Тема: операции на грудной клетке

Оперативные вмешательства выполняемые на груди можно разделить на два типа: 1) операции на грудной стенке, сопровождающиеся манипуляциями в пределах костно-мышечного слоя иногда со вскрытием полости плевры; 2) операции на органах грудной полости (легких, сердце, пищеводе).

К первому типу относятся оперативные вмешательства на молочной железе. Техника и объем операции на этом органе во многом определяются его топографической анатомией.

Молочная железа у женщин находится на уровне III-VI ребер между парастернальной и передней подмышечной линиями. Поверхностная фасция груди на уровне третьего межреберья разделяется на два листка, образуя капсулу для молочной железы. Фасция сращена с ключицей, что способствует фиксации железы (lig. suspensorium mammae). Капсула отдает отроги, уходящие в глубину между дольками железы. Обычно насчитывается от 15 до 20 долек. При этом соединительно-тканные перегородки располагаются вокруг соска молочной железы в радиальном направлении. В том же направлении ориентированы доли молочной железы. Из каждой доли выходит один выводной млечный проток. Протоки 2-3 соседних долей сливаются и образуют млечный синус, который открывается на вершине соска млечным отверстием. Встречаются и другие крайние варианты архитектоники выводных протоков железы: 1) выводные протоки всех долей сливаются вместе с образованием общего млечного синуса, который открывается 5-8 отверстиями на соске; 2) выводные протоки каждой доли самостоятельно открываются на вершине соска.

Соединительнотканная строма железы связана с поверхностной фасцией и кожей, покрывающей молочную железу. Этим объясняется появление при раке молочной железы участков втяжения кожи над опухолью – в результате инфильтрации и потери эластичности соединительно-тканных перегородок (симптом «площадки»).

Величина молочной железы и форма определяются ее функциональным состоянием и количеством жировой клетчатки. В области молочной железы имеются несколько слоев клетчатки.

– премаммарная – между кожей и поверхностной фасцией,

– интрамаммарная – внутри капсулы железы,

– ретромаммарная – между задним листком капсулы железы и собственной фасцией груди. Ретромаммарная клетчатка обеспечивает подвижность железы (при прорастании рака железы в грудную стенку отмечается ограничение подвижности органа)

При кормлении ребенка грудью кожа в области соска молочной железы легко повреждается, трескается и может служить «входными воротами» для инфекции. Вдоль соединительно-тканных перегородок и выводных канальцев инфекция проникает вглубь и вызывает воспаление молочной железы (мастит). В зависимости от локализации процесса в том или ином слое клетчатки выделяют следующие формы мастита:

– премаммарный (подкожный);

– интрамаммарный;

– ретромаммарный.

При гнойном мастите наиболее радикальным способом лечения является вскрытие гнойной полости.

При премаммарном и интрамаммарном маститах рекомендуется производить вскрытие гнойной полости радиальным разрезом на переднебоковой поверхности железы, не затрагивая ареолу и сосок.

Разрез должен обеспечивать хороший отток гнойного отделяемого, поэтому длина разреза должна быть вдвое больше глубины раны.

Для лучшего оттока гнойного отделяемого, как правило, нужно сделать дополнительный разрез – контрапертуру.

Необходимо тщательно произвести ревизию раны. Если радиальные соединительно-тканные междольковые перегородки целы, то их обязательно сохраняют. Если они расплавлены гноем, то нужно соединить между собой гнойные полости, сделав дополнительные радиальные разрезы.

Гнойные полости дренируют резиновой или полихлорвиниловой трубкой. При наличии нескольких разобщенных интрамаммарных абсцессов каждый из них дренируют из отдельного разреза.

Существенным недостатком радиальных разрезов являются послеоперационные рубцы на коже молочной железы, что приводит не только к неудовлетворительным косметическим результатам, но иногда и к функциональным нарушениям. При ретромаммарных маститах применяют дугообразный разрез по нижнему краю железы, по переходной складке. При этом после рассечения поверхностной фасции отслаивают заднюю поверхность железы, покрытую глубоким листком поверхностной фасции, проникая в ретромаммарную клетчатку. Кожа при этом доступе на передней поверхности железы не повреждается, а рубец по переходной складке кожи после заживления раны практически незаметен. Операцию заканчивают проточно-аспирационным дренированием полости абсцесса.

Хирургическое лечение гнойных маститов необходимо сочетать с антибиотикотерапией и физиотерапией.