Информация о заграничном паспорте

DS-160

Заполняйте, пожалуйста, разборчиво.

 

Личная информация

1.1. ФИО ___________________________________________________________________(как указано в загранпаспорте)

1.2. ФИО на родном языке _________________________________________________________ /не применимо 

1.3. Использовали ли Вы когда-нибудь другие имена (девичья фамилия, профессиональный псевдоним, духовный сан и т.п.) Да  Нет 

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

1.3.1. Укажите все ФИО использованных ранее имен __________________________________________

1.4. Пол: М  Ж 

1.5. Семейный статус:

ð женат/замужем

ð холост/не замужем

ð вдовец/вдова

ð разведен/разведена

Если в разводе, то:

количество предыдущих браков

ФИО бывшего супруга

точная дата его рождения

место рождения

гражданство

дата начала и окончания брака

ð живу отдельно

1.6. Дата рождения _____________________________________________________________________________

1.7. Город (деревня, село) рождения________________________________________________________________

1.8. Область рождения _____________________________________________________________________ /нет 

1.9. Страна рождения ____________________________________________________________________________

1.10. Гражданство _______________________________________________________________________________

1.11. Были ли когда-либо у Вас гражданство отличное от указанного выше? Да  Нет 

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

1.11.1. Укажите гражданство _____________________________________________________________

1.11.2. Имеете ли Вы паспорт страны, указанной выше, гражданином которой Вы являетесь? Да  Нет 

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

1.11.2.1. Номер паспорта ___________________________________________________________

 

1.12. Номер гражданского паспорта _________________________________________________________ /нет 

Контактная информация

Адрес проживания:

2.1. Страна ______________________________________________________________________________________

2.2. Почтовый индекс ___________________________________________________________________ /не знаю 

2.3. Штат/Край/Область _________________________________________________________________ /нет 

2.4. Город _______________________________________________________________________________________

2.5. Улица _______________________________________________________________________________________

2.6. Дом, кв ______________________________________________________________________________________

2.7. Является ли Ваш почтовый адрес Вашим домашним адресом? Да  Нет 

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

2.7.1. Почтовый адрес:

2.7.1.1. Страна ________________________________________________________________________

2.7.1.2. Почтовый индекс _____________________________________________________ /не знаю 

2.7.1.3. Штат/Край/Область _______________________________________________________ /нет 

2.7.1.4. Город ________________________________________________________________________

2.7.1.5. Улица ________________________________________________________________________

2.7.1.6. Дом, кв _______________________________________________________________________

2.8. Телефоны:

2.8.1 Домашний ______________________________________________________________________________

2.8.2 Рабочий __________________________________________________________________________ /нет 

2.8.3 Рабочий факс ______________________________________________________________________ /нет 

2.8.4 Сотовый __________________________________________________________________________ /нет 

2.9. Адрес электронной почты _______________________________________________________________ /нет 

Информация о заграничном паспорте

3.1. Номер паспорта ____________________ Номер бланка (см последнюю страницу биометрического паспорта)_____________________________

3.2 Страна, в которой был выдан паспорт _________________________________________________________

Место выдачи паспорта:

3.3. Страна ____________________________________________________________________________________

3.4. Штат/Край/Область _____________________________________________________________ /не указано 

3.5. Город _____________________________________________________________________________________

3.6. Дата выпуска паспорта ______________________________________________________________________

3.7. Дата окончания срока действия паспорта _______________________________________________________

3.8. Был ли Ваш паспорт когда-либо утерян или украден? Да  Нет 

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

3.9.1. Номер утерянного паспорта: ________________________________________________ /не знаю 

3.9.2. Страна, в которой был выдан паспорт _________________________________________________

Цель поездки

4.1. Являетесь ли Вы основным заявителем? Да X Нет 

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

4.1.1. Укажите цель поездки в США:

ð Кратковременная деловая поездка (B1)

ð Туристическая поездка (B2)

ð Кратковременная деловая и туристическая поездка (B1,B2)

ð Поездки с целью учёбы и по программам обмена (F,J,M,Q)

ð Другое

ð 4.2. Есть ли у Вас определенная программа пребывания в США? Да X Нет 

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

4.2.1. Дата въезда в США ________________________________________________________________

4.2.2. Номер рейса ______________________________________________________________________

4.2.3. Город прибытия ___________________________________________________________________

4.2.4. Дата выезда из США ________________________________________________________________

4.2.5. Номер рейса ______________________________________________________________________

4.2.6. Город вылета _____________________________________________________________________

4.2.7. Предоставьте информацию о местах, которые Вы хотите посетить в США:

4.2.8. Город/Штат:______________________________________________________________________

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

4.2.9. Предполагаемая дата въезда в США __________________________________________________

4.2.10. Предполагаемый срок пребывания в США ____________________________________________

4.3. Адрес, по которому Вы планируете остановиться в США:

4.3.1. Штат ____________________________________________________________________________

4.3.2. Почтовый индекс ________________________________________________________ /не знаю 

4.3.3. Город ____________________________________________________________________________

4.3.4. Улица ____________________________________________________________________________

