Язвенная болезнь, осложненная кровотечением.

 

Острые язвенные кровотечения наблюдаются приблизительно у 10-15% больных ЯБ. Особенно часто кровоточат язвы задней стенки ДПК. Клиника зависит от величины кровопотери, скорости кровотечения, общего исходного состояния, сопутствующей патологии и складывается из трех основных составляющих:

1. клиники предшествующего обострения язвенной болезни;

2. клиники постгеморрагической анемии;

3. наличия крови в желудочно-кишечном тракте.

Как правило, у больных на фоне обострения язвенной болезни или клинического благополучия появляется резкая общая слабость, головокружение, "шум в ушах", жажда, холодный пот. Эти симптомы свидетельствуют о скрытом периоде кровотечения. Основными внешними проявлениями желудочно-кишечного кровотечения являются рвота с примесью крови, дегтеобразный стул, нарушение гемодинамики. Кровавая рвота может иметь вид "кофейной гущи". Это объясняется тем, что излившаяся в желудок кровь подвергается воздействию желудочного сока. Гемоглобин под влиянием соляной кислоты превращается в солянокислый гематин, имеющий цвет кофейной гущи. Черный цвет кала при кровотечении (мелена) объясняется присутствием сернокислого железа, образующегося в кишечнике из гемоглобина под влиянием протеолитических ферментов.

 

Различают три степени кровопотери:

1. Легкая степень. Характеризуется однократной необильной рвотой или меленой. Общее состояние удовлетворительное. Небольшая бледность кожи и слизистых. Пульс удовлетворительного наполнения, 80-90 ударов в минуту. АД не ниже 100/70 мм рт.ст. Дефицит ОЦК до 20%.

2. Средняя степень. Характеризуется обильной, часто повторяющейся рвотой кровью и "кофейной гущей", меленой. Общее состояние средней тяжести. Выраженная бледность кожи, липкий пот. Жалобы на выраженую слабость, головокружение. Пульс 100-120 ударов в минуту. АД 80-90 мм рт.ст. Дефицит ОЦК 20-30%.

3. Тяжелая степень. Обильная частая кровавая рвота и мелена. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Кожа и слизистые резко бледные. Возможна потеря сознания. Пульс слабый, 130-140 ударов в минуту. АД 70-50 мм рт.ст. и ниже. Дефицит ОЦК свыше 30%. В ряде случаев при этой степени состояние расценивается как геморрагический шок.

Для определения степени кровопотери большое значение имеет определение дефицита объема циркулирующей крови и глобулярного объема. В диагностике источника и характера кровотечения наиболее информативна фиброгастродуоденоскопия.

 

Кровотечения язвенного генеза дифференцируют с двумя группами кровотечений:

1. Связанными с поражением желудка и кишечника: опухоли желудка и кишечника, эрозивный гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы пищевода, синдром Мэллори-Вейса, болезнь Ослера.

2. Не связанными с поражением желудка: портальная гипертензия при циррозе печени, геморрагический диатез.

При поступлении больного проводится комплекс диагностических и лечебных мероприятий. После обычного клинического обследования (пульс, АД, определение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, цветного показателя, ОЦК) больному вводится желудочный зонд и назначается очистительная клизма. Наличие крови в желудке и кишечнике является показателем кровотечения. Кроме того, освобождение желудка и кишечника от крови является лечебным мероприятием, так как всасывание крови приводит к гипокоагуляции. При решении вопроса об оперативном лечении учитывается, остановилось кровотечение или продолжается, степень кровопотери, вероятность рецидива кровотечения, наличие кровотечений в анамнезе и другие факторы.

Алгоритм действий при кровотечении язвенной этиологии:

1. выяснение локализации источника и характера кровотечения (ФГДС);

2. попытка эндоскопической остановки кровотечения.

Виды гемостаза: - медикаментозный;

- инфильтрационный;

- механический;

- физический.

При неэффективности эндоскопического гемостаза или невозможности его проведения при кровотечении высокой интенсивности показано экстренное оперативное вмешательство без какой-либо предоперационной подготовки на высоте кровотечения.

3. при диагностировании остановившегося кровотечения из язвы или его эффективной эндоскопической остановки дальнейшая тактика зависит от степени вероятности рецидива кровотечения.

Основные критерии риска рецидива кровотечения:

1. морфологическая характеристика язвенного дефекта;

2. тяжесть степени кровопотери;

3. рецидивный характер кровотечения.

 

Классификация эндоскопической картины кровотечения по Forrest (% - вероятность рецидива):

F1 Продолжающееся кровотечение:

F1a струйноекровотечение (90%)

F1b диффузное, подтекание крови из-под сгустка (30%)

F2 Остановившееся кровотечение:

F2a наличие тромбированного сосуда (50%)

F2b сгусток крови, закрывающий язву, фиксированный тромб (20%)

F2c наличие точечных тромбов (менее 5%)

F3 Отсутствие признаков кровотечения (менее 5%)

 

При высоком риске рецидива показано оперативное лечение после кратковременной подготовки в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. При низком риске рецидива показана комплексная медикаментозная терапия с динамическим наблюдением и эндоскопическим мониторингом состояния источника кровотечения.

Эндоскопический контроль гемостаза при кровотечении язвенной этиологии:

Forrest 1a – через 3 часа

Forrest 1b – через 3 часа

Forrest 2a – через 6 часов

Forrest 2b – через 6 часов

Forrest 2c – по клиническим и лабораторным показаниям

Forrest 3 - по клиническим и лабораторным показаниям.

 

 

Формирование диагноза при язвенной болезни, осложненной кровотечением:

1. нозологическая форма (язвенная болезнь);

2. локализация (желудок, ДПК);

3. вид осложнения (кровотечение);

4. проявление осложнения (степень кровопотери).