.

отрицателен

 

5. Анализ мочи на микроальбуминурию 13.10.14г.

30,5 mg\l

 

6. Гемолизат % гликированного гемоглобина 13.10.2014г.

6,70%

 

7. Реакция Вассермана с кардиолипиновыми антигенами 13.10.2014г.

Отрицательно

 

8. 13.10.2014г.

Результат ИФА:

Анти HCV- отрицательно

 

 

9. Тиреоидные гормоны 13.10.2014г.

ТТГ 21,0

Т3 (свободное) 2,6

Т4 (свободное) 11,3

Антитела к ТПО 78,4

 

10. ЭКГ 13.10.2014г.

ЧСС= 59 уд\мин

PR инт 152 мс

QRS длит 86 мс

QT\QT инт 384\384 мс

P\QRS\T ось -3\31\6

RV5\SV1 ампл 1.270\0.645 мВ

RV5+SV1 ампл 1.915 мВ

 

Заключение: ритм синусовый, не специфические изменения зубца Т, гипертрофия миокарда.

 

11. 10.10.2014г.

Рентгенография грудной клетки в прямой проекции:

Грудная клетка обычной формы. Легочные поля в объеме не изменены. Легочной рисунок усилен за счет бронхо-сосудистого компонента, деформирован по ячеистому типу. Стенки бронхов уплотнены. Корни легких малоструктурные, не расширены. Контуры диафрагмы четкие, ровные. Синусы свободные. Тень сердца не расширена.

Заключение: рентгенологические признаки хронического бронхита. Пневмосклероз.

 

12. Осмотр невролога 10.10.2014г.

Неврологический статус: движение глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Лицо симметричное. Слух снижен. Глотание и фонация в норме. На языке парезов нет. Тонус мышц в норме. Сухожильные рефлексы рук и ног живые. Чувствительность- гипоестезия. В позе Ромберга покачивается. Координаторные пробы выполняет уверенно. Менингеальные знаки- нет. Речь не нарушена. Поведение адекватное.

Диагноз: дисциркуляторная энцефалопатия 2 степень. Диабетическая полинейропатия 2 степени.

 

 

13. ФЭГДС 15.10.2014г.

Стенки пищевода неровные, слизистая бледно-розовая. Кардия смыкается. В полости желудка слизистый секрет. Складки обычные, расправляются воздухом. Слизистая мозаична. Угол чист. Привратник сомкнут. Слизистая луковицы ДПК тусклая. Постбульбарный отдел- без особенностей. БДС прослеживается, в просвете светлая желчь.

Заключение: Флебэктазия пищевода. Смешанный гастрит. Дуоденит.

 

14. УЗИ брюшной полости 16.10.2014г.

 

Печень: не увеличена

Левая доля- 94мм

Правя доля- 139мм

Контур: ровный

Эхоструктура: мелкозернистая

Эхоплотность: повышена

Сосудистый рисунок: сохранен

Воротная вена: 9,0 мм

Внутрипеченочные желчные протоки: не расширены

Общий желчный проток: не расширен, 3,6мм

Очаговые образования: нет

 

Желчный пузырь: удален

 

Поджелудочная железа:

Размеры: головка- 16мм

Тело- 18мм

Хвост- 18мм

Контур: неровный

Эхоструктура: мелкозернистая

Эхоплотность: повышена

Вирсунгов проток: не расширен, 2,0мм

Очаговое образование: нет

 

Селезенка: не увеличена, 85х31 мм

Площадь: 28 см2

Контур: ровный

Эхоструктура: однородная

Эхоплотнось: средняя

Селезеночная вена: 6,0мм

Очаговое образование: нет

 

Почки:

Правая почка: расположена типично

Размеры: 111х52 мм; не увеличена

Паренхима: 18 мм, не изменена

Контуры: ровные

Дифференциация: сохранена

ЧЛС: уплотнена, расширена- чашечки- 8 мм

Включения: нет

Очаговые образования: нет

Левая почка: расположена типично

Размеры:116х51 мм, не увеличена

Паренхима: 16мм, не изменена

Контуры: ровные

Дифференциация: сохранена

ЧЛС: уплотнена, расширена- чашечки 8,8 мм

Включения: есть (конкремент 3 мм)

Очаговые образования: нет

 

Заключение: диффузные изменения паренхимы печени. Хронический панкреатит. Холецистэктомия. Хронический пиелонефрит. МКБ слева.

14. Гликемический профиль от 11.10.14г.

7,2-6,4-6,8-7,1-8,1-6,5

Лечение:

1. Диета №9, 10 стол

2. Галвус МЕТ 50/1000мг 2рвд

3. Диротон 5мг утром

4. Кавинтон 5мл на физ. р-ре 0,9% 200мл в/в кап 1рвд

5. L-тироксин 100мкг утром

 

 

Врач: Ан.К.С. Зав. Отделением: Ефимова Я.П.

 

 

Первичный врачебный осмотр.

Дата и время осмотра: 13.10.04. 2014 год 11:15

При поступлении: рост- 148см, масса тела- 80кг.

Температура тела: 36,8°С

Артериальное давление: 140\80 мм.рт.ст.

Жалобы при поступлении: выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, сильная жажда, сухость во рту, зуд кожи, частое мочеиспускание, боли в пояснице, в области сердца, снижение слуха и зрения.

