Время ожидания приема в приёмном покое

Больше всего больные ожидают приема 30 минут - это 31% респондентов, 23% - 1 час, 18% - более 2-х часов, 15% - 2 часа, 13% - 15 минут. Проанализировав диаграмму можно сделать вывод: что работа приемного покоя оценивается не плохо.

Также пациентам был задан вопрос, о сроке ожидания обследования и плановой госпитализации

Сроки ожидания обследования и плановой госпитализации

Половина респондентов ответили - «несколько дней», 15 респондентов ответили «неделя,» 3 ответили, что «месяц»; и 2 человека, что «более 2-х месяцев».

На вопрос о том, была ли возможность выбора ЛПУ при плановой госпитализации, 72% респондентов ответили «нет», 28% ответили «да». Из чего можно сделать вывод, что нашим гражданам не всегда предоставляется право выбора лечебного учреждения

 

Реализация возможности выбора ЛПУ

Данные о случаях отказа в оказании бесплатной медицинской помощи

Пациентам был задан вопрос, «Были ли случаи отказа в оказании бесплатной медицинской помощи» (см. рис.24).

«нет» ответили 83%; «да» - 17%.

На вопрос, «Знаете ли Вы, какие виды медицинских услуг должны быть предоставлены бесплатно?», респонденты ответили

Информированность пациентов о предоставлении бесплатной медицинской помощи

респондента ответили «нет»; 26 ответили «да». Можно сделать вывод, что пациенты мало информированы.

На вопрос о том, приходилось ли пациентам использовать личные денежные средства при лечении в ЛПУ, пациенты ответили следующим образом

Использование личных денежных средств

Большинство респондентов (37 человек) ответили утвердительно, 23 человека ответили, что нет. Это говорит о том, что бесплатная медицина это условность.

- А на вопрос, на что использовались денежные средства, выяснилось следующее

Причины использования личных средств при обращении в ЛПУ человек ответили для «оплаты услуг специалистов» при этом указывали врача стоматолога; 25 человек ответили «оплата услуг», это связанно с тем, что в лабораториях большое количество платных услуг; 19 человек ответили «приобретение лекарственных средств» и 5 человек «приобретение расходных материалов», это связано с перебоями в поставке медикаментов в лечебные учреждения; 4 человека ответили «оплата пребывания в ЛПУ», указывая при этом что у них отсутствует полюс ОМС.

-На вопрос о причинах получения платных услуг, выяснилось следующее: 37% ответили, что бесплатная помощь недоступна из-за длинной очереди, 37% ответили, что платная медицина более качественная, у 10% нет прикрепления к данному лечебному учреждению, 9% отметили отказ специалистов ЛПУ в оказании бесплатной помощи.

-Пациентам был задан вопрос, «Случалось ли Вам оплачивать медицинскую помощь в ЛПУ непосредственно медицинскому персоналу, без оформления платежных документов?». Были получены следующие ответы

Оплата медицинской помощи в ЛПУ непосредственно медицинскому персоналу, без оформления платежных документов 15% ответили отрицательно, 32% положительно.

-На вопрос о том, как пациенты в целом относятся к наличию платных услуг, получены следующие результаты (см. рис. 29).

Отношение респондентов к наличию платных услуг

Половина опрошенных относятся нормально, 24 человека ответили отрицательно, и всего лишь 6 человек ответили положительно.

- Респондентам был задан вопрос о том, насколько они удовлетворенны уровнем доступности и качества медицинской помощи (по различным направлениям). Им было предложено оценить уровень удовлетворённости по 5 бальной системе от «1» до «5». Были получены следующие ответы, по работе поликлинике

Работа регистратуры

20% поставили «3» балла, 23% поставили «4», 13% поставили «2», и по 12% поставили «5» и «1».

Расписание приема врачей

респондента поставили «3», 14 человек поставили «4», 8 поставили «5», по 2 человека поставили «1» и «2».

Наличие «узких» врачей-специалистов (в поликлинике)

опрошенных поставили «3» балла, 14 человек поставили «4», 10 человек поставили «2» балла, 8 человек поставили «1», и лишь 2 человека поставили «5».

Возможность своевременно попасть на приём к нужному врачу

«3» балла поставили 24 человека, «2» поставили 16 человек, «1» поставили 12 человек, «4» поставили 4 человека, «5» поставили 3 человека.

