Синдром хронической сердечной недостаточности

Синдром хронической сердечной недостаточности

 

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это синдром, обусловленный снижением насосной функции сердца, приводящий к уменьшению кровоснабжения тканей организма сначала при нагрузке, а затем в покое. Сердечная недостаточность может развиваться вследствие перегрузки сердца давлением, объемом, а также из-за непосредственного поражения миокарда.

Наиболее распространенной является классификация ХСН, принятая Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (NYHA, 1994):

1-й класс - одышка появляется только при значительной физической нагрузке;

2-й класс - одышка сопровождает обычную физическую активность;

3-й класс - одышка возникает при минимальной физической нагрузке;

4-й класс - одышка отмечается в покое.

В этом разделе изучаются частные вопросы синдрома ХСН - неспособности выполнения сердцем насосной функции, основными симптомами которой являются одышка и боль в груди. Этот синдром условно включает следующие заболевания: хроническую ишемическую болезнь сердца (ИБС), врожденные и приобретенные пороки сердца и сосудов, перикардит, кардиомиопатии, опухоли сердца, нарушения ритма.

ТЕМА № 6

Информационная часть

Коронарная недостаточность - несоответствие коронарного кровообращения энергетическим потребностям миокарда, проявляющееся ишемией миокарда. Основные причины коронарной недостаточности:

1) уменьшение коронарного кровотока при неизменившихся метаболических запросах миокарда;

2) усиление работы сердца с возрастанием метаболических потребностей миокарда при неспособности венечных сосудов к увеличению кровотока;

3) сочетание сосудистого и метаболического факторов. Различают острую и хроническую коронарную недостаточность.

Острая коронарная недостаточность характеризуется острым несоответствием коронарного кровотока метаболическим запросам миокарда, чаще при измененных, чем при неизмененных венечных артериях сердца, что проявляется приступами стенокардии, нередко тяжелыми расстройствами сердечного ритма и проводимости, изменениями ЭКГ. Острая коронарная недостаточность может привести к развитию инфаркта миокарда. Хроническая коронарная недостаточность характеризуется постоянным несоответствием кровоснабжения метаболическим потребностям миокарда. Предпосылкой для ее развития являются структурные изменения венечных артерий сердца (сужение коронарного русла).

Схема 11. Взаимосвязь целей обучения данной и других дисциплин

Схема 12. Взаимосвязь целей обучения по данной и ранее изученным темам

Коронарная недостаточность возникает при самых различных патологических процессах: атеросклерозе венечных артерий сердца (наиболее частая причина), васкулите (коронариите), инфильтрации венечных сосудов опухолевыми клетками, травме сосудов, приобретенных и врожденных пороках сердца и магистральных сосудов (аортальные пороки сердца, стеноз легочного ствола, аномалии венечных сосудов), септическом эндокардите, кардиомиопатиях, некоторых

формах миокардита (например, типа Абрамова-Фидлера), сифилитическом аортите, расслаивающей аневризме аорты, шоке и коллаптоидных состояниях, анемиях и других заболеваниях.

Факторы, предрасполагающие к развитию коронарной недостаточности:

- наследственная предрасположенность к коронарной недостаточности;

- гиперлипидемия [общий холестерин более 5 ммоль/л (200 мг/дл), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) более 3,2 ммоль/л (120 мг/дл)];

- артериальная гипертензия (АД более 140/90 мм рт.ст.);

- сахарный диабет 2-го типа (сахар натощак более 6,1 ммоль/л);

- стрессы;

- курение;

- малоподвижный образ жизни;

- избыточная масса тела.

Хроническая коронарная недостаточность, обусловленная атеросклерозом коронарных сосудов и проявляющаяся клинически стенокардией, является самой частой формой ишемической болезни сердца (ИБС).

В плане клинической диагностики, лечебной тактики и экспертной оценки, особенно в поликлинических условиях, наиболее приемлема классификация хронической коронарной недостаточности, предложенная Л.И. Фогельсоном еще в 1951 г.

Выделяют три степени хронической коронарной недостаточности.

