Перикардиты, выпоты в перикард 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Перикардиты, выпоты в перикард



При больших выпотах возможно выбухание грудной клетки в прекардиальной области, межреберные промежутки сглажены, поверхностные ткани отечны. Верхушечный толчок ослаблен и, самое главное, смещен к срединно-ключичной линии в третьем-четвертом межреберье. В положении больного на спине верхушечный толчок может вообще не определяться. Перкуторно тупость над областью сердца расширена в обе стороны и становится необычайно интенсивной («деревянной»). Происходит сокращение зоны относительной сердечной тупости, вплоть до полного ее исчезновения в нижних отделах зоны тупости (симптом Эдлефсена). В верхних отделах зоны тупости ее расширение происходит за счет относительной тупости из-за поджатия легочного края и появления зоны гиповентиляции. Возможен ателектаз нижней доли левого легкого из-за механического давления экссудата, расположенного сзади от сердца (симптом Эварта-Оппольцера): притупление сзади от угла левой лопатки вниз, ослабление дыхания, которое приобретает бронхиальный оттенок, и усиление бронхофонии. Эти изменения могут произойти при значительном наклоне тела вперед, при этом легкие расправляются и при аускультации определяются мелкопузырчатые хрипы и застойная крепитация (симптом Пена). При аускультации сердца значительное ослабление звучности тонов находят далеко не всегда, оно является симптомом скорее миогенной дилатации сердца, нежели выпота в полости перикарда. Может выслушиваться шум трения перикарда, который усиливается при запрокидывании головы назад (симптом Герке). Шум трения перикарда усиливается на вдохе, его интенсивность меняется при изменениях положения тела. Из-за сдавления пищевода возможна дисфагия. Сдавление трахеи и возвратного нерва, а также рефлекторное раздражение диафрагмального и блуждающего нервов вызывают лающий сухой кашель, афонию, икоту, тошноту, рвоту. Другие разнообразные симптомы связаны с различными заболеваниями, вызвавшими перикардит. Стремительное нарастание жидкости в полости перикарда приводит к быстрому развитию тампонады сердца, что сопровождается болевым синдромом и симптомом шока даже при сравнительно небольшом количество экссудата в полости

перикарда (200-400 мл). Возможна внезапная смерть не из-за опасного для жизни затруднения кровообращения (для этого выпот мал), а вследствие раздражения рецепторов перикарда. Это может произойти при разрыве сердца (остром инфаркте миокарда, аневризме сердца), ранениях сердца, некоторых геморрагических диатезах и ряде других причин. Рентгенологическое исследование выявляет увеличение сердечной тени, которая при остром перикардите похожа на форму напряженного мешка с выбухающими округлыми боковыми контурами и близка к шаровидной. Иногда сердечную тень называют псевдомитральной. Описываемая треугольная тень чаще бывает при длительно существующих выпотах. В косых положениях видны отклонение кзади пищевода при контрастировании его барием и уменьшение ретростернального пространства. Для предположения о выпоте в перикарде с помощью рентгенологического метода, по данным разных авторов, достаточно наличия в перикарде от 150 до 500 мл экссудата. Рентгенокимография выявляет ослабление пульсации контура сердечной тени. Эхокардиография также показывает выпот в перикарде. На ЭКГ снижается вольтаж всех зубцов, возможны деформация зубца Т и альтернирующий характер зубцов. В начале возможен кратковременный период подъема сегмента ST вверх. Используют радиоизотопную диагностику и компьютерную томографию, которая выявляет минимальные количества жидкости в полости перикарда (10 мл), а также дает возможность судить о характере жидкого содержимого, об уплотнении и обызвествлении перикарда, а также о наличии спаек. Важное диагностическое и лечебное значение имеют пункция перикарда и исследования полученного экссудата для определения его характера (серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный, гнилостный) путем цитологического, бактериального и биохимического исследований. Относительная плотность экссудата превышает 1018, содержание белка больше 3%, проба Ривальта положительная. Изменения различных лабораторных тестов зависят от причины перикардита. В периферической крови, как правило, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Значительно повышено ЦВД.