Возможность своевременно пройти необходимое обследование

20% поставили «3», по 18% поставили «1», «2», 17% поставили «4».

Из проделанного исследования по работе поликлиники можно сделать вывод, что пациенты не довольны работой поликлиники, мало врачей «узких» специальностей, и большие очереди на обследование.

-Оценка работы стационара

Оценка питания в стационаре

человек поставили «3», 17 человек поставили «4», 16 человек поставили «2», и 2 человека поставили «1».

Взаимоотношения с врачебным персоналом (обходы лечащего врача, зав. отделением, информирование о проводимых лечебно-диагностических мероприятиях, их результатах, рекомендации при выписке из стационара, доброжелательность)

Баллы, поставленные за работу врачам не плохие, 24 человека поставили «5» и «4», 9 человек поставили «3», и лишь 3 человек поставили «2». Это, говорит о хорошей работе врачей, не смотря на загруженность отделения.

Взаимоотношения со средним медицинским персоналом (отношения к Вам и другим больным)

5% поставили «5», 42% поставили «4», и 18% поставили «3».

Результаты оказания медицинской помощи (лечение) (полнота проведения лечебных мероприятий, в том числе медикаментозного)«4» балла поставили 28 человек, «5» поставили 16 человек, «3» поставили 13 респондентов, и «2» поставили 3 респондента из 60 опрошенных.

Уровень технической оснащенности ЛПУ (лечебно-диагностическое оборудование)

5% респондентов поставили «4» и «2», 44% поставили «3».

Санитарно-гигиенические условия (чистота палат, коридоров, др. подсобных помещений, постельного белья, регулярность смены белья и др.)

21 человек поставили «4»балла, 19 поставили «3», 13 человек поставили «2», и 7 человек поставили «5». Из этого можно сделать вывод, что санитарно-гигиенические условия в отделение не на очень хорошем уровне, это связано с тем, что отделение не ремонтировалось 20 лет, и в палатах облупленные стены, подоконники и окна на гвоздиках.

-На вопрос, «Есть ли у Вас желание перейти в другое лечащее учреждение?» Были получены следующие ответы (см. рис.41).

Мнение респондентов о переходе в другое лечащее учреждение

Положительно ответили 37%, отрицательно 63%. Из чего можно сделать вывод, что, не смотря на плохое состояние отделения, пациенты в большинстве своём все таки, хотят остаться в отделении.

-На вопрос о том, обращение в какую организацию Вы считаете наиболее результативным при защите прав при получении медицинской помощи, были получены следующие результаты

Организация, по мнению респондентов, наиболее результативная по защите прав при получении медицинской помощи человек считают результативным обращение в органы управления здравоохранения, по 10 человек считают, что в страховую медицинскую организацию и суд, и 5 человек, что в лечебно профилактическое учреждение. Из чего можно сделать вывод, что пациенты не доверяют администрации лечебного учреждения, в котором проходят лечение.

2.2.3 Выявление уровня эмоциональной истощенности сотрудников от особенностей работы отделений

У людей (в данном случае - медперсонал), которые тесно и постоянно общаются с больными людьми в эмоционально напряжённой обстановке со временем формируется синдром эмоционального выгорания (СЭВ) - состояние физического, эмоционального и психического истощения, вызванного длительной включённостью в ситуации, которые содержат высокие эмоциональные требования.

Синдром включает в себя три основные составляющие:

. эмоциональную истощённость;

. деперсонализацию (цинизм);

. редукцию профессиональных достижений.

. Эмоциональное истощение - основная составляющая эмоционального выгорания и проявляется в сниженном эмоциональном фоне, равнодушии или эмоциональном перенасыщении.

. Деперсонализация - деформация отношений с другими людьми. В одних случаях это может быть повышение зависимости от окружающих. В других - усиление негативизма, циничность установок и чувств по отношению к реципиентам: пациентам, клиентам и т.п. 3. Редукция личностных достижений - может проявляться либо в тенденции негативно оценивать себя, занижать свои профессиональные достижения и успехи, негативизме по отношению к служебным достоинствам и возможностям либо в преуменьшении собственного достоинства, ограничении своих возможностей, обязанностей по отношению к другим.