ANAMNESIS MORBI

Со слов пациентки считает себя больной примерно 14 лет (с начала 2000г.). Лечение начала с 2011 года, жаловалась на сильную слабость, тяжесть, боли в сердце, сильную жажду, думала проблемы с сердцем и обратилась в платную клинику «Центромед», где выяснили высокие содержание глюкозы (24-22 ммоль\л) и ацетона в крови, была переведена в ГБУ РС(Я) «ЯГБ№3» эндокринологическое отделение. Назначили Галвус МЕТ 50\1000мкг 2 раза в день, принимает по сегодняшний день. После перенесенных операций и похудания самочувствие намного улучшилось. В последующем поступала в 2012 и 2014гг в плановом порядке. Диету старается соблюдать.

 

ANAMNESIS VITAE

Краткие биографические данные: родилась 28.12.50 г. с. Верхне-Меик Сунтарского района. Росла в полноценной семье вторым ребенком из шести. Росла и развивалась хорошо. Образование высшее, получила в 1978г, кандидат педагогических наук.

Семейно-половой анамнез: Замужем, двое детей. Месячные начались в 12лет. Вступила в брак в 24 года. Родила в 1976 и 1981гг. Климакс наступил в 54 года.

Трудовой анамнез: трудовую деятельность в начала учителем (1970-1996гг.), председателем сельского совета (1990-1993гг.), главой администрации (1993-1996гг.), методист (1996-1998гг.), ведущий научный сотрудник НИИ национальной школы (1998-2010гг.), ФГАОУ ВПО СВФУ- журналист (2010г.- по сегодняшний день).

Бытовой анамнез: живет в благоустроенной квартире с семьей.

Питание: соблюдает режим и регулярность питания, соблюдает низкокалорийную диету.

Вредные привычки: отрицает.

Хронические заболевания: хронический бронхит, хронический панкреатит.

Операции: кесарево сечение в 1981г., полип прямой кишки 1998г., холецистэктомия 2000г, эндопротезирование 2012г.-левого, 2013г.- правого коленных суставов.

Аллергологический анамнез: при приеме энапа появляется кашель.

Наследственность: гипертоническая болезнь сердца.

Гепатит, туберкулез: отрицает.

 

STATUS PRAESENS

Очно: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. Тип конституции- гиперстенический. АД= 130/80 мм.рт.ст. t= 37,4°С.

КОЖА, ЕЕ ПРОИЗВОДНЫЕ И СЛИЗИСТЫЕ

Кожные покровы: обычной телесной окраски, чистые. Имеются постоперационные рубцы- на передней брюшной стенке в области эпигастрия (2-3см), на обоих коленях (10см). Тургор и влажность кожи в норме.

Подкожно-жировая клетчатка: чрезмерно развитое, равномерное распределение по всему телу, умеренно выраженные отеки на конечностях. При пальпации болезненность отсутствует.

Ногти: нормальной формы, цвет подногтевого ложа - розовый.

Видимые слизистые: розовые, влажные, чистые.

Зев: нормальной окраски, налеты отсутствуют, миндалины в пределах нормы.

Лимфатические узлы: не пальпируются, безболезненные

 

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Телосложение: гиперстеническое.

Антропометрические данные: рост 148 см, вес 70 кг.

Мышцы: степень развития - удовлетворительное, тонус сохранен, болезненность при пальпации отсутствует.

Кости: форма костей нормальная, деформации отсутствуют, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног удовлетворительное.

Суставы: конфигурация суставов в норме, движения в суставах не ограничено, безболезненно, колени с эндопротезами безболезненны, движения в норме.

 

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Верхние дыхательные пути: носовое дыхание не затруднено. Околоносовые пазухи безболезненны, патологических изменений голоса нет.

Осмотр грудной клетки: симметричная, гиперстенической формы: над - и подключичные ямки выполнены, ширина межреберных промежутков умеренные, лопатки и ключицы умеренно выступают, эпигастральный угол тупой. Частота дыхания: 18 дых/мин, дыхательные движения симметричны, ритмичное поверхностное дыхание, тип дыхания – брюшной.

Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание в нижних отделах в норме, болезненности при пальпации нет.

Топографическая перкуссия легких:

Определение границ легких:

 

Верхняя граница легких:

·Высота стояния верхушек спереди: на 3 см выше ключицы

·Высота стояния верхушек сзади: уровень C_VII

·Ширина полей Кренинга: 5 см

 

Нижняя граница легких:

Вертикальные линии на грудной клетке	Правое легкое	Норма	Левое легкое	Норма
Окологрудинная	V межреберье	V межреберье	-	-
Срединно-ключичная	VI межреберье	VI межреберье	-	-
Передняя подмышечная	VII межреберье	VII межреберье	VII межреберье	VII межреберье
Средняя подмышечная	VIII межреберье	VIII межреберье	VIII межреберье	VIII межреберье
Задняя подмышечная	IX межреберье	IX межреберье	IX межреберье	IX межреберье
Лопаточная	X межреберье	X межреберье	X межреберье	X межреберье
Околопозвоночная	XI межреберье	XI межреберье	XI межреберье	XI межреберье

 

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

Вертикальные линии на грудной клетке	Правое легкое	Норма	Левое легкое	Норма
Срединно-ключичная	5 см	4-6см	-	-
Средняя подмышечная	8см	6-8см	8см	6-8см
Лопаточная	6см	4-6см	6см	4-6см

 

Аускультация легких: дыхание везикулярное, сухие хрипы, бронхофония одинаковая с обеих сторон.