Тема: операции на костях и суставах. Ампутации конечностей

Операции на костях

Операции на костях и суставах занимают одно из ведущих мест в травматологии и ортопедии. При выполнении оперативных вмешательств на костях и суставах необходимо придерживаться следующих принципов:

- профилактика инфекции;

- выбор рационального доступа (вне прохождения сосудисто-нервных пучков, по межмышечным перегородкам);

- рациональное решение оперативного приема (экономное, бережное отношение к кости, надкостнице, суставным поверхностям, зонам роста костей и окружающим тканям);

- тщательный гемостаз;

- учет возрастных особенностей строения костей, суставов.

Наиболее распространенной операцией на костях является остеосинтез – соединение костных отломков при переломах. Показаниями для хирургического лечения перелома являются – открытые переломы, закрытые переломы с интерпозицией костных отломков, ложные суставы. Выделяют следующие виды остеосинтеза:

1. Экстрамедуллярный (накостный) – фиксацию отломков производят с помощью проволочных лигатур (костный бандаж), шурупов, металлических пластинок.

2. Интрамедуллярный (внутрикостный) – фиксацию отломков осуществляют путем введения в костномозговой канал металлических, полимерных или металлополимерных конструкций (спиц, гвоздей, штифтов). После сращения кости эти конструкции удаляются.

В зависимости от способа введения штифта различают:

- антеградный интрамедуллярный остеосинтез (штиф вводят со стороны проксимального отломка по направлению к линии перелома);

- ретроградный интрамедуллярный остеосинтез (штифт вводят в проксимальный отломок со стороны перелома, сопоставляют отломки и забивают штифт в обратном направлении).

Ряд хирургов для фиксации костных отломков вместо металлических конструкций используют костные трансплантаты. Различают экстра-, интра- и экстра-интрамедуллярную костный остеосинтез. Преимущества остеосинтеза с помощью костных трансплантатов – отсутствие необходимости в повторной операции для удаления фиксаторов и ускорение регенерации кости в области перелома. Однако недостаточная прочность трансплантатов вынуждает после операции осуществлять дополнительные способы иммобилизации конечности (гипсовая повязка).

3. Компрессионно-дистракционный – фиксация отломков осуществляется с помощью специальных аппаратов (Илизарова, Волкова-Оганесяна, Гудашаури, Калнберза). Принцип компрессионно-дистанционного остеосинтеза заключается в том, что с помощью спиц, проведенных через кость и закрепленных в кольцах или дугах аппарата, костные отломки можно приближать и разводить. Компрессия (сдавление) костных отломков ускоряет регенерацию кости и способствуют быстрому образованию костной мозоли. Дистракция (растяжение) костных отломков позволяет при необходимости удлинить конечность.

Кроме этого, применение компрессионно-дистракционных аппаратов дает возможность сразу после операции активно пользоваться конечностью, что является профилактикой развития атрофии мышц, контрактур в суставах, пролежней, т.е. тех осложнений, которые наблюдаются при наложении гипсовых повязок.

Костная пластика или трансплантация костной ткани является эффективным хирургическим вмешательством, применяют для ликвидации врожденных или приобретенных дефектов костей. Она также дает хорошие результаты при лечении ложных суставов и замедленной консолидации переломов. Костный трансплантат играет роль биологического стимулятора и «строительного» материала. Существует 4 вида костной пластики:

- аутопластика (использование тканей самого больного);

- аллопластика (использование костей, взятых у трупа, с предварительной консервацией);

- ксенопластика (применение костей животных);

- протезирование (применение полимерных материалов).

Резекция кости. При патологических процессах (опухоли, остеомиелит, деформация) выполняют резекцию кости – ее частичное иссечение. Различают следующие виды резекции кости:

1. По объему резекции – частичная (краевая), когда длина кости не изменяется.

- полная (сегментарная), когда происходит уменьшение длины кости.

- расширенная, вместе с костью удаляют окружающие мягкие ткани.

2. По технике – чрезнадкостничная (участок кости удаляют вместе с надкостницей).

- поднадкостничная (при резекции кости надкостница сохраняется).

В зависимости от показаний и задач операции, резекция кости может быть окончательной (при удалении патологического очага) и временной (при выполнении оперативного доступа).

Остеотомия. Остеотомия (рассечение кости) – ортопедическая операция, которая применяется для исправления деформаций и удлинения конечностей. Иногда остеотомии выполняют с целью укорочения конечности или для получения трансплантата. Выделяют следующие основные виды остеотомий:

1. По показаниям –

а) коррегирующие – направлены на исправление врожденных или приобретенных деформаций конечностей.