I степень хронической коронарной недостаточности - начальная: приступы стенокардии редки и вызываются значительными психоэмоциональными или физическими нагрузками. Выраженных атеросклеротических изменений в артериях нет, может быть отрицательной и велоэргометрическая проба.

II степень хронической коронарной недостаточности - стабильная (выраженная): приступы стенокардии возникают часто под влиянием умеренных, обычных физических нагрузок. Атеросклеротический процесс суживает просвет 1-2 ветвей коронарной системы более чем на 50%.

III степень хронической коронарной недостаточности - тяжелая: характеризуется приступами стенокардии, возникающими при малых нагрузках и в покое, а также симптомами сердечной недостаточности и нарушениями ритма сердца.

Выделяют клинический вариант нестабильной стенокардии с внезапным учащением приступов в покое как угрожаемое инфарктом состояние.

Термин «острый коронарный синдром» объединяет большую группу клинических ситуаций в неотложной кардиологии. Возможные варианты манифестации острого коронарного синдрома:

- нестабильная стенокардия;

- инфаркт миокарда без зубца Q;

- инфаркт миокарда с зубцом Q.

При этом нестабильная стенокардия - самый частый из всех клинических проявлений острого коронарного синдрома и составляет около 75-80% всех эпизодов острой коронарной недостаточности.

К категории нестабильной стенокардии относят:

- любой эпизод ангинозного загрудинного болевого синдрома или его эквивалент, продолжающийся в течение 20 мин и более;

- впервые возникшую (менее 2 мес) стенокардию напряжения, проявляющуюся возникновением ангинозных болевых эпизодов и ограничением обычной физической активности;

- острое (менее 2 мес) прогрессирование стабильной стенокардии напряжения (увеличение частоты, продолжительности ангинозных эпизодов, снижение толерантности к физической нагрузке со сменой класса стенокардии по классификации Canadian Cardiovascular Society);

- вариантную стенокардию;

- раннюю постинфарктную стенокардию (ангинозный болевой синдром через 24 ч и более после возникновения начального приступа).

При классической клинической картине выявить синдром коронарной недостаточности нетрудно.

Различают острую и хроническую коронарную недостаточность. К острым формам коронарной недостаточности относят нестабильную стенокардию: впервые возникшую; прогрессирующую, с учащением количества приступов, утяжелением, большей продолжительностью; раннюю послеинфарктную. Острый инфаркт миокарда некоторые специалисты рассматривают как одну из форм острого коронарного синдрома, другие врачи, по нашему мнению это более верно, - как возможное его последствие. Хронические формы - бессимптомные, стабильная стенокардия (напряжения, покоя, вариантная) и ее эквиваленты (астматический синдром, аритмический синдром).

Острая коронарная недостаточность возникает внезапно или в течение нескольких минут. В ее происхождении важную роль играют прежде всего нарушения функционального состояния коронарных

артерий (спазм, дистопия), тромбоз коронарной артерии, а также быстро наступающая относительная коронарная недостаточность.

Хроническая коронарная недостаточность развивается постепенно, прогрессирует, в ее основе лежат разнообразные длительные, рецидивирующие и прогрессирующие поражения коронарной артерии, приводящие к стойкому сужению или окклюзии.

Наиболее частой причиной острой и хронической коронарной недостаточности становится атеросклероз коронарных артерий, реже другие заболевания: ревматизм, узелковый периартериит, системная красная волчанка, инфекционный эндокардит.

Диагностический алгоритм при синдроме коронарной недостаточности:

- изучение жалоб и анамнеза заболевания;

- физикальное обследование пациента;

- неинвазивные исследования;

- контрастирование коронарных артерий и полостей сердца. Электрокардиография должна включать следующие варианты:

- ЭКГ покоя;

- ЭКГ с нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест, чреспищеводная электростимуляция);

- ЭКГ с фармакологической пробой (дипиридамол, аденозин, О₂-добутамин);

- холтеровское мониторирование.

Критерии для прекращения физической нагрузки при синдроме коронарной недостаточности:

- возникновение приступа стенокардии;

- выраженная общая слабость;

- значительные нарушения ритма и проводимости;

- характерные изменения сегмента ST на ЭКГ;

- увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) более, чем на 85%, по сравнению с ЧСС до нагрузки.