Лечение. Стойкая декомпенсация кровообращения у больных с дилатационной кардиомиорпатией является показанием к хирургическому вмешательству. У ряда пациентов эффективны операции аортокоронарного шунтирования или протезирование клапанов сердца. В тяжелых случаях могут быть показаны динамическая кардиомиопластика, имплантация искусственного сердца и трансплантация сердца.

Хронический выпотной перикардит. При сохранении выпота в полости перикарда более 6 нед можно говорить о хроническом выпотном перикардите, но часто симптомы выпота нарастают постепенно, стадия острого перикардита отсутствует и точно определить начало заболевания трудно. Такой хронический выпотной перикардит встречается, в частности, при туберкулезе. Хронический выпотной перикардит может протекать стабильно, без увеличения количества первоначально образовавшегося экссудата, а может прогрессировать с нарастанием признаков тампонады сердца. Постепенное увеличение экссудата до 2 л и более может в итоге привести к клинической картине, сходной с таковой при острых выпотных перикардитах со значительно меньшим количеством экссудата, что связано с различной скоростью его накопления. При очень медленном накоплении экссудата или стабильном течении заболевания выраженная недостаточность кровообращения наступает поздно, в клинической картине превалирует синдром кардиомегалии. Постепенное уплотнение листков перикарда в результате хронического воспаления приводит к тому, что зона тупости при перемене положения тела больного перестает смещаться. Длительно существующие экссудаты часто приводят к развитию констриктивного перикардита.

При рентгенологическом исследовании на хроническое течение процесса указывают участки обызвествления в области перикардиальной тени и резкая очерченность линии ее контура. Границы сердечной тени приобретают треугольную форму, в отличие от шаровидной при остром выпотном перикардите. Уплотнение перикарда ощущается также во время пункции перикарда (игла «проваливается» в полость перикарда). При длительно существующем венозном застое декомпрессионная пункция с удалением большого количества жидкости может быть опасной: иногда наступает смерть в результате острой дилатации левого желудочка. В долго существующих экссудатах может в большом количестве накапливаться холестерин, и они становятся золотисто-желтыми.

Конструктивный перикардит обычно встречается в результате хронического туберкулезного перикардита, а также после гнойных перикардитов, ранений области сердца, реже после операций на сердце и в результате ревматического перикардита. В последнее время описаны констриктивные перикардиты после различных бактериальных и вирусных острых перикардитов. Лучевое поражение сердца в результате облученией при опухолях средостения или молочной железы может привести наряду с диффузным фиброзом миокарда,

не способствующим значительному увеличению размеров сердца, к значительным фиброзным изменениям в перикарде с клинической картиной констриктивного перикардита. Чаще встречается у мужчин среднего возраста.

Начальная стадия рубцового сдавления сердца проявляется одышкой, одутловатостью лица, набуханием шейных вен, при этом больной может спокойно лежать горизонтально и не ищет высокого изголовья. Пульс малого наполнения, тоны сердца обычной звучности. Размеры сердца в этот период изменены мало. Обнаруживается печень большой плотности, постепенно формируется псевдоцирроз Пика. Выраженная стадия констриктивного перикардита проявляется постоянной одышкой, увеличивающейся при малейшей физической нагрузке, выраженным застоем в системе верхней полой вены и портальной системе. Отеки на ногах чаще отсутствуют. Функции печени нарушены незначительно и возвращаются к норме после ликвидации сдавления сердца. Верхушечный толчок отсутствует, возможно систолическое втяжение в области верхушки (симптом Сали-Чудновского). Пульс ослабленный, часто парадоксальный, артериальное давление умеренно снижено. При аускультации сердца у половины больных определяется «перикардиальный стук» или бросок - перикард-тон в протодиастоле, который вызывает трехчленный ритм (постсистолический ритм галопа). Иногда возникает мерцательная аритмия. Границы умеренно увеличены. Возможно развитие спаечного процесса в плевральной полости, образование плевроперикардиальных спаек. Дистрофическая стадия характеризуется анасаркой и полостными отеками из-за гипопротеинемии, в частности вследствие прогрессирующего нарушения функции печени: возникают трофические расстройства, типична мерцательная аритмия. Рентгенологическое исследование чаще всего выявляет сглаживание сердечной тени, дуги сердца плохо дифференцируются из-за спаек, видны экстраперикардиальные сращения, иногда сдавливающая сердце капсула. В некоторых случаях сердце приобретает форму сапога. Верхняя полая вена расширена. Рентгенокимография выявляет снижение амплитуды пульсаций сердца, а электрокимографическая кривая принимает характерную форму. На ЭКГ часто находят расширение зубца Р, низкий вольтаж комплекса QRS и отрицательный зубец Т. Венозное давление значительно повышено (часто более 250 мм вод.ст.). Большое значение имеет эхокардиография. Применяется также зондирование сердца.