4.3.5. Дом, кв ___________________________________________________________________________

4.5. Данные человека/организации оплачивающую Вашу поездку:

ð Самостоятельно

ð Другой человек

ð Организация

Если ответили «Другой человек», то ответьте на следующие вопросы:

4.5.1. ФИО человека, оплачивающую Вашу поездку __________________________________________

4.5.2. Номер телефона ____________________________________________________________________

4.5.3. Адрес электронной почты ______________________________________________________ /нет 

4.5.4. Отношение к Вам:

ð Ребенок

ð Родитель

ð Супруг

ð Другой родственник

ð Друг

ð Другое

4.5.5. Является ли адрес человека оплачивающим Вашу поездку Вашим адресом? Да  Нет 

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

4.5.5.1. Страна ______________________________________________________________________

4.5.5.2. Почтовый индекс ____________________________________________________ /не знаю 

4.5.5.3. Штат/Край/Область __________________________________________________ /нет 

4.5.5.4. Город _______________________________________________________________________

4.5.5.5. Улица _______________________________________________________________________

4.5.5.6. Дом, кв_______________________________________________________________________

Если ответили «Организация», то ответьте на следующие вопросы:

4.5.5. Наименование организации/компании, оплачивающую Вашу поездку ______________________

4.5.6. Номер телефона ___________________________________________________________________

4.5.7. Отношение к Вам:

ð Работодатель

ð Другое

4.6. Является ли адрес человека оплачивающим Вашу поездку Вашим адресом? Да  Нет 

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

4.6.1. Страна ____________________________________________________________________________

4.6.2. Почтовый индекс __________________________________________________________ /не знаю 

4.6.3. Штат/Край/Область ____________________________________________________________ /нет 

4.6.4. Город ______________________________________________________________________________

4.6.5. Улица ______________________________________________________________________________

4.6.6. Дом, кв _____________________________________________________________________________

Какими языками Вы владеете?

12.2. Совершали ли Вы поездки в другие страны в течении последних 5 лет? Да  Нет 

Если ответили «Да», то предоставьте список стран которые Вы посетили ________________________________________________________________________________________

12.3. Принадлежали ли Вы или когда-либо сотрудничали или работали в какой-либо профессиональной, общественной или благотворительной организации? Да  Нет 

Если ответили «Да», то предоставьте список названий организаций

________________________________________________________________________________________

12.4. Обладаете ли Вы какими-либо специальными знаниями, навыками или опытом работы в области вооружения, взрывчатых веществ или в ядерной, биологической или химической областях? Да  Нет 

Если ответили «Да», то поясните (например: охотник, имею разрешение на охотничье ружьё)

________________________________________________________________________________________

12.5. Проходили ли Вы службу в армии? Да  Нет 

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

12.5.1. Страна, в которой Вы проходили службу _____________________________________________

12.5.2. Род войск ________________________________________________________________________

12.5.3. Звание/должность _________________________________________________________________

12.5.4. Военная специальность ____________________________________________________________

12.5.5. Дата начала службы _______________________________________________________________

12.5.6. Дата окончания службы ____________________________________________________________

12.6. Проходили ли Вы когда-либо службу или являлись членом или были вовлечены в деятельность военизированных формирований, групп боевиков или повстанческих формирований? Да  Нет 

Если ответили «Да», то поясните

________________________________________________________________________________________

 

DS-160

Заполняйте, пожалуйста, разборчиво.

 

Личная информация

1.1. ФИО ___________________________________________________________________(как указано в загранпаспорте)

1.2. ФИО на родном языке _________________________________________________________ /не применимо 

1.3. Использовали ли Вы когда-нибудь другие имена (девичья фамилия, профессиональный псевдоним, духовный сан и т.п.) Да  Нет 

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

1.3.1. Укажите все ФИО использованных ранее имен __________________________________________

1.4. Пол: М  Ж 

1.5. Семейный статус:

ð женат/замужем

ð холост/не замужем

ð вдовец/вдова

ð разведен/разведена

Если в разводе, то:

количество предыдущих браков

ФИО бывшего супруга

точная дата его рождения

место рождения

гражданство

дата начала и окончания брака

ð живу отдельно

1.6. Дата рождения _____________________________________________________________________________

1.7. Город (деревня, село) рождения________________________________________________________________

1.8. Область рождения _____________________________________________________________________ /нет 

1.9. Страна рождения ____________________________________________________________________________

1.10. Гражданство _______________________________________________________________________________

1.11. Были ли когда-либо у Вас гражданство отличное от указанного выше? Да  Нет 

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

1.11.1. Укажите гражданство _____________________________________________________________

1.11.2. Имеете ли Вы паспорт страны, указанной выше, гражданином которой Вы являетесь? Да  Нет 

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

1.11.2.1. Номер паспорта ___________________________________________________________

 

1.12. Номер гражданского паспорта _________________________________________________________ /нет 

Контактная информация

Адрес проживания:

2.1. Страна ______________________________________________________________________________________

2.2. Почтовый индекс ___________________________________________________________________ /не знаю 

2.3. Штат/Край/Область _________________________________________________________________ /нет 

2.4. Город _______________________________________________________________________________________