Критерии положительной пробы, подтверждающей наличие коронарной недостаточности:

- возникновение приступа стенокардии;

- развитие приступа удушья;

- смещение сегмента ST ниже изолинии более, чем на 1 мм. ЭхоКГ для подтверждения синдрома коронарной недостаточности

включает следующие методы:

- двухмерную ЭхоКГ в В-режиме;

- одномерную ЭхоКГ в М-режиме;

- допплеровскую ЭхоКГ;

- цветное доплеровское картирование при ЭхоКГ;

- стресс-ЭхоКГ;

- допплер-стресс-ЭхоКГ;

- чреспищеводную ЭхоКГ.

При проведении ЭхоКГ должны быть оценены следующие функции левого желудочка:

- глобальные (конечный систолический объем (КСО), конечный диастолический объем (КДО), ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ), индекс нарушений сердечных сокращений);

- сегментарные - сократимость 18 сегментов левого желудочка (нормокинез, гипокинез, акинез, дискинез).

Стресс-ЭхоКГ может включать: ЭхоКГ с динамической физической нагрузкой, ЭхоКГ с чреспищеводной электростимуляцией, ЭхоКГ с фармакологическими пробами, ЭхоКГ со специальными пробами (гипервентиляция, кистевой динамоманометр).

Преимуществами ЭхоКГ перед ЭКГ являются возможность выявления ишемии миокарда до появления ангинозных болей и прекращение физической нагрузки до депрессии сегмента ST.

Для диагностики синдрома коронарной недостаточности необходимо проведение сцинтиграфии миокарда, которая позволяет оценить локализацию и объем дефектов перфузии миокарда, уровень нарушений микроциркуляции, общую и локальную сократительную способность миокарда в покое и при физической нагрузке.

В клинической практике затруднения при установлении диагноза касаются больных, в анамнезе которых присутствуют не все классические признаки коронарной недостаточности. Загрудинная боль может быть расценена врачом как нетипичная для развития этого синдрома за счет субъективизма больного в описании своего состояния. Некоторые больные используют слово «острая» в качестве синонима «тяжелая», другие могут описывать боль как ощущение болезненности или как диспепсию. Может быть нетипичной локализация боли: в области шеи, верхних конечностей, плече, нижней челюсти и зубах. Нетипичное описание активности, провоцирующей боль, может также ввести врача в заблуждение: некоторые пациенты не могут выполнить даже небольшое физическое усилие утром без развития острой коронарной недостаточности, но в состоянии вынести тяжелую нагрузку в более позднее время суток. У других, наоборот, приступы возникают в конце дня, на фоне усталости. Иногда больные отмечают появление стенокардии после приема пищи, вероятно, из-за того, что потребность в увеличении

кровотока в чревной области повышает нагрузку на сердце. У пожилых или ослабленных больных, которые ведут неактивный образ жизни, боль в грудной клетке может провоцироваться в большей степени эмоциональным стрессом, чем повышением физической нагрузки.

При некоторых формах ИБС (даже без АГ) возможно развитие кардиомиопатии (КМП). Увеличение размеров сердца типично для любого обширного инфаркта миокарда, осложнившегося сердечной недостаточностью, постинфарктного и атеросклеротического кардиосклероза, аневризмы левого желудочка.