Нами было проведено тестирование среди медицинского персонала. Им был предложен опросник ПВ («психическое выгорание»), разработанный на основе трехкомпонентной модели синдрома «выгорания» К. Маслач и С. Джексон (1981). Всего было протестировано 40 человек, по 10 человек с каждого отделения. 20 человек - 1 и 2 гинекология (хирургический профиль), 20 человек - терапевтическое отделение и отделение переливание крови (терапевтический профиль).

По результатам тестирования (анкетирования) нами было выявлено, что на формирование СЭВ влияют:

Эмоциональное выгорание в зависимости от профиля отделения

Эмоциональное выгорание сформировалось у 6 человек из 20, работающих в отделении хирургического профиля. Из этого следует, что большинство медработников на момент исследования находились в состоянии эмоционального перенасыщения, испытывали дефицит положительных эмоций, равнодушие и негативное отношение к больным, отмечали беспокойство по поводу своей профессиональной пригодности, в целом характеризовались выраженным негативизмом по отношению к окружающим и к самим себе.

) Возраст (см. рис.44).

 

Рис. 44. Формирование синдрома эмоционального выгорания в зависимости от возраста

В возрасте 24-64 начало эмоционального выгорания 21 человек; 34-48 лет эмоциональное выгорание - 6 человек; 50-64 года 13 человек хороший эмоциональный тонус. Проанализировав диаграмму можно сделать вывод, что как не странно, а хороший эмоциональный тонус у людей в возрасте за 50 лет.

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате исследования можно сделать следующие выводы:

I. Проанализировав работу отделения по вопросам профилактики постинъекционных осложнений, можно отметить, что медсестры стали более ответственно относится к алгоритмам выполнения манипуляций (одежда, обработка рук). Причиной этому стали, ежемесячные административные обходы, все нарушения в работе наказываются денежным штрафом.

Медицинские сестры стали больше беседовать с пациентами о профилактике осложнений и пациенты стали более серьезно относиться к беседам с медсестрами.

II. По вопросу отношение пациентов к организации работы стационара и поликлиники, видно, что пациенты в большинстве опрошенных, посещают стационар самостоятельно, игнорируя поликлинику. Так как из-за плохой работы регистратуры, расписанием «узких» врачей-специалистов, возможностью попасть к нужному врачу, пациенты порой теряют много времени и поэтому им легче придти в приёмный покой больницы, что дает большую нагрузку на врачей стационаров.

По оценке стационара результаты немного лучше. В основном у пациентов были плохие оценки по питанию, по уровню технической оснащенности ЛПУ и санитарно-гигиенические условия. Учесть то что, больница не ремонтировалась более 20 лет, облупленные стены, обшарпанные подоконники, отваливающаяся плитка в процедурном и смотровой играют свою отрицательную роль.

III. Исследование на выявление уровня эмоциональной истощенности сотрудников от особенностей работы отделений показал, что синдром эмоционального выгорания разной степени выраженности обнаруживался в обеих группах медицинских работников. Однако у работников отделения хирургического профиля синдром выражен более ярко, это связано с условиями труда. В условиях работы экстренной гинекологии возникает большое количество сложных, а зачастую, и экстремальных ситуаций, вызывающих значительное психоэмоциональное напряжение: суточная работа, высокая ответственность, общение с женщинами находящихся в психоэмоциональном напряжении по разным причинам.

Работа в отделении терапевтического профиля, напротив, включает в себя повседневную, монотонную деятельность, вместе с тем, она также требует от врачей интенсивного, не обязательно конфликтного, но по разным причинам эмоционально напряженного общения с пациентами.

Результаты исследования указывают на необходимость проведения психопрофилактических мероприятий, направленных на оптимизацию работы и психического состояния медицинских работников. Важную роль должны играть информирование специалистов о ранних признаках «выгорания» и факторах риска, эмоциональная поддержка со стороны коллег и руководства, тренинговые занятия, направленные на обучение навыкам совладания со стрессом.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адаев В.А. Профилактика постинъекционных абсцессов //Мир медицины. - 1999. - №2.-С 15-16.

. Беляева, О.А. Профилактика и лечение постинъекционных инфильтратов и флегмон: дис.... канд. мед. наук: 14.00.27 / О. А. Беляева. М., 1980. 120 л.

