Особенности Применение массажа.

При хирургических вмешательствах массаж проводится как в предоперационном (при плановых операциях), так и послеоперационном (в экстренной и плановой хирургии) периодах.

В предоперационном периоде с целью общетонизирующего влияния массажа на организм больного, а так - же, для профилактики и предупреждения послеоперационных осложнений, (при нормальном или пониженном артериальном давлении) целесообразно назначение общего массажа в течение 15-25 минут с использованием всех приёмов классического массажа. Для улучшения функционального состояния желудочно-кишечного тракта используются массаж мышц передней брюшной стенки и тазовой области. Большое внимание в предоперационном периоде уделяется обучению больных навыкам и упражнениям, необходимым после операции: активизации грудного типа дыхания: откашливанию с фиксацией области будущего послеоперационного шва и нижних отделов грудной клетки; приподниманию таза с опорой на локти и лопатки; переходу из положения лежа в положение сидя и стоя; ритмическим сокращениям мышц промежности и напряжению ягодичных мышц. Упражнения выполняются в исходном положении лежа, сидя, стоя, 1-2 раза в день.

Методики массажа в предоперационном периоде варьируют в зависимости от заболевания, возраста больного и функционального состояния органов и систем.

Послеоперационный период делится на: ранний послеоперационный, который продолжается до снятия швов (7-10 дней после операции); поздний - до выписки больного из стационара (от 7-10-го дня до 15-20-го дня); отдаленный - до восстановления трудоспособности больного (от 15-20-го дня до 25-30-го дня после операции). Кроме того, в стационаре существуют двигательные режимы: строго постельный, постельный, палатный и свободный.

Задачами массажа в раннем послеоперационном периоде являются: профилактика осложнений (застойная пневмония, ателектаз, атония кишечника, тромбозы, эмболии и т.д.); улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы; улучшение психоэмоционального состояния больного; профилактика спаечного процесса; формирование эластичного, подвижного рубца. Противопоказания: тяжелое состояние больного; перитонит; острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Первую процедуру общего массажа проводят на операционном столе тотчас же после окончания операции, а в последующие дни в реанимационном отделении или в послеоперационной палате 1–3 раза в день в течение 3–5 суток.

Больного раздевают и проводят массаж, после чего укрывают одеялом и назначают вдыхание увлажненного кислорода через катетер или маску в течение 10–15 минут. Продолжительность массажа зависит от возраста больного, объема оперативного вмешательства и колеблется от 15 до 25 минут.

При проведении общего массажа необходимо учитывать физиологические и возрастные изменения организма, характер, локализацию и тяжесть оперативного вмешательства, особенность течения послеоперационного периода и ответные реакции организма на процедуру массажа, функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем до и после операции.

Целесообразно соблюдать следующую последовательность массажа различных частей тела:

1. Массаж нижних и верхних конечностей.

2. Массаж грудной клетки и шеи.

3. Массаж живота.

4. Массаж спины.

Процедура массажа состоит из подготовительной, основной и заключительной частей. Целью подготовительной части является воздействие на экстерорецепторный аппарат кожи и улучшение крово- и лимфотока массируемой области. В подготовительной части массажа используют плоскостное и обхватывающее поглаживание. В основной части массажа проводят растирание, энергичное разминание, вибрацию. В заключительной части применяют поглаживание и встряхивание (потряхивание) мышц. С учетом характера оперативного вмешательства массаж проводят в положении больного на спине, а массаж спины выполняют в положении на боку.