б) удлиняющие – направлены на увеличение длины конечности.

2. По технике выполнения –

а) закрытую – производят через небольшой разрез мягких тканей, достаточных для введения остеотома.

б) открытую – производят после широкого обнажения кости. Открыта остеотомия позволяет визуально контролировать ход операции, однако она более травматична.

3. По месту выполнения: диафизарная, метафизарная, эпифизарная, подтвердительная, надмыщелковая.

4. По форме рассечения кости: косая, поперечная, лестничная, сфероидная, углообразная.

При выполнении остеотомии нужно учитывать два непременных условия:

- площадь соприкосновения поверхностей фрагментов кости должна быть максимальной, что важно для регенерации кости,

- должна быть обеспечена хорошая фиксация костных фрагментов в необходимом положении.

В настоящее время после выполнения остеотомий для удлинения конечности или исправления ее деформации фиксацию костных фрагментов производят с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов.

Операции на суставах

Операции на суставах необходимо выполнять с учетом их анатомо-физиологических особенностей, легкой ранимостью и восприимчивостью к инфекции, а также с использованием оперативных доступов, щадящих околосуставные образования и связочный аппарат. На суставах выполняют следующие операции: пункцию, артротомию, артролиз, артрориз, артродез, артропластику, резекцию, пластику или замещение удаленных суставов.

Артротомия – вскрытие полости сустава. Выполняется с целью дренирования полости сустава при гнойно-воспалительных заболеваниях или с целью оперативного доступа для выполнения какой-либо операции на суставе.

Артролиз – операция направленная на иссечение фиброзных спаек в полости сустава. Показанием к операции является контрактура сустава. Операцию производят при сохраненных суставных поверхностях пораженных костей. Этапы операции: артротомия, рассечение спаек, установление суставных концов костей в правильном положении, помещение между ними лоскута жировой ткани, для предупреждения образования новых сращений. После операции наступает частичное восстановление подвижности сустава, однако возможны рецидивы.

Артропластика – операция, направленная на восстановление подвижности сустава, либо создание условий, препятствующих образованию анкилоза после резекции сустава. Артропластика на суставах руки более эффективна (они статистически менее нагружены), чем на суставах ноги. С появлением искусственных суставов интерес к классической артропластике значительно снизился. Однако в молодом возрасте эта операция иногда является операцией выбора. Этапы артропластики:

1. Артротомия.

2. Разъединение суставных поверхностей по суставной щели, моделирование или создание формы костных концов близкой к нормальной конфигурации сустава.

3. Укрытие суставных поверхностей пластинкой широкой фасции бедра.

4. Иммобилизация конечности.

5. Разработка сустава.

Артродез – оперативное вмешательство, направленное на искусственное создание анкилоза (неподвижности сустава) в удобном для конечности положении. Показаниями для этой операции являются патологическая подвижность или разболтанность в суставе. Выделяют несколько способов артродеза:

1. Внутрисуставной – операция выполняется со вскрытием полости сустава и заключается в резекции суставных поверхностей или нанесении на них шероховатостей, соединение их с помощью шурупов, гвоздей с последующей иммобилизацией конечности в функционально выгодном положении.

2. Внесуставной – неподвижность в суставе создается без его вскрытия путем параартикулярного введения костного трансплантата или экстракапсулярной фиксации суставных поверхностей с помощью металлических пластинок.

3. Комбинированный – сочетание внутри- и внесуставного.

В настоящее время часто применяют компрессионный артродез, когда суставные поверхности фиксируются с помощью компрессионных аппаратов.

При параличе отдельной группы мышц на суставах выполняют операцию артрориза. Это вмешательство направлено на ограничение амплитуды движения или подвижности в суставе. Принцип операции состоит в создании «ограничителя» движений в суставе. В качестве «ограничителей» могут использоваться костные или металлические пластинки. Чаще всего операцию артрориза производят на голеностопном суставе при так называемой «конской стопе», которая наблюдается при повреждении общего малоберцового нерва или его глубокой ветви. В этих случаях выполняют задний артрориз – костную пластинку размещают между пяточным бугром и большеберцовой костью. Иногда вместо костных пластинок для ограничения подвижности в суставе применяют сухожилия, такая операция называется тенодезом. Однако, в последнее время из-за рецидивов, которые возникают после операции тенодеза, стали чаще использовать лавсановые ленты – лавсанодез.