2.5. Улица _______________________________________________________________________________________

2.6. Дом, кв ______________________________________________________________________________________

2.7. Является ли Ваш почтовый адрес Вашим домашним адресом? Да  Нет 

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

2.7.1. Почтовый адрес:

2.7.1.1. Страна ________________________________________________________________________

2.7.1.2. Почтовый индекс _____________________________________________________ /не знаю 

2.7.1.3. Штат/Край/Область _______________________________________________________ /нет 

2.7.1.4. Город ________________________________________________________________________

2.7.1.5. Улица ________________________________________________________________________

2.7.1.6. Дом, кв _______________________________________________________________________

2.8. Телефоны:

2.8.1 Домашний ______________________________________________________________________________

2.8.2 Рабочий __________________________________________________________________________ /нет 

2.8.3 Рабочий факс ______________________________________________________________________ /нет 

2.8.4 Сотовый __________________________________________________________________________ /нет 

2.9. Адрес электронной почты _______________________________________________________________ /нет 

Информация о заграничном паспорте

3.1. Номер паспорта ____________________ Номер бланка (см последнюю страницу биометрического паспорта)_____________________________

3.2 Страна, в которой был выдан паспорт _________________________________________________________

Место выдачи паспорта:

3.3. Страна ____________________________________________________________________________________

3.4. Штат/Край/Область _____________________________________________________________ /не указано 

3.5. Город _____________________________________________________________________________________

3.6. Дата выпуска паспорта ______________________________________________________________________

3.7. Дата окончания срока действия паспорта _______________________________________________________

3.8. Был ли Ваш паспорт когда-либо утерян или украден? Да  Нет 

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

3.9.1. Номер утерянного паспорта: ________________________________________________ /не знаю 

3.9.2. Страна, в которой был выдан паспорт _________________________________________________

Цель поездки

4.1. Являетесь ли Вы основным заявителем? Да X Нет 

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

4.1.1. Укажите цель поездки в США:

ð Кратковременная деловая поездка (B1)

ð Туристическая поездка (B2)

ð Кратковременная деловая и туристическая поездка (B1,B2)

ð Поездки с целью учёбы и по программам обмена (F,J,M,Q)

ð Другое

ð 4.2. Есть ли у Вас определенная программа пребывания в США? Да X Нет 

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

4.2.1. Дата въезда в США ________________________________________________________________

4.2.2. Номер рейса ______________________________________________________________________

4.2.3. Город прибытия ___________________________________________________________________

4.2.4. Дата выезда из США ________________________________________________________________

4.2.5. Номер рейса ______________________________________________________________________

4.2.6. Город вылета _____________________________________________________________________

4.2.7. Предоставьте информацию о местах, которые Вы хотите посетить в США:

4.2.8. Город/Штат:______________________________________________________________________

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

4.2.9. Предполагаемая дата въезда в США __________________________________________________

4.2.10. Предполагаемый срок пребывания в США ____________________________________________

4.3. Адрес, по которому Вы планируете остановиться в США:

4.3.1. Штат ____________________________________________________________________________

4.3.2. Почтовый индекс ________________________________________________________ /не знаю 

4.3.3. Город ____________________________________________________________________________

4.3.4. Улица ____________________________________________________________________________

4.3.5. Дом, кв ___________________________________________________________________________

4.5. Данные человека/организации оплачивающую Вашу поездку:

ð Самостоятельно

ð Другой человек

ð Организация

Если ответили «Другой человек», то ответьте на следующие вопросы:

4.5.1. ФИО человека, оплачивающую Вашу поездку __________________________________________

4.5.2. Номер телефона ____________________________________________________________________

4.5.3. Адрес электронной почты ______________________________________________________ /нет 

4.5.4. Отношение к Вам:

ð Ребенок

ð Родитель

ð Супруг

ð Другой родственник

ð Друг

ð Другое

4.5.5. Является ли адрес человека оплачивающим Вашу поездку Вашим адресом? Да  Нет 

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

4.5.5.1. Страна ______________________________________________________________________

4.5.5.2. Почтовый индекс ____________________________________________________ /не знаю 

4.5.5.3. Штат/Край/Область __________________________________________________ /нет 

4.5.5.4. Город _______________________________________________________________________

4.5.5.5. Улица _______________________________________________________________________

4.5.5.6. Дом, кв_______________________________________________________________________

Если ответили «Организация», то ответьте на следующие вопросы:

4.5.5. Наименование организации/компании, оплачивающую Вашу поездку ______________________

4.5.6. Номер телефона ___________________________________________________________________

4.5.7. Отношение к Вам:

ð Работодатель

ð Другое

4.6. Является ли адрес человека оплачивающим Вашу поездку Вашим адресом? Да  Нет 

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

4.6.1. Страна ____________________________________________________________________________

4.6.2. Почтовый индекс __________________________________________________________ /не знаю 

4.6.3. Штат/Край/Область ____________________________________________________________ /нет 

4.6.4. Город ______________________________________________________________________________

4.6.5. Улица ______________________________________________________________________________

4.6.6. Дом, кв _____________________________________________________________________________