Массаж нижних конечностей. Большое значение имеет массаж нижних конечностей, потому что в этой области находятся самые крупные мышечные массивы, в сосудах которых циркулирует до двух литров крови. Нижние конечности являются наиболее частым местом тромбообразования, одной из причин которого является сдавление икроножных мышц при вынужденном положении больного на спине на операционном столе или в кровати, а также застой крови в конечностях. При массаже ног больной лежит на спине. Вначале массируют переднюю поверхность ноги, а затем ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставе и массируют заднюю поверхность. Массаж нижних конечностей начинают с растирания и поглаживания стоп, затем производят кольцевое растирание и поглаживание, начиная от голеностопного сустава до паховой складки. После этого разминают мышцы передней и задней поверхности бедра. Массаж заканчивают поглаживанием передней и задней поверхности бедра, за которым следуют разминание икроножных мышц, вибрация и встряхивание. После завершения массажа больной должен несколько раз согнуть и разогнуть ногу. При наличии у больного явлений ранее перенесённого тромбофлебита или флеботромбоза конечностей применяют отсасывающий массаж (например, при тромбофлебите вен голени вначале массируют бедро, затем голень, применяют приёмы поглаживания). При остром тромбофлебите массаж конечностей не проводят.

Массаж верхних конечностей осуществляют путём плоскостного и обхватывающего поглаживания, полукружного растирания, разминания и встряхивания мышц плеча. На операционном столе массируют руку, свободную от внутривенных вливаний. В последующие дни массируют обе руки. При массаже руки на операционном столе не следует делать резких движений, так как при применении релаксантов возможен вывих плеча. Выбор приёмов зависит от положения больного. Следует применять поглаживание, концентрическое растирание, щипцеобразное разминание. Каждый приём заканчивают поглаживанием.

Массаж шеи: при массаже шеи следует учитывать анатомо-физиологические особенности данной области и возраст больного. Шейная область отличается поверхностным расположением крупных кровеносных и большим количеством лимфатических сосудов шейного лимфатического сплетения, сопровождающих вены, несущих лимфу в подключичные и надключичные узлы. В этой области не следует проводить давление на сосуды шеи. Ослабленным больным и лицам пожилого возраста не следует длительно проводить поглаживания из-за возможного появления слабости и головокружения. При массаже шеи раздельно массируют заднюю часть, боковые области. Вначале массируют заднюю часть шеи с переходом на спину, а затем боковые поверхности с переходом на плечи. Проводят поглаживание и растирание обеими руками боковых поверхностей шеи, разминание лестничных и грудино-ключично-сосцевидных мышц. Массаж проводят в положении больного на спине и боку.

Массаж грудной клетки и живота после операций на органах брюшной полости: при таких оперативных вмешательствах, как грыжесечение, аппендэктомия, резекция желудка и кишки, массаж имеет некоторые особенности по сравнению с операциями на грудной клетке. Вначале выполняют плоскостное и обхватывающее поглаживание грудной клетки, при этом больной сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах для уменьшения болей в операционной ране. Затем проводят растирание межрёберных промежутков, разминание грудных мышц, вибрацию грудной клетки (для этого правую руку ладонью кладут на грудину и вибрируют в направлении к ключицам, поочерёдно к левой и правой). При растирании межрёберных промежутков руки массажиста располагаются параллельно рёбрам и скользят от грудины к позвоночнику. Далее проводят массаж различных отделов грудной клетки. Вначале руки массажиста находятся на нижнебоковом отделе грудной клетки (ближе к диафрагме) и во время вдоха больного скользят к позвоночнику, а во время выдоха- к грудине, при этом к концу выдоха производят сжимание грудной клетки. Затем массажист переносит обе руки к подмышечным ямкам и выполняет те же движения. После этого проводят косой массаж грудной клетки, когда одна рука массажиста находится в подмышечной области, другая - на нижнебоковой поверхности грудной клетки (ближе к диафрагме), и так же на высоте выдоха производят сжимание грудной клетки. Затем положение рук меняется. Такие приёмы следует проводить в течение двух-трёх минут. Для того чтобы больной не задерживал дыхания, массажист подаёт команду больному вдох. При этом его руки скользят к позвоночнику, а по команде выдох- к грудине, производя к концу выдоха сдавление грудной клетки. Затем больному дают спокойно подышать животом. Движения диафрагмы и сдавление нижних рёбер на выдохе улучшают вентиляцию нижних долей лёгких. После массажа грудной клетки больному необходимо дозированное откашливание 3-5 раз.