При ранениях, гнойных поражениях, туберкулезе, злокачественных новообразованиях суставов выполняется операция резекция сустава. В зависимости от объема удаления суставных поверхностей резекция сустава может быть:

- экономной, когда удаляются только хрящевые поверхности эпифизов;

- полной, когда удаляются суставные концы костей вместе с хрящами и синовиальной оболочкой.

В зависимости от техники выполнения выделяют:

- внутрисуставную или интракапсулярную резекцию, при которой вскрывается полость сустава;

- внесуставную или экстракапсулярную, когда полностью удаляют единым блоком эпиметафизы обеих костей вместе с капсулой без вскрытия полости сустава.

После выполнения резекции сустава развивается анкилоз. Однако, резекция сустава может быть и первым этапом операции эндопротезирования – пластики сустава. В настоящее время широкое распространение получили металлополимерные протезы различных суставов. Алло- и ксенотрансплантаты суставов используются редко.

Ампутация конечности

Ампутация конечности – это удаление ее периферической части на протяжении кости. Наряду с этим, периферический отдел конечности можно удалить, пересекая мягкие ткани на уровне суставной щели. Такая операция называется экзартикуляцией.

В мирное время 47 % ампутаций проводятся по поводу осложнений сосудистых заболеваний конечностей и 43 % – в связи с травмой. Показания для выполнения этой операции делятся на две группы:

– абсолютные (или первичные) показания, когда периферическая часть конечности нежизнеспособна, но протекающие в ней процессы нe угрожают жизни пострадавшего;

– относительные (или вторичные) показания, когда периферическая часть конечности жизнеспособна, но протекающие в пей процессы угрожают жизни пострадавшего.

Абсолютные (первичные):

1) некроз дистального отдела конечности, гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов, ожоги и обморожения IV ст.;

2) отрыв дистального отдела конечности при невозможности его реплантации. Следует учесть, что для реплантации конечности после полного ее отрыва, необходим ряд условий, включающих сохранение жизнеспособности тканей, особенно магистральных сосудов, квалификацию хирурга, возможность последующего наблюдения и т. д.;

3) повреждения тканей конечности, при которых на одном уровне наблюдаются сочетание трех компонентов:

а) раздробление кости или костей;

б) полный разрыв всех сосудисто-нервных пучков;

в) разрушение более 2/3 объема мышц.

Относительные (вторичные) показания:

1) анаэробная инфекция (газовая гангрена);

2) острое гнойное воспаление (например, гонит) с угрозой развития сепсиса;

3) хронический неепецифический (например, хронический остеомиелит) или специфический (туберкулез костей и суставов) воспалительный процесс, длительное время не излечивающийся и угрожающий амилоидным перерождением внутренних органов (печени, почек);

4) злокачественные опухоли тканей конечностей;

5) уродства конечностей и приобретенные деформации, не поддающиеся коррекции.

Классификация ампутаций

В зависимости от сроков выполнения различают первичные, вторичные и повторные (реампутации) ампутации:

1. Первичная ампутация выполняется при первичной хирургической обработке, для удаления явно нежизнеспособной части конечности в течение первых 24 часов после травмы, т.е. до начала воспалительного процесса в ране.

2. Вторичная ампутация проводится в более поздние сроки (до 7-8 суток), т.е. на фоне воспаления или осложнений течения раневого процесса, угрожающих жизни больного.

3. Повторная ампутация или реампутация выполняется при порочной культе, фантомных болях, каузальгиях и других осложнениях, которые возникли после ампутации.

В зависимости от формы рассечения мягких тканей выделяют циркулярные, овальные и лоскутные ампутации.

1. Циркулярные или круговые ампутации характеризуются тем, что линия разреза мягких тканей перпендикулярна оси конечности. Циркулярные ампутации в зависимости от способа рассечения мягких тканей бывают:

- гильотинная, когда все мягкие ткани и кость рассекаются на одном уровне в один прием. Преимущества этой ампутации: быстрота выполнения, максимальное сохранение длины конечности, возможность борьбы и профилактики анаэробной инфекции (из-за сокращения мягких тканей, кость обнажается и формируется порочная культя, но мягкие ткани хорошо «орошаются» кислородом). Гильотинная ампутация чаще всего выполняется при анаэробной инфекции, когда трудно установить уровень распространения процесса. После выполнения гильотинной ампутации всегда возникает необходимость в проведении реампутации целью ликвидации порочной культи, которая не пригодна для протезирования.

- одномоментная, когда все мягкие ткани пересекаются на одном уровне, а кость пересекается по краю сократившихся мышц.

- двухмоментная, когда сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость.

- трехмоментная – в первый момент рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй момент – по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент – по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разработана Н.И.Пироговым при ампутации бедра.