Атеросклеротический кардиосклероз. В последнее время этот термин подвергается критике, и некоторые авторы предпочитают широко распространенный за рубежом термин «ишемическая кардиомиопатия» или «ишемическое поражение миокарда». Атеросклеротический кардиосклероз может сочетаться с синдромом стенокардии, но возможно безболевое течение заболевания. При объективном исследовании выявляют расширение границ относительной сердечной тупости, преимущественно за счет левого желудочка и сосудистого пучка (из-за атеросклероза аорты), в некоторых случаях возможно умеренное повышение систолического артериального давления при нормальном или даже несколько сниженном диастолическом давлении (симптоматическая склеротическая гипертензия). Важным симптомом являются внутрисердечные шумы: чаще всего определяется систолический шум на верхушке сердца, связанный иногда с пролапсом митрального клапана, реже с дисфункцией папиллярных мышц или атеросклеротическим поражением митрального клапана, что приводит к истинной митральной регургитации. Возможен систолический шум на аорте, чаще связанный с атеросклерозом аорты, реже с поражением полулунных клапанов аорты. У некоторых больных атеросклеротическим кардиосклерозом обнаруживают асимметричную гипертрофию межжелудочковой перегородки, что может быть связанно с особенностями компенсаторной гипертрофии миокарда при ИБС. Постепенное прогрессирование атеросклеротического кардиосклероза приводит к тяжелой сердечной недостаточности, различным нарушениям ритма сердца. Типично возникновение мерцательной аритмии. На этапе сердечной недостаточности клиническая картина атеросклеротического кардиосклероза напоминает таковую при первичной застойной кардиомиопатии.

Аневризма сердца развивается у 12-15% больных, перенесших трансмуральный инфаркт миокарда. Один из ранних симптомов аневризмы передней стенки левого желудочка - прекардиальная пульсация в третьем-четвертом межреберье слева от грудины, что определяется пальпаторно и на глаз (симптом «коромысла»). При аневризмах, расположенных у верхушки сердца, нередко выявляют феномен двойного верхушечного толчка: его первая волна возникает в конце диастолы, а вторая является самим верхушечным толчком. Более редкие аневризмы задней стенки левого желудочка диагностируются труднее из-за отсутствия патологической пульсации передней грудной стенки. Верхушечный толчок у больных обычно усилен. Имеется несоответствие между усиленной пульсацией в области верхушки сердца и малым пульсом на лучевой артерии. Пульсовое артериальное давление снижено. ЭКГ: отсутствие динамики острого инфаркта миокарда (застывший характер кривой: смещение сегмента ST вверх, появление комплекса QS в соответствующих отведениях) - важный диагностический признак аневризмы сердца. Электрокимография выявляет парадоксальную пульсацию контура сердца. Применяют также рентгенографию и томографию сердца. Эхокардиография выявляет зону дискинезии и акинезии. Используют радионуклидную вентрикулографию и коронарографию.

Атеросклеротический кардиосклероз обычно сочетается с симптомами атеросклероза мозговых артерий, аорты, крупных периферических артерий.

Для диагностики широко применяют рентгенологические методы, ЭКГ-диагностику. Ценную информацию несет эхокардиография, выявляющая различные виды асинергии: гипокинезию, дискинезию, акинезию. Коронарография выявляет стенозирование коронарных артерий различной степени и подтверждает атеросклетическую природу ишемической кардиомиопатии.

Цель коронарографии (КГ) - получение детальной информации о характере поражения коронарных артерий (КА), необходимой для оценки прогноза и выбора между медикаментозным лечением, чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой и аортокоронарным шунтированием (АКШ).

Показания для коронарографии и последующего возможного хирургического лечения:

- отсутствие эффекта или недостаточная эффективность лекарственной терапии;

- наличие выраженной депрессии сегмента ST при небольшой нагрузке (безболевой или болевой у больных, перенесших инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию);

- успешная реанимация в связи с желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков.

В зависимости от результатов ангиографического исследования выбирают вид хирургического вмешательства (эндоваскулярные методы, аортокоронарное шунтирование).

Для успешного лечения синдрома коронарной недостаточности необходимо устранить провоцирующие факторы (тиреотоксикоз, анемию, гипоксемию), скорректировать факторы риска (ожирение, курение, нарушение липидного обмена), изменить образ жизни (переутомление, переедание, утренняя активность, эмоции).

Показания к операции оцениваются на основании анатомии поражения коронарных артерий, клинической картины синдрома коронарной недостаточности, функционального резерва коронарного кровотока и состояния миокарда (табл. 1).

Операция АКШ должна быть рекомендована пациентам с выраженной клиникой стенокардии при сужении просвета левой КА более чем на 50% или значительном (>70%) поражении трех КА, а также при поражении двух КА с субтотальным (>90%) стенозированием проксимальных отделов передней межжелудочковой артерии (ПМЖА).

