Глава IV. Обсуждение полученных результатов

В современной литературе до сих пор нет четкой концепции по отношению к пациентам низкого сердечно-сосудистого риска. Необходимо учитывать алгоритм расчета данного риска, контингент, сопутствующие изменения в органах и системах. Известно, также, что лица так называемого низкого прогностического риска, полученного по различным расчётным шкалам, вполне могут оказаться обладателями скрытых форм ишемической болезни, маскированной артериальной гипертензии [2].

Установлено, что у жителей Санкт-Петербурга [4] (90 пациентов (67 мужчин и 23 женщины) в возрасте 53,1±7,9 лет), было отмечено значительное совпадение групп здоровых лиц и пациентов с дебютом ИБС по уровню основных факторов риска: общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности, артериальная гипертензия, сахарный диабет, семейный анамнез [Берштейн, Л.Л., и др., 2012]. При этом, по данным авторов, достоверные различия между группами обнаружены только по показателю курения, уровню триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности, коэффициенту атерогенности и отношению холестерина липопротеидов низкой плотности / холестерину липопротеидов высокой плотности. У 98% пациентов исследователи зарегистрировали хотя бы один традиционный фактор риска. Авторы подчеркнули, что применение шкалы SCORE и ФШР у пациентов до дебюта ИБС было не вполне информативно. Доля участников наблюдения, у которых риск оценивался как высокий, при использовании обеих шкал составила 22 и 13% соответственно. В связи с этим дифференцировать среди бессимптомных лиц тех, у кого заболевание разовьется, и тех, кому оно не угрожает, используя факторы риска в качестве предикторов в реальной практике затруднительно. Все эти факты требуют поиска новых показателей (прямых или расчетных), которые можно эффективно использовать для повседневной клинической деятельности врачу первичного звена как в гражданском, так и в военном здравоохранении.

Особенностью дизайна нашего исследования было изначальное включение в него пациентов с начальными проявлениями ССЗ, до появления выраженных изменений в органах-мишенях. Военнослужащие всех групп были сопоставимы по возрасту, анамнестическим сведениям, курению.

Результаты исследования выявили увеличение частоты ожирение у пациентов с длительно текущей АГ, что может быть обусловлено патогенетическими взаимосвязями 2 заболеваний (гиперволемия, повышение общего сосудистого сопротивления).

Анализ липидного спектра не продемонстрировал существенных изменений, однако отмечалось достоверная гипертриглицеридемия у пациентов I группы, что могло быть связано с большей частотой трофологических расстройств (ожирения) и связанной с ним дислипидемии. Скрининговая оценка гликемического профиля также не выявила значимых межгрупповых различий и отклонений от нормы. Тем не менее, после проведенного нагрузочного теста с 75 г глюкозы частота выявленных расстройств (НТГ) была значительно выше у пациентов I группы, что свидетельствует о повышении риска СД 2 типа при длительной неконтролируемой гипертензии, что соответствует данным Хельсинкского исследования.

Обращали на себя данные, полученные при исследовании функционального состояния почек. Так большинство исследуемых параметров (креатинин, СКФ, калий) находились в пределах нормы, благодаря чему, в том числе, у всех обследованных исключалось поражение почек. Однако уровень цистатина С, хоть и не продемонстрировавший межгруппового различия, у пациентов с ГБ и длительной АГ приближался к верхнему пограничному значению. Также обращала на себя статиститически значимое различие уровня микроальбуминурии, более высокая в том же контингенте. Все эти полученные данные могут быть свидетельством скрытого поражения почек на фоне асимптомной АГ.

Значимых изменений при анализе параметров ультразвуковой визуализации сердца в исследуемых группах не выявлено. Полученные результаты не противоречат представлениям об отсутствии изменений в органах-мишенях (в данном случае – ремоделирования миокарда) на первой стадии.

Эхокардиографические признаки ремоделирования миокарда, как правило, наблюдаются позднее при прогрессировании и продолжительной фиксации цифр АД в гипертензивном диапазоне, а также наличии других конституциональных, нейрогуморальных, биохимических факторов. Отметим, однако, что у пациентов, отнесенных к группе ГБ и длительной АГ при сопоставимых величинах, объема и индекса массы миокарда левого желудочка более часто выявлялись признаки атеросклеротического поражения клапанного аппарата и стенки аорты. Для этой же группы были более характерны признаки жировой дистрофии печени, что указывает на возможную взаимосвязь этих заболеваний.

Проведенный расчет сосудистого возраста показал его превышение над биологическим во всех обследованных группах. Данный факт может быть обусловлен высокой распространенностью курения в данном контингенте. При длительном течении АГ отмечались более высокие значения СВ, что делает данный показатель одним из репрезентативных для оценки течения ГБ.

Продемонстрированная взаимосвязь сердечного/сосудистого возраста с морфологическими изменениями в сонных артериях, что свидетельствует правомочности применения расчетного метода для прогнозирования структурных изменений. Связи СВ с анамнезом, показателями липидограммы, углеводным обменом, ультразвуковыми изменениями в сердце, сосудах и печени делают данный параметр практически универсальным и позволяют использовать его для оценки прогрессирования ССЗ, а также оценки функционального состояния организма в целом.