2. Овальные или эллипсовидные ампутации характеризуются тем, что рассечение кожи и мягких тканей производят в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.

3. Лоскутные ампутации отличаются тем, что при рассечении мягких тканей формируют один (однолоскутные) или два (двухлоскутные) лоскута.

При однолоскутной ампутации лоскут должен иметь длину равную диаметру конечности, соответственно при двухлоскутной длина двух лоскутов должна быть равной диаметру конечности. Кроме этого, при расчете длины лоскута необходимо делать поправку на сократимость кожи за счет ее эластичности (от 3 до 8 см в зависимости от области). Наряду с определением длины лоскута важным моментом является выбор поверхности, где будет располагаться послеоперационный рубец, а он не должен располагаться на рабочей поверхности. Для верхней конечности такими поверхностями являются передняя и медиальная, для нижней конечности – нижняя и задняя.

Лоскутные ампутации в зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскута, закрывающего опил кости, подразделяются на:

- фасциопластические, в состав лоскута включается кожа, подкожная клетчатка и фасция,

- миопластические, в состав лоскута дополнительно включаются мышцы,

- тендопластические, опил кости укрывается сухожилием,

- костнопластические, опил кости укрывается костной пластинкой.

Циркулярные ампутации имеют некоторые преимущества по сравнению с лоскутными:

1) усечение конечности выполняют на более низком уровне с образованием более длинной культи;

2) имеется меньшая вероятность развития ишемии мягких тканей, что наблюдается при лоскутных ампутациях.

Однако циркулярные ампутации имеют очень важный и существенный недостаток – рубец всегда располагается по опорной поверхности культи и постоянно может травмироваться протезом.

Операция ампутация включает четыре основных этапа:

– первый этап – определение уровня ампутации;

– второй этап – рассечение мягких тканей;

– третий этап – обработка надкостницы и перепил кости;

– четвертый этап –обработка сосудов, нервов, мышц и формирование культи.

Уровень ампутации – это место перепила кости, который определяет длину культи и ее функциональные возможности.

В настоящее время хирурги стремятся всегда сместить уровень ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическому очагу, с целью сохранения максимальной длины культи.

Способ рассечения мягких тканей определяется видом ампутации – циркулярная или лоскутная. Важным этапом ампутации является обработка кости, после ее перепиливания. Выделяют три способа обработки:

1) апериостальный – при этом способе кость освобождается от надкостницы на протяжении 3-5 мм;

2) субпериостальный – костный опил укрывается надкостницей (рекомендуется применять у детей);

3) транспериостальный – кость и надкостница пересекаются на одном уровне. При этом способе отмечается рост остеофитов (регенерация надкостницы), которые травмируют мягкие ткани культи. В связи с этим транспериостальный способ применяется только при гильотинной ампутации.

При перепиливании костей голени и предплечья применяют особые приемы. Малоберцовую кость перепиливают на 3-4 см выше уровня распила большеберцовои кости, поскольку она не является опорной, а ее подвижность может вызвать травматизацию мягких тканей культи.

Особое значение это имеет в детском возрасте, так как вследствие интенсивного роста кость «протыкает» конец культи или происходит проксимальпый вывих ее головки и нарушение функции коленного сустава. При «высоких ампутациях» голени (в верхней трети) по этим причинам иногда производят полное удаление малоберцовой кости. После распила костей голени рекомендуется дополнительно спилить выступающий передний край большеберцовои кости, который вызывает сильное натяжение переднего лоскута мягких тканей.

На предплечье распил костей следует производить обязательно в положении супинации, так как при этом кости параллельны друг другу и распил происходит на одном уровне.

Перепиливают кости одновременно, избегая возможного «надлома» одной из них при завершении распила. Некоторые хирурги рекомендуют на предплечье сначала перепиливать лучевую кость, а затем – локтевую; такая последовательность уменьшает опасность «разбалтывания» менее фиксированной лучевой кости.

Четвертый этап ампутации включает обработку сосудов, нервов и мышц.

Перевязку сосудов производят в два этапа. Сначала лигируют сосуды крупного и среднего калибра. На крупные сосуды (бедренную, подмышечную артерии) рекомендуется накладывать две лигатуры (одна с прошиванием) для большей надежности. Сосуды, даже крупные, желательно перевязывать кетгутом, то есть рассасывающимся шовным материалом. Шелк используется только в тех случаях, когда предстоит транспортировка пострадавшего, исключающая возможность постоянного врачебного контроля. Использование шелка (нерассасывающегося материала) может привести к инфильтрации тканей, формированию лигатурных свищей, грубых рубцов, затрудняющих реабилитацию пострадавших и протезирование конечности. Мелкие сосуды перевязываются после ослабления давление жгута, что приводит к появлению незначительного кровотечения и «маркировке» сосудов. Лигатуры в этих случаях следует накладывать методом обкалывания. Тщательный гемостаз на конце культи является профилактикой гематом, которые могут служить причиной нагноений, очаговых некрозов, грубых соединительно-тканных рубцов.