. Водопьянова Н.Е. Психология здоровья. СПБ.: СПБГУ, 2001.

. Внутрибольничные инфекции. Под ред. Р.П. Венцела. Пер. с англ. - М.: Медицина, - 1990.-656 с.

. Захаров С.С. Синдром выгорания у врачей. СПБ.: Питер, 2000

6. Отчет заведующей 2 гинекологического отделения Черняк Н.А. за 2009-2010 годы.

7. Ронгинская Т.И. Синдром выгорания в социальных профессиях. М.: Наука, 2002.

. «Сестринское дело» №5-6 1998 Практические вопросы дезинфекции и стерилизации. Автор В.Г. Акимкин, Л.С. Манькович, Д.М. Лившиц.).

. Статья «Проблемы в управлении качеством сестринской помощи и возможные пути их решения». Автор Хвощева С.Е. КБМК

. Статья «Этиология и патогенез постинъекционных воспалительных осложнений». Автор Колб Л. И. БГМУ

. Федеральный закон от 22 июля 1993 г. N 5487-1 Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (с изменениями от 2 марта 1998 г., 20 декабря 1999 г., 2 декабря 2000 г., 10 января, 27 февраля, 30 июня 2003 г., 29 июня, 22 августа, 1, 29 декабря 2004 г., 7 марта 2005 г.)

 

ПРИЛОЖЕНИЕ

 

Приложение 1

 

Должностная инструкция медицинской сестры процедурного кабинета

Общие положения.

На должность медицинской сестры процедурного кабинета принимаются лица, имеющие законченное среднее образование, а также стаж работы в данном отделении не менее трёх лет.

Принимаются и увольняются главным врачом больницы по представлению главной медицинской сестры. Перед поступлением на работу проходят обязательно медицинское обследование.

Процедурная медицинская сестра находиться в непосредственном подчинении у заведующего отделением и старшей медицинской сестры отделения. Процедурная медицинская сестра работает по графику, составленному старшей медицинской сестрой, утвержденному заведующим, главным врачом. Изменения графика работы допускается с согласия старшей медицинской сестры и заведующего отделением.

Замена процедурной медицинской сестры в период её отсутствия проводиться заведующим отделением и старшей медицинской сестрой путём перевода на эту должность одной из медицинских сестер отделения, хорошо освоивших эту работу.

Обязанности.

. Выполнять манипуляции по назначению врача.

. Начинать работу только после подготовки кабинета к выполнению процедур, тщательной подготовки инструментария.

. Соблюдать последовательность проведения процедур в соответствии с графиком работы.

. Строго соблюдать правила асептики и антисептики при проведении процедур.

. В течение работы поддерживать необходимый порядок, соответствующую культуру работы и санитарное состояние.

. Строго соблюдать технологию проведения процедур и манипуляций.

. Немедленно ставить в известность врача об осложнениях, владеть методиками оказания доврачебной помощи. Готовить необходимый набор инструментов и материалов и ассистирует врачу при проведении манипуляций в данном кабинете.

. Качественно вести документацию процедурного кабинета.

. Ежедневно делать отметки в выполненных процедурах.

. Строго соблюдать санитарно-эпидемиологический режим кабинета, носить спецодежду, соответствующую требованиям процедурного кабинета.

. Владеть технологией постановки проб на скрытую кровь.

. Осуществлять контроль за работой санитарки кабинета..

. Соблюдать правила внутреннего распорядка, техники безопасности на своем рабочем месте.

. Постоянно совершенствовать свои медицинские знания, участвовать в Обще больничных сестринских конференциях, не реже одного раза в пять лет проходить циклы специализации и усовершенствования на курсах повышения квалификации.

Права.

. Имеет право получать необходимую для своей работы информацию.

. Вносить предложения по совершенствованию кабинета.

. Проходить аттестацию для получения квалификационной категории.

. Знакомиться с актами проверки кабинета и в случае не согласия вносить в них свои замечания и предложения.

Ответственность.

Процедурная медсестра несет ответственность за:

. Своевременное выполнение назначений врача по проведению процедур.

. Выполнение санитарно-эпидемиологического режима на своем рабочем месте, соблюдать правила асептики и антисептики.

. Обеспечение кабинета в течение суток необходимым количеством инструментов, лекарственных препаратов, растворов, стерильных материалов для выполнения процедур.