Срочную реваскуляризацию (АКШ или ангиопластику) считать показанной пациентам со значительным поражением КА, если у них имеется недостаточная стабилизация при медикаментозном лечении или рецидивирование стенокардии/ишемии в покое или при низком уровне активности.

Ситуационная задача № 1

Больной, 48 лет, жалуется на боли в загрудинной области, возникающие при физической и эмоциональной нагрузке различной тяжести, а также в покое, иррадиирующие в левую руку, плечо и лопатку, купирующиеся приемом нескольких таблеток нитроглицерина. По поводу этих жалоб обратился к семейному врачу по месту жительства.

Анамнез: считает себя больным в течение 5-6 лет, когда впервые появились жалобы на боли в указанной области при физической

Таблица 1. Показания к хирургическому лечению синдрома коронарной недостаточности

нагрузке. Заболевание прогрессировало, в последний год появились боли в покое.

На ЭКГ: ритм синусовый, правильный. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 76 в минуту.

Пациент направлен в кардиологическое отделение. При коронаровентрикулографии, выполненной по назначению кардиолога, обнаружена патология (рис. 31).

Ваш диагноз? Назовите дополнительные методы исследования и их цель. Каким должно быть лечение?

Рис. 31. Коронаровентрикулограмма больного, 48 лет

Тестовые задания

1. Снижение факторов риска ИБС включает:

1) диету;

2) снижение массы тела;

3) контроль АД;

4) отказ от курения;

5) изменение образа жизни.

2. Анатомические показания для АКШ:

1) стеноз/окклюзия левой коронарной артерии без поражения других коронарных артерий;

2) стеноз/окклюзия левой коронарной артерии с поражением других коронарных артерий;

3) стеноз/окклюзия передней межжелудочковой артерии без гемодинамически значимого поражения других коронарных артерий;

4) стеноз/окклюзия передней межжелудочковой артерии с гемодинамически значимым поражением других коронарных артерий;

5) гемодинамически значимое поражение 2 и более коронарных артерий.

3. Анатомические показания для АКШ:

1) постинфарктный кардиосклероз;

2) атеросклеротический кардиосклероз;

3) поражение проксимальной трети коронарной артерии;

4) поражение средней трети коронарной артерии;

5) поражение дистальной трети коронарной артерии.

4. Больной, 58 лет, страдает стенокардией напряжения. На коронарограмме визуализируется сегментарный 75% стеноз передней межжелудочковой артерии. Какая рекомендация будет правильной:

1) рекомендовать изменение физической активности;

2) изменить медикаментозную терапию;

3) выполнить стентирование коронарной артерии;

4) выполнить АКШ;

5) рекомендовать санаторно-курортное лечение.

5. Какое утверждение верно для левой коронарной артерии в норме:

1) кровоснабжает переднюю и верхушечную части левого желудочка;

2) имеет переднюю нисходящую и огибающую артерии;

3) кровоснабжает межжелудочковую перегородку;

4) отходит от левого синуса Вальсальвы;

5) кровоснабжает боковую и заднюю части левого желудочка огибающей ветвью.

6. Факторы риска развития ИБС:

1) гиперхолестеринемия;

2) гипертензия;

3) курение;

4) семейный анамнез;

5) все перечисленные факторы.

7. Клинические формы ИБС:

1) стенокардия;

2) инфаркт миокарда (ИМ);

3) сердечная недостаточность;

4) аритмия;

5) внезапная коронарная смерть.

8. Клинические показания для операции АКШ:

1) стабильная стенокардия I функционального клапана (ФК);

2) стабильная стенокардия II ФК;

3) стабильная стенокардия III ФК;

4) стабильная стенокардия IV ФК;

5) нестабильная стенокардия.

9. Клинические показания для операции АКШ:

1) впервые возникшая стенокардия;

2) стенокардия, резистентная к медикаментозной терапии;

3) прогрессирующая стенокардия;

4) постинфарктная стенокардия;

5) ИМ <6 ч от начала.