За многолетнюю историю развития техники ампутаций конечностей было предложено много способов обработки нервов, в основном преследовавших цель предотвратить формирование невромы на конце нерва.

Однако, один из способов не предохраняет от образования невромы на конце нерва. Неврома, как проявление регенеративного роста, является закономерной реакцией и поэтому попытки воспрепятствовать этому процессу бесполезны. Неврома сама по себе не является причиной болей в культе после ампутации. Их возникновение связано обычно с вовлечением невромы в послеоперационный рубец с ущемлением содержащихся в ней аксонов.

Для предупреждения «врастания» невромы в послеоперационный рубец каждый из нервов при выполнении туалета культи усекается выше уровня ампутации на 4-5 см. Для того чтобы травма при усечении нерва была минимальной, а следовательно, соединительно-тканные разрастания не привели к формированию невромы больших размеров, усечение нерва производится одним движением лезвия безопасной бритвы. Перед пересечением нерва под эпиневрий обязательно вводят 1 % раствор новокаина. Перед этой манипуляцией следует осторожно раздвинуть ткани, окружающие нерв, до уровня намеченного пересечения. Ни в коем случае нельзя вытягивать нерв с помощью пинцета или зажима, это приводит к разрывам его волокон, внутри-ствольным кровоизлияниям и спайкам с окружающими тканями. Для предотвращения фантомных болей в культе надо также укоротить описанным способом все нервы, включая кожные.

Ампутация заканчивается ушиванием операционной раны. Лишь в некоторых случаях (например, при газовой гангрене, при ампутации, выполненной по типу первичной хирургической обработки раны) культя не ушивается.

Наложение швов производят по следующим правилам:

1) сшивают мышцы антагонисты;

2) накладывают швы на собственную и поверхностную фасцию, что обеспечивает образование подвижного послеоперационного рубца;

3) используют кетгут для ушивания тканей (за исключением кожи). Применение рассасывающегося шовного материала уменьшает развитие соединительной ткани вокруг лигатур и в конечном итоге способствует формированию подвижного послеоперационного рубца;

4) ушивают рану так, чтобы рубец по возможности не располагался на рабочей поверхности;

5) дренируют послеоперационную рану.

После ампутации конечности пострадавший нуждается в оказании комплексной помощи в реабилитационном периоде, заключающейся в подготовке и «воспитании» полноценной культи. К полноценной культе предъявляются следующие требования:

1) культя должна иметь установившуюся форму и размеры;

2) культя должна быть безболезненной;

3) суставы, расположенные проксимальнее уровня ампутации, должны сохранять нормальную подвижность;

4) кожа культи должна хорошо выносить нагрузку «на упор».

Все виды протезов, которые применяются в настоящее время подразделяют на:

1. косметические;

2. рабочие;

3. миотонические;

4. биоэлектрические.

Культи, не пригодные к протезированию, получили название порочных. Основные причины «порочности» культей:

1) расположение на «рабочей поверхности» грубого, неподвижного, спаянного с костью рубца;

2) резкая болезненность культи;

3) хронические воспалительные процессы в культе;

4) остеофиты вследствие неправильно произведенного перепиливания кости.

Полноценность культи, или по новой терминологии ее «функциональность», зависит от правильного выбора способа ампутации и соблюдения всех правил техники ее выполнения и квалифицированного проведения послеоперационного периода.

Порочные культи требуют повторной исправляющей операции реампутации. В настоящее время используют щадящие операции, направленные на исправление пороков культи. Эти операции выполняются на мягких тканях, костях, нервах.

При рубцово-измененных тканях на конце культи с незаживающими язвами, используют кожную пластику с иссечением рубцов с язвами. Перспективным направлением является использование метода пластики мягких тканей комплексным лоскутом на сосудистой ножке из отдаленных областей.

Выполняются также операции по удалению остеофитов, которые травмируют мягкие ткани и препятствуют протезированию.

При болях, вызванных ущемлением невром, производят неврэктомию. Операция заключается в доступе к нерву и удалении его периферического участка вместе с невромой и окружающими ее рубцами на протяжении 5-6 см от конца культи.

 

Лекция 4