Массаж живота осуществляют в положении на спине при максимальном расслаблении мышц брюшной стенки, особенно это важно при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке, когда боли очень сильные. При этом проводят растирание кончиками пальцев по ходу толстой кишки и поколачивание, а также растирание и разминание косых мышц живота. При резекции толстой кишки с наложением колостомы массаж живота не проводят. Не следует проводить массаж живота при нефрэктомии по поводу рака почки из-за возможного кровотечения. При операциях на желудочно-кишечном тракте не используют приёмы плоскостного поглаживания и растирания из-за срединного разреза. После массажа брюшной стенки больной дышит животом. Не проводят массаж живота при грыжесечении и аппендэктомии.

Массаж спины выполняют в положении на боку. На операционном столе больного осторожно поворачивают на здоровый бок (при операциях на лёгких, желудочно-кишечном тракте, урологических операциях). Не следует поворачивать больных при операциях на рёбрах, при большой кровопотере, неустойчивости артериального давления. В первые сутки после операции больной поворачивается самостоятельно, а на вторые-третьи массаж спины выполняют в положении сидя (больной садится с помощью массажиста). Используют поглаживание, растирание кулаками и кончиками пальцев, энергичное разминание, прерывистую вибрацию вдоль позвоночного столба. Выполняют также растирание межрёберных промежутков. Заканчивают массаж спины поглаживанием одной или двумя руками. После поворота больного на спину ему дают через маску или катетеры увлажнённый кислород в течение десяти-пятнадцати минут, при этом больной должен дышать животом. Не следует применять приёмы поколачивания, похлопывания и рубления во избежание иррадиации болей в операционную рану.

Задачами массажа в позднем послеоперационном периоде являются: улучшение жизненно важных функций организма (кровообращения, дыхания, пищеварения); стимуляция процессов регенерации в области вмешательства образование эластичного, подвижного рубца, профилактика спаечного процесса; укрепление мышц брюшного пресса (профилактика послеоперационных грыж); адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке; профилактика нарушений осанки.

В отдаленном послеоперационном периоде (через 3-4 недели после операции) задачами массажа являются: тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем к возрастающим нагрузкам и восстановление трудоспособности больного.

2.3 Общие методические рекомендации по применению массажа при оперативных вмешательствах на органах ЖКТ.

Следует учитывать, что при неполноценном протекании регенеративных процессов повышение внутрибрюшного давления во время кашля, при натуживании, неосторожных поворотах в кровати может вызвать расхождение краев раны.

Задачами массажа в послеоперационном периоде (кроме указанных ранее общих задач) являются: максимально ранняя активизация дыхания для выведения наркотических веществ из дыхательных путей (предупреждение послеоперационной рвоты), предупреждение застойных явлений в сердечно-сосудистой системе, дыхательном и пищеварительном аппарате, восстановление брюшного дыхания предупреждение образования спаек в брюшной полости. С 1-го дня после операции больного обучают откашливанию сначала с прижиманием брюшной стенки на месте операции для уменьшения болезненности и растяжения краев операционной раны.

Следует обратить внимание медицинского персонала на проведение массажа мышц живота, поясницы, спины. Использоваться должны только щадящие приемы (поглаживание, легкое растирание), особенно вблизи дренажных трубок. При проявлении болезненности, ухудшении общего состояния больного массаж временно прекращают.

Для предупреждения застойных явлений в области малого таза назначают упражнения в ритмичном сокращении и последующем расслаблении мышц промежности, повороты туловища в стороны и др.