10. У больного отмечается стенокардия покоя в течение 3 мес. Принимает до 50 таблеток нитроглицерина в день. Ваша тактика:

1) выполнить ЭКГ, ЭКГ с нагрузкой или велоэргометрию;

2) выполнить коронаровентрикулографию;

3) изменить медикаментозную терапию;

4) рекомендовать хирургическое лечение;

5) выполнить ЭхоКГ.

11. Какое утверждение верно для правой коронарной артерии в норме:

1) кровоснабжает нижнюю стенку левого желудочка;

2) кровоснабжает атриовентрикулярный узел;

3) имеет огибающую и краевые ветви;

4) кровоснабжает правый желудочек и часть межжелудочковой перегородки;

5) отходит от левого синуса Вальсальвы.

12. Что верно для стенокардии:

1) вне нагрузки ЭКГ обычно изменена;

2) снижение сегмента ST свидетельствует об ишемии миокарда;

3) нормальная ЭКГ при нагрузке позволяет исключить стенокардию;

4) коронарография показана в случае ЭКГ при нагрузке;

5) АКШ увеличивает длительность жизни асимптомных больных с поражением 3 коронарных артерий.

13. У пациента с болями за грудиной диагноз стенокардии ставят при наличии следующих признаков:

1) появление боли за грудиной рано вечером;

2) наличие ночных болей за грудиной;

3) боль, вызванная физической нагрузкой, исчезает после ее прекращения через 5 мин;

4) болезненность левой половины передней поверхности грудной клетки при пальпации;

5) изменения на ЭКГ при физической нагрузке - снижение сегмента ST более чем на 2 мм без боли за грудиной.

14. Для больных ИБС наиболее важным прогностическим показателем является:

1) частота стенокардитических приступов;

2) уровень толерантности к физической нагрузке при велоэргометрии;

3) количество желудочковых экстрасистол при нагрузке;

4) регулярность выполнения физических упражнений;

5) курение более 20 сигарет в день.

15. Какие положения не верны при нестабильной стенокардии:

1) поражение ствола левой коронарной артерии встречается чаще, чем у больных со стабильной стенокардией;

2) у больных с транзиторным подъемом сегмента ST во время приступа прогноз плохой;

3) у больных повышен риск смерти или развития ИМ в течение первых 3 мес;

4) у больных с эпизодами пролонгированных ишемических болей при отсутствии объективных данных, подтверждающих ИМ, такая же смертность в течение первого года, как и у больных с перенесенным ИМ;

5) риск внезапной смерти или ИМ в течение 2-3 нед после возникновения нестабильной стенокардии превышает 30%.

16. У мужчины, 63 лет, через несколько дней после развития острого ИМ возникли шум трения перикарда и резкие боли в области серд-

ца, плохо купируемые опиоидными анальгетиками. Систолический шум не выслушивался. Развилась внезапная гипотония с набуханием шейных вен. Из перечисленных причин наиболее вероятна:

1) острая митральная недостаточность вследствие разрыва папиллярной мышцы;

2) разрыв межжелудочковой перегородки;

3) разрыв стенки левого желудочка;

4) расширение острого ИМ;

5) инфаркт правого желудочка.

17. К осложнениям селективной коронарографии относятся все перечисленные, кроме:

1) ИМ;

2) фибрилляции желудочков;

3) образования гематомы;

4) отрыва хорды трикуспидального клапана;

5) аллергической реакции на контрастное вещество.

18. Для разрыва стенки левого желудочка при ИМ характерно следующее:

1) развивается преимущественно на 3-6-й день от начала ИМ;

2) возникает чаще при ИМ в области передней стенки левого желудочка;

3) возникает чаще при ИМ переднебоковой стенки;

4) развивается клиническая картина кардиогенного шока;

5) разрыв стенки левого желудочка возникает у 50% больных ИМ.

19. Причины, ограничивающие применение внутренней грудной артерии в коронарной хирургии, включают:

1) диаметр внутренней грудной артерии;

2) длину внутренней грудной артерии;

3) затраты времени на выделение артерии;

4) объемный кровоток по артерии;

5) проходимость артерии в отдаленном послеоперационном периоде.