Дистрофия миокарда при уремии. Увеличение размеров сердца у больных уремией встречается постоянно и обычно коррелирует со степенью выраженности и давностью артериальной гипертензии. Определенную роль играет также прогрессирование атеросклеротического поражения, чему способствуют как гипертензия, так и нарушения жирового обмена у больных ХПН. По мере прогрессирования почечной недостаточности все большую роль в поражении сердца начинают играть электролитные нарушения (гиперкалиемия в сочетании с гипокалийгистией, кальцификация миокарда и др.), которые приводят, в частности, к различным нарушениям ритма и проводимости. Всегда имеющаяся у больных анемия также вносит свой вклад в развитие уремической дистрофии миокарда. Частым при уремии является поражение перикарда (сухой или выпотной перикардит). У некоторых больных развиваются симптомы хронического констриктивного перикардита, описано развитие тампонады сердца. У 20-25% больных выявляют уремический миокардит. Уремическое поражение миокарда приводит к прогрессирующей сердечной недостаточности (в начале левожелудочковой), потом нарушается кровообращение в обоих кругах и возникает дилатация и гипертрофия сердечных камер. На искусственном гемодиализе возможно развитие острого инфаркта миокарда, перикардита, который иногда впервые появляется на этом фоне.

Тампонада сердца - это острое нарушение кровообращения, вызванное сдавлением сердца скопившейся в полости перикарда жидкостью (кровью, экссудатом). Для развития тампонады сердца имеет значение не только количество жидкости в полости перикарда, но и скорость ее накопления. Внутриперикардиальное давление повышается до 50-60 мм вод.ст., что приводит к нарушению диастолы предсердий, угнетению ударного и минутного объемов желудочков. Параллельно происходит повышение ЦВД и снижение АД. При объеме жидкости в полости перикарда более 500 мл и повышении ЦВД выше 400 мм вод.ст. возможно развитие остановки сердца.

Клиническая картина тампонады сердца характеризуется резкой одышкой, нитевидным пульсом, артериальной гипотонией, набуханием шейных вен, цианозом. У пациентов отмечается спутанное сознание. При физикальном обследовании выявляют расширение границ сердца, при аускультации выслушивают глухие тоны.

На ЭКГ регистрируют снижение вольтажа зубцов, признаки ишемии миокарда. На рентгенограммах подтверждается расширение границ сердца, выявляется шаровидная форма тени сердца. Для уточнения диагноза выполняют ЭхоКГ и спиральную или магнитно-резонансную КТ.

Лечение заключается в незамедлительной эвакуации жидкости из перикардиальной полости путем ее пункции или перикардиоцентеза. При остановке сердца проводят реанимационные мероприятия: закрытый массаж сердца, внутрисердечные инъекции адреналина, дефибрилляцию, ИВЛ. При подозрении на ранение сердца рану ушивают.

Ситуационная задача № 1

Больной, 47 лет, поступил с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке. Из анамнеза: страдает ИБС в течение 15 лет, перенес несколько ИМ (рис. 44-48).

Какое обследование показано пациенту?

Лечение, необходимое пациенту?

Рис. 44

Рис. 45 (см. также цв. вклейку)

Рис. 46 (см. также цв. вклейку)

Рис. 47

Рис. 48

Ситуационная задача № 2

Больная, 69 лет, обратилась с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, боли в сердце. Анамнез заболевания составляет 15 лет (рис. 49, 50).