ВЫВОДЫ

1. Длительное течение артериальной гипертензии даже на ранних стадиях гипертонической болезни сопряжено с нарушениями углеводного, липидного обменов, нарушением функции почек, что требует контроля данных показателей при первичном обследовании и в динамике.

2. Высокие расчетные показатели сосудистого возраста имеют четкую связь длительностью течения артериальной гипертензии у пациентов, следовательно, данный интегральный показатель является вполне применимым для оценки прогнозирования заболевания в повседневной клинической практике.

3. Сосудистый возраст взаимосвязан с атеросклеротическими изменениями в сердечно-сосудистой системе, а также с жировой дистрофией печени, что свидетельствует о возможности применения данного показателя не только для изолированной оценки функционального состояния сердца и крупных сосудов, но и на уровне целостного организма.

ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ

При первичной диагностике гипертонической болезни у молодых военнослужащих-мужчин необходим расчет сосудистого возраста, позволяющего прогнозировать риск прогрессирования основного заболевания.

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Барсуков А.В., Таланцева М.С., Коровин А.Е., и др. Эссенциальная гипертензия и воспаление // Вестник российской Военно-медицинской Академии - №.4 (44). - 2013. - С. 229-235.

2. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Сердечно-сосудистый континуум // Сердечная недостаточность. - 2002. - Т. 3, №1. - С. 7.

3. Белялов Ф.И. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и хроническая почечная недостаточность // Кардиология. - 2005. - №.7 - С.92-96.

1. Берштейн, Л.Л., Лазнам С.С., Гришкин Ю.Н. Индивидуальное прогнозирование риска развития ишемической болезни сердца в рамках первичной профилактики // Кардиология. – 2012. – № 10 (55) – С. 65–74.

5. Кардиоваскулярная профилактика. Рекомендации Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов // Национальные рекомендации. -2011. - С.102-105.

6. Маколкин В.И., Зябрев Ф.Н. Может ли частота сердечных сокращений рассматриваться в качестве фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний? // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006 – № 6 – С.5-9.

7. Оганов Р.Г. Концепция факторов риска как основа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний // Врач. - 2001. - №7 – С. 3-6.

8. Хан В.В., Грушко Г.В., Линченко С.Н., Медико-социальная характеристика лиц молодого возраста с артериальной гипертензией, состоящих на учете в военной поликлинике // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2010. – № 9 – С. 109-110

9. Assmann G., Cullen P, Schulte H. Simple scoring scheme for calculating the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular Munster (PROCAM) study // Circulation. – 2002. – Vol.105. – Р. 310–15.

10. Assmann G., Cullen P., Schulte H., Voss R. Prediction of risk of coronary events in middle-aged men in the Prospective Cardiovascular Munster Study (PROCAM) using neural networks // Int. J. Epidemiol. - 2002 – Vol.31. – Р. 1253–62.

11. Brindle P., Emberson J., Lampe F. et al. Predictive accuracy of the Framingham coronary risk score in British men: prospective cohort study // BMJ. – 2003. - № 327. - Р. 1267.

1. Conroy R.R.M., Pyörälä K.K., Fitzgerald A.A.P. et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project // Eur. Heart J. – 2003. - Vol. 24 (11). - P.987-1003.

13. D’Agostino R.B., Grundy S., Sullivan L.M., Wilson P. Validation of the Framingham coronary heart disease prediction scores: results of a multiple ethnic groups investigation // Circulation. - 2008. – Vol.117 (6). P.743-53.

1. De Backer G.G. Risk factors and prevention of cardiovascular disease: a review.// Dialogues in Cardiovascular Medicine. - 2008 – Vol.13. №2. - P. 83-102
2. Fuchs F.D., 2010 Prehypertension: the rationale for early drug therapy // Cardiovasc Ther. -2010. – Vol. 28, №6. - P. 339-343

16. Graham I., et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. - 2007. – Vol.14 (Suppl 2). - S1-113.

1. Guo X., Zou L., Zhang X. et al. Prehypertension: a meta-analysis of the epidemiology, risk factors, and predictors of progression // Tex. Heart. Inst. J. – 2011 – Vol.38. №6. - P. 643-652.
2. Julius S., Palatini P., Kjeldsen S.E. et al. Usefulness of heart rate to predict cardiac events in treated patients with high-risk systemic hypertension // Am. J. Cardiol. – 2012. - Vol.109. – P. 685-692.
3. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. The task force for the management of arterial hypertension of the European society of hypertension (ESH) and the European society of cardiology (ESC). 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. – 2013. – Vol.31. – P. 1281-1357.

20. Milne R., Gamble G., Whitlock G., Jackson R., Framingham Heart study risk equation predicts first cardiovascular event rates in New Zealanders at the population level // NZ Med. J. – 2003.- Vol.116. – Р.662.

1. Paillard F., Tardif J.C. Heart rate: is it joining the ranks of key risk factors? // Dialogues in Cardiovascular Medicine. – 2008. – Vol.13, №2. - Р. 111-119.
2. Prevention of Cardiovascular Disease. Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk // World Health Organization. – 2007. – 97 р.
3. The ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias // Eur Heart J. – 2011 – Vol.32. - P.1769-1818.

24. WHO. The World Health Report, 2014: reducing risks, promoting healthy life. Geneva // World Health Organization. - 2014. – 244 р.

25. Yusuf S. Оn behalf of the INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the Interheart study): Р. 154