20. Преимущества АКШ перед консервативным лечением ИБС включают:

1) снижение опасности развития острого ИМ;

2) снижение опасности развития застойной сердечной недостаточности;

3) исчезновение или резкое урежение стенокардитических болей;

4) снижение опасности внезапной смерти;

5) повышение качества жизни.

21. Причиной ишемии миокарда при отсутствии атеросклероза может быть:

1) аномалия отхождения ствола левой коронарной артерии от правого синуса Вальсальвы;

2) аномалия отхождения огибающей артерии от правого синуса Вальсальвы;

3) единственная коронарная артерия;

4) аномальное отхождение коронарной артерии от легочной артерии;

5) атрезия устья коронарной артерии.

Демонстрационный материал

1. ЭКГ, ЭКГ с физической нагрузкой и медикаментозными пробами.

2. Холтеровское мониторирование.

3. ЭхоКГ, чреспищеводная ЭхоКГ.

4. Исследование функции внешнего дыхания.

5. Коронаровентрикулография.

6. СКТ и МРТ.

7. Учебные видеофильмы.

8. Посещение диагностических кабинетов.

ТЕМА № 7

Цель обучения

После проведения занятия по данной теме студент должен знать:

- особенности течения синдрома ХСН у пациентов с врожденными пороками сердца и крупных сосудов;

- классификацию врожденных пороков сердца и крупных сосудов;

- следующие синдромы: ХСН; болей в груди; коронарной недостаточности; нарушений сердечного ритма; ДВС; левожелу-

дочковой недостаточности (отека легких); правожелудочковой недостаточности; легочного кровотечения;

- показания и противопоказания к плановому и экстренному хирургическому вмешательству;

- принципы ведения больного в предоперационном и послеоперационном периодах;

- варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций.

После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:

- формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия клинических проявлений данных заболеваний;

- определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству с синдромом ХСН при врожденных пороках сердца и крупных сосудов;

- разрабатывать план операции и возможные ее варианты;

- назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и распространенности заболевания, а также от объема планируемого оперативного вмешательства;

- формулировать и обосновывать клинический диагноз в соответствии с МКБ-10;

- оценивать эффективность проведенного хирургического лечения и при необходимости осуществлять его коррекцию;

- разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их осложнений;

- оценивать трудоспособность пациента, прогноз для жизни;

- формулировать выписной диагноз пациента с учетом данных этиологии и патоморфологических изменений.

После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:

- методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения;

- оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных групп;

- методами общего клинического обследования пациентов с синдромом ХСН при врожденных пороках сердца и крупных сосудов;

- интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с синдромом ХСН при врожденных пороках сердца и крупных сосудов;

- алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом ХСН при врожденных пороках сердца и крупных сосудов;

- алгоритмом постановки клинического диагноза пациентам с синдромом ХСН при врожденных пороках сердца и крупных сосудов;

- алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни состояниях.

Взаимосвязь дисциплины с целями обучения других дисциплин, а также обучения по данной и ранее изученным темам представлена на схемах 13, 14.

Информационная часть

Врожденные пороки сердца встречаются приблизительно у 5-8 из 1000 новорожденных. Основной признак большинства врожденных пороков сердца - отсутствие строгого разделения кровообращения на 2 системы (малого и большого кругов кровообращения), обусловленное наличием дефекта в перегородках или функционирующим эмбриональным соустьем.

С учетом основных патологоанатомических признаков и характера сброса крови врожденные пороки сердца схематично можно объединить в 3 группы. Первую группу составляют пороки, при которых имеется внутрисердечное патологическое сообщение со сбросом справа налево венозной крови в артериальное русло (пороки синего типа). Во вторую группу входят пороки, характеризующиеся внутрисердечным патологическим сообщением с артериовенозным сбросом крови слева направо (пороки бледного типа). К третьей группе относятся пороки, не имеющие внутрисердечного сообщения, при которых сердечная недостаточность вызвана сужением магистральных сосудов. Большинство врожденных пороков сердца сопровождается нарушением кровообращения в малом круге, приводящим к развитию легочной гипертензии и сердечной недостаточности. В оценке легочной гипертензии мы придерживаемся классификации А.Н. Бакулева и В.И. Бураковского, которая основана на величине давления в легочной артерии, сброса крови и общего легочного

Схема 13. Взаимосвязь дисциплины с целями обучения других дисциплин

Схема 14. Взаимосвязь целей обучения по данной и другим темам частного модуля (ЭКС - электрокардиостимуляция)

сопротивления, соотношения с показателями большого круга кровообращения.

