Переход с типичного нейролептика на атипичный антипсихотик

 

К сожалению, полемика на тему, стоит ли переводить стабильного пациента с типичного на атипичный антипсихотик, не подкреплена данными о том, у какой группы больных мы можем ожидать максимального улучшения. Несомненно, начинать антипсихотическую терапию пациенты должны с атипичного антипсихотика. Возникает вопрос о том, выгоден ли подобный переход с материальной точки зрения, учитывая значительно более высокую (примерно в 10 раз) стоимость атипичных антипсихотиков по сравнению с типичными препаратами. В отношении перехода с типичного на атипичный антипсихотик можно привести несколько основных правил.

В амбулаторных условиях врач может осуществить переход на атипичный антипсихотик при недостаточной эффективности терапии типичными препаратами, при возможности перорального приема препарата (пациент признает себя больным и может распознать ухудшение болезни) и если члены семьи согласны с изменением терапии. До тех пор пока не будут созданы пролонгированные формы атипичных антипсихотиков, следует избегать смены препарата при плохом соблюдении режима терапии больным. В условиях стационара показаниями к переводу на атипичные антипсихотики являются отсутствие эффективности (или недостаточная эффективность) типичных нейролептиков в анамнезе и согласие пациента на прием препарата внутрь. Переход на атипичные антипсихотики менее желателен при любой из следующих ситуаций: в анамнезе у больного отмечался положительный эффект при терапии традиционными нейролептиками; пациент не желает принимать препарат внутрь и нуждается в пролонгированных формах или спектр побочных эффектов атипичных антипсихотиков неблагоприятен для конкретного больного (например, пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС) плохо переносят гипотензивный эффект). В целом больные с хронической шизофренией, находящиеся в стабильном состоянии на фоне приема типичных нейролептиков (без развития поздней дискинезии или ЭПС), вероятно, могут продолжать прежнюю терапию. Пробный курс атипичных антипсихотиков следует назначать пациентам, резистентным к типичным нейролептикам, с ЭПС и согласным принимать препараты внутрь.

 

Отдельные клинические ситуации

 

При лечении любого психотического расстройства возникают определенные ситуации, каждая из которых требует дифференцированного подхода к назначению антипсихотиков. Данные ситуации включают в себя: (а) острые психозы, при которых состояние требует неотложной помощи; (б) длительная терапия, направленная на минимизацию резидуальной симптоматики или на профилактику рецидива, и (в) использование нейролептиков по мере необходимости.

 

Острый психоз

 

Острый психоз представляет собой клинический синдром, который может возникать при множестве различных расстройств (табл. 2.5).

 

Таблица 2.5. Острые психотические синдромы и причины их возникновения

 

Основные психотические расстройства

Обострение шизофрении

Атипичные психозы (например, шизофреноформный)

Психотическая депрессия

Мания

Злоупотребление психоактивными веществами и синдром отмены

Алкогольный абстинентный синдром

Амфетаминовая или кокаиновая зависимость

Употребление фенциклидина и галлюциногенов

Синдром отмены седативных (гипнотических) препаратов

Прием лекарственных препаратов

Антихолинергические средства

Препараты дигиталиса

Глюкокортикоиды и адренокортикотропный гормон (АКТГ)

Изониазид

L-допа и прочие агонисты дофамина

Нестероидные противовоспалительные препараты

Синдром отмены ИМАО

Другие токсические вещества

Дисульфид углерода

Тяжелые металлы