После операции на органах брюшной полости нарушается деятельность желудочно-кишечного тракта, что связано как с оперативным вмешательством, так и с гипокинезией, так как больной длительное время находится в горизонтальном положении в постели. Снижается секреторная и моторная функция ЖКТ. Эвакуация из желудка в первые сутки после операции резко заторможена. Может развиться пилороспазм, атония, а иногда и парез кишечника. В связи с этим увеличивается метеоризм, задерживается стул, что приводит к увеличению болезненности в операционной ране. Аналогичные нарушения наблюдаются и в тех случаях, когда в ходе операции ЖКТ не подвергался травматизации, например, после грыжесечения.

Для более быстрого восстановления перистальтики, сокращения и менее болезненного периода метеоризма в программу физической реабилитации включают массаж брюшной стенки по ходу толстого кишечника, обходя операционную рану. Для укрепления мышц брюшной стенки, ускорения процессов регенерации и создания эластичного подвижного послеоперационного рубца выполняются упражнения для нижних конечностей. Чтобы не вызвать выраженного повышения внутрибрюшного давления, применяются облегченные упражнения: скользящие движения ногами по постели, одновременное или поочередное сгибание и разгибание ног в тазобедренном и коленном суставах, не отрывая ступни от постели, наклоны согнутых в коленных суставах ног и др.

Боли, а также непривычное положение тела затрудняет мочеиспускание, что приводит к снижению диуреза и застою мочи в мочевом пузыре. В этих случаях используют движения для отводящих и приводящих мышц бедра и упражнения в ритмичном сокращении и расслаблении мышц промежности.

Следует быть более осторожным при массаже межлопаточной области и подостных мышц лопатки; слева - при язвенной болезни желудка, справа -двенадцатиперстной кишки. При наличии гипертонуса мышц можно после местного поглаживания и растирания применять непрерывную вибрацию. Энергичное разминание, похлопывание, поколачивание противопоказаны. [Белая Н.А.].

После лапаротомии (операция на брюшной полости) осуществляют воздействие на паравертебральные зоны спинномозговых сегментов S5-S1, L5-L1, Д12-Д7. Применяется поверхностное плоскостное поглаживание концами пальцев и ладонью; нежные циркуляторные растирания концами пальцев и опорной частью кисти; надавливание подушечками пальцев, сдвигание и вибрация малой амплитуды и в медленном темпе; растирание концами пальцев области крестца, гребней подвздошных костей, реберных дуг. Массаж широких и трапециевидных мышц спины и больших грудных мышц заключается в поверхностном плоскостном и граблеобразном поглаживании, растирании концами пальцев, разминании, сдвигании, надавливании, потряхивании, нежном похлопывании. Массаж живота проводят, фиксируя одной рукой операционный шов, через повязку: нежные поглаживания ладонной поверхностью пальцев вокруг операционной раны и в направлении к подмышечным и паховым лимфатическим узлам, поверхностное поглаживание косых мышц, надавливание, пощипывание, щипцеобразное разминание.

Описанные выше периоды, задачи и методика массажа являются общими при физической реабилитации больных после оперативного лечения заболеваний органов брюшной полости. Однако в зависимости от самого заболевания и характера оперативного вмешательства методика массажа в каждом конкретном случае будут иметь свои особенности.

 

Заключение.

Я вижу большие перспективы применению данной методики массажа. В последние годы в медицине наметились тенденции по увеличению внимания к нуждам пациентов. Пациент выступает, как личность. Проблемы и потребности пациента выводятся на первый план, а скорейшее послеоперационное восстановление и возврат к нормальной жизнедеятельности – приоритетной задачей. Это особенно актуально в условиях конкурентной борьбы за пациентов между медицинскими учреждениями, стремящимися предложить пациентам более качественные услуги. В этой связи, рассмотренная методика массажа, представляется наиболее интересной и актуальной. Потому что она (методика) способствует скорейшему и полноценному восстановлению пациента после операции, является обоснованной и эффективной, что доказано за долгие годы на практике.