Сердечная недостаточность - клинический синдром, характеризующийся прогрессирующим снижением насосной функции сердца с неспособностью сердечно-сосудистой системы (ССС) обеспечивать органы и ткани кровью в соответствии с их метаболическими потребностями, проявляющийся снижением переносимости физических нагрузок, одышкой, задержкой жидкости со вторичными изменениями органов и систем.

Различают острую и хроническую, лево- (систолическая, диастолическая, смешенная дисфункции), правожелудочковую и тотальную сердечную недостаточность (СН). ХСН классифицируют на функ-

циональные классы и стадии по Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA, 1994):

I - нет ограничения физической активности;

II - умеренное ограничение физической активности (обычная физическая нагрузка вызывает одышку, сердцебиение, приступ стенокардии);

III - выраженное ограничение физической активности (незначительная физическая нагрузка вызывает одышку, сердцебиение, приступ стенокардии);

IV - любая физическая нагрузка вызывает ухудшение самочувствия (одышка, сердцебиение, приступ стенокардии могут возникать в покое).

По степени декомпенсации различают пять стадий нарушения кровообращения по А.Н. Бакулеву и Е.А. Дамир:

I стадия - у больных имеется полная компенсация. Жалобы отсутствуют, но отдельные признаки порока можно выявить (диастолический шум на верхушке сердца, одышка при тяжелой нагрузке);

II стадия - больные жалуются на одышку при физической нагрузке, выявляются признаки гипертензии в малом круге кровообращения. Наличие характерных признаков для митрального стеноза при объективном обследовании;

III стадия - отмечается выраженная недостаточность кровообращения. Застой крови определяется в малом и большом кругах кровообращения. Сердце увеличено в размерах, увеличена печень и венозное давление;

IV стадия - стадия резко выраженных нарушений кровообращения. Застой в легких, печени, асцит, периферические отеки. Сердце больших размеров. Наличие мерцательной аритмии;

V стадия - терминальная стадия. Сердце больших размеров, асцит, периферические отеки, постоянная одышка, венозное давление поднимается до 500 мм вод.ст.

Клинические стадии (классификация по Н.Д. Стражеско - В.Х. Василенко):

I - симптомы недостаточности кровообращения появляются только при физической нагрузке, отсутствуют в покое, гемодинамических нарушений нет;

IIA - симптомы недостаточности кровообращения выражены умеренно, появляются при незначительной физической нагрузке, снижена толерантность к физическим нагрузкам, умеренные нарушения гемодинамики;

IIB - симптомы недостаточности кровообращения выражены значительно, появляются в покое, значительные нарушения гемодинамики;

III - дистрофическая, терминальная с выраженными нарушениями гемодинамики, обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.

Легочная гипертензия - клинический синдром, характеризующийся повышением среднего давления в легочной артерии (ЛА) более 25 мм рт.ст. или систолического - более 30 мм рт.ст. с развитием легочно-сердечной недостаточности.

Среди клинических признаков легочной гипертензии отмечают: инспираторную одышку, боль в груди, кашель, кровохаркание, отеки, тахикардию, увеличение печени, гипертрофию правого желудочка, повышение среднего давления в ЛА более 25 мм рт.ст. или систолического - более 30 мм рт.ст. с акцентом II тона и систолическим шумом над ее проекцией, диастолический шум Грэхема-Стилла (относительной недостаточности клапана ЛА), гиперкапнию и гипоксемию, бледность и похолодание кожных покровов, слабый пульс, склонность к артериальной гипотензии (головокружение, синкопальные состояния), повышенную утомляемость, слабость, сонливость, изменения пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол», повышение эндобронхиального давления, обструкцию легочных вен.