. Соблюдение условий и правил хранения лекарственных препаратов и инструментов оборудования кабинета.

. Качественное ведение документации кабинета.

. Правильную организацию работы санитарки

Приложение 2

Алгоритм генеральной уборки

Одеваем чистый халат, колпак, маску, перчатки.

В процессе уборки важно соблюдать определённую последовательность: вначале протирают потолок и стены, затем стекла, подоконники, трубы отопительной системы, аппаратуру и заканчивают уборку мытьём пола.

При применении дезинфицирующего средства в комплексе с моющим средством процессы мытья и дезинфекции объединяются (п. 1 и п. 2 объединяются).

Алгоритм.

1.Обработка поверхностей (мытьё) с моющим 0,5% раствором.

2.Обработка дезинфицирующим средством.

.Экспозиция 1 час с кварцеванием

Одеваем стерильный халат, колпак, маску, перчатки

4.Смываем со стерильной ветошью теплой водой

5.Кварцевание 1 час.

.Проветривание 30 минут.

Моющий 0,5% раствор (50 г порошка Лотос на 10 литров воды).

 

Приложение 3

АНКЕТА

Уважаемые женщины, просим Вас ответить на следующие вопросы (отметив нужное). Результаты опроса будут целенаправленно использованы в дипломной работе. Мы гарантируем соблюдение конфиденциальности Ваших ответов.

.Ваш диагноз при поступлении__________________________________________

.Как часто и какими Вы болеете гинекологическими заболеваниями за последние 3 года?______________________________________________________

.Как часто Вы посещаете врача-гинеколога?

а) 1 раз в 6 месяцев ____________________________________________________

б) 1 раз в год ___________________________________________________________

в) 1 раз в 5 лет __________________________________________________________

г) другое _______________________________________________________________

.Как Вы думаете, лекарство эффективнее принимать:

а) через рот_____________________________________________________________

б) через прямую кишку __________________________________________________

в) внутримышечно ______________________________________________________

г) внутривенно __________________________________________________________

.Как Вы предпочитаете принимать лекарство?

а) через рот_____________________________________________________________

б) через прямую кишку ___________________________________________________

в) внутримышечно _______________________________________________________

г) внутривенно __________________________________________________________

.Как часто и какие Вам назначают инъекции? _________________________________

.Пользуются медсестры при работе средствами индивидуальной защиты (перчатки, маску) ____________________________________________________

.Какой бы Вы хотели видеть одежду медсестёр?_________________________________________________________

.Проводит медсестры беседы по профилактике постинъекционных осложнений?________________________________________

.Вы выполняете эти рекомендации? _____________________________________

.После внутримышечной инъекции Вы держите ватный шарик:

а) несколько секунд ____________________________________________________

б) несколько минут массируя _____________________________________________

в) не помню ____________________________________________________________

г) другое _______________________________________________________________

.Какие Вы знаете постинъекционные осложнения?_______________________________________________________

.Были у Вас и какие постинъекционные осложнения?_______________________________________________________ Что для Вас важно в работе медсестёр:

а) культура речи и поведения _____________________________________________

б) профессионализм _____________________________________________________

в) доброжелательность ___________________________________________________

г) исполнительность _____________________________________________________

д) милосердие________________________________________________________

.Какую медсестру Вы бы хотели видеть возле себя в критической ситуации?

а) ответственную______________________________________________________

б) внимательную______________________________________________________

в) отзывчивую________________________________________________________

г) заботливую________________________________________________________

д) профессионала высокого класса _________________________________________

.Какие Вы видите недостатки в работе медсестёр (перечислите):______________________________________________________

.Считаете ли Вы проблему повышения качества медицинской помощи актуальной:

а) да _____________________________________________

б) нет_______________________________________________________

в) другое__________________________________________________________

. Знаете ли Вы о своих правах пациента, при обращении за медицинской помощью:

а) да_____________________________________________________________

б) нет___________________________________________________________

. Реализуются ли Ваши права при обращении в нашу больницу:

а) да____________________________________________________________

б) нет_____________________________________________________________

в) не знаю________________________________________________________

 

Спасибо!

 

Приложение 4

Уважаемый пациент!