Какое обследование необходимо пациентке?

Какое лечение необходимо пациентке?

Рис. 49

Рис. 50 (см. также цв. вклейку)

Тестовые задания

1. При каких заболеваниях показана трансплантация сердца:

1) дилатационнной кардиомиопатии;

2) осложнениях ИБС с развитием левожелудочковой недостаточности;

3) остром миокардите, резистентном к медикаментозной терапии;

4) врожденных пороках сердца у новорожденных с левожелудочковой недостаточностью;

5) приобретенных пороках сердца с левожелудочковой недостаточностью.

2. Какое лечебное мероприятие показано при сдавливающем перикардите:

1) сердечные гликозиды;

2) диуретики;

3) антикоагулянты;

4) пункция перикарда;

5) субтотальная перикардэктомия.

3. Миксома левого предсердия может симулировать клинико-рентгенологическую картину следующих пороков сердца:

1) митрального стеноза;

2) митральной недостаточности;

3) аортального стеноза;

4) аортальной недостаточности;

5) стеноза трехстворчатого отверстия.

4. Миксома правого предсердия может симулировать клиникорентгенологическую картину:

1) аортального стеноза;

2) митрального стеноза;

3) аортальной недостаточности;

4) митральной недостаточности;

5) всех перечисленных заболеваний.

5. Миксома левого предсердия может вызвать:

1) повышение легочно-капиллярного давления в малом круге кровообращения;

2) гиповолемию малого круга кровообращения;

3) гиперволемию большого круга кровообращения;

4) ТЭЛА;

5) эмболию артерий большого круга кровообращения.

6. Пульсация контуров сердечной тени при экссудативном перикардите:

1) увеличена;

2) ослаблена;

3) не изменена.

7. Форма грудной клетки при сдавливающем перикардите у детей:

1) широкая, короткая;

2) узкая, длинная;

3) длинная, широкая;

4) узкая, короткая;

5) не изменена.

8. Наиболее частая локализация миксомы:

1) левый желудочек;

2) левое предсердие;

3) правое предсердие;

4) правый желудочек;

5) левое и правое предсердия.

9. При миксомах левого предсердия чаще всего наблюдается:

1) стенозирование митрального отверстия;

2) недостаточность митрального клапана;

3) стеноз и недостаточность левого атриовентрикулярного отверстия;

4) эмболия артерий головного мозга;

5) мерцательная аритмия.

10. Какое из приведенных ниже лечебных мероприятий показано при лечении выпотного перикардита:

1) назначение сердечных гликозидов;

2) назначение диуретиков;

3) назначение антикоагулянтов;

4) пункция полости перикарда;

5) субтотальная перикардэктомия.

11. Какие из перечисленных симптомов характерны для сдавливающего перикардита:

1) отсутствие верхушечного толчка;

2) наличие шумов в сердце;

3) увеличение печени;

4) асцит;

5) спленомегалия.

12. При кардиомиопатии применяют следующие виды операций:

1) резекцию межжелудочковой перегородки;

2) динамическую кардиомиопластику;

3) имплантацию искусственного желудочка (или желудочков);

4) кардиомиопластику с протезированием МК;

5) трансплантацию сердца.

13. Какие препараты применяют для медикаментозной денервации синусового узла:

1) атропин;

2) обзидан;

3) новокаинамид;

4) кордарон;

5) атропин + обзидан.

14. Электрод для постоянной ЭКС проводят через:

1) подключичную вену;

2) наружную яремную вену;

3) внутреннюю яремную вену;

4) бедренную вену;

5) плечеголовную вену.

Демонстрационный материал

1. ЭКГ, ЭКГ с физической нагрузкой и медикаментозными пробами.

2. Холтеровское мониторирование.

3. ЭхоКГ, чреспищеводная ЭхоКГ.

4. Исследование функции внешнего дыхания.

5. Коронаровентрикулография.

6. СКТ и МРТ.

7. Учебные видеофильмы.

8. Посещение диагностических кабинетов.

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-02-19; просмотров: 262; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 54.147.110.47 (0.065 с.)