С целью изучения Вашего мнения о качестве предоставляемых медицинских услуг и условиях их предоставления, убедительно просим Вас ответить на следующие вопросы (отметив нужное). Результаты опроса будут целенаправленно использованы в дипломной работе. Мы гарантируем соблюдение конфиденциальности Ваших ответов.

Заранее благодарим Вас за участие в анкетировании.

Ваш пол_____________________________________________________________

Ваш возраст (полных лет)______________________________________________________

Социальная категория:

Работающий: занят физическим трудом

Работающий: не занят физическим трудом

Неработающий: студент

Неработающий: пенсионер по возрасту

Неработающий: инвалид

Неработающий: безработный

Основная информация анкеты

Как часто Вы обращаетесь в ЛПУ?

Чаще одного раза в месяц

Один раз в месяц

Один раз в пол года и реже

Каким образом чаще всего Вы получаете медицинскую помощь

В экстренном порядке

В плановом порядке

Обращаюсь самостоятельно

Время ожидания приема в приёмном покое (минуты, часы)

15 минут

30 минут

1 час

2 часа

Более 2-х часов

Срок ожидания обследования (в т.ч. услуг "узких" специалистов) и плановой госпитализации

Несколько дней

Неделя

Месяц

2 месяца

Более 2-х месяцев

.Была ли у Вас возможность выбора лечебно-профилактического учреждения (в случае поступления в плановом порядке)?

Да

Нет

.Были ли случаи отказа в оказании бесплатной медицинской помощи

Да

Нет

.Знаете ли Вы, какие виды медицинских услуг должны быть предоставлены бесплатно?

Да

Нет

. Приходилось ли Вам использовать личные денежные средства при лечении в ЛПУ?

Да

Нет

Личные средства использовались для:

Оплаты услуг специалистов (Участковый врач, "Узкий" специалист, стоматолог)

Оплаты пребывания в ЛПУ

Оплаты обследования (лабораторного, диагностического)

Приобретения лекарственных средств, которые Вам должны предоставлять бесплатно

Приобретения расходных материалов (шприцы, системы для внутривенного введения медикаментов, бинты и пр.)

Причина получения услуги платно:

Нет прикрепления к данному лечебному учреждению

Бесплатная помощь недоступна из-за длительной очереди

Отказ специалистами ЛПУ в оказании бесплатной медицинской помощи, или выдаче направления

Платная помощь более качественна

Случалось ли Вам оплачивать медицинскую помощь в лечебном учреждении непосредственно медицинскому персоналу, без оформления платежных документов?

Да

Нет

Как Вы в целом относитесь к наличию платных услуг в поликлинике?

Отрицательно

Нормально (норма нашей жизни)

Положительно (качество стоит денег)

. Оценить уровень удовлетворенности по 5 бальной системе от "1" до "5. Насколько Вы удовлетворены уровнем доступности и качества медицинской помощи (по различным направлениям.

В поликлинике

Работой регистратуры_________________________________________

Расписанием приема врачей (в поликлинике)______________________

Наличием "узких" врачей-специалистов (в поликлинике)____________

Возможностью своевременно попасть на прием к нужному врачу_____

Возможностью своевременно пройти необходимое обследование_____

В стационаре

Питание (разнообразие, режим и др.)_____________________________

Взаимоотношение с врачебным персоналом (обходы лечащего врача, зав.отделением, информирование о проводимых лечебно-диагностических мероприятиях, их результатах, рекомендации при выписке из стационара, доброжелательность)_____________________________________________

Взаимоотношение со средним медицинским персоналом (отношение к Вам и другим больным)_______________________________________________

Результаты оказания медицинской помощи (лечения) (полнота проведения лечебных мероприятий, в том числе медикаментозного, физиотерапевтического, необходимость приобретения лекарственных средств за свой счет)______________________________________________

Уровень технической оснащенности ЛПУ (лечебно-диагностическое оборудование)___________________________________________________

Санитарно-гигиенические условия (чистота палат, коридоров, др.подсобных помещений, постельного белья, регулярность смены белья и др.)__________

Есть ли у Вас желание перейти в другое лечащее учреждение?

Да

Нет

Обращение, в какую организацию Вы считаете наиболее результативным при защите прав при получении медицинской помощи?

Страховую медицинскую организацию

Лечебно - профилактическое учреждение

Органы управления здравоохранения

Суд

Другое

 

Приложение 5