Образец экспертной оценки истории болезни

 

1.Сбор анамнеза:

 

А) не все вопросы заданы по данному диагнозу, не детализированы жалобы: то есть не дана полная характеристика болевого синдрома – локализация, длительность, эффект нитроглицерина, характер и выраженность боли, провоцирующие факторы их возникновения, иррадиации; во сколько часов появились ангинозные приступы и через сколько часов от начала болевого приступа доставлен в больницу, какими симптомами и синдромами они сопровождаются, какие лекарственные препараты принимал больной дома и был ли положительный эффект от принятых лекарств (нитратов, анальгетиков и др.);

Б) производилась ли когда-нибудь ЭКГ, были ли изменения на ЭКГ ишемического типа, состоит ли на «Д» учете по поводу ишемической болезни сердца, обращался ли по этому поводу в медицинские учреждения экстренно и/или в плановом порядке; для уточнения диагноза какие исследования проводились (в частности, определение липидного спектра крови, нагрузочные пробы, ЭХОКГ, коронарография) и их результаты.

В) не заданы вопросы, касающиеся отягощенной наследственности по атеросклерозу и сахарному диабету, о фактах внезапной смерти среди родственников в молодом возрасте, о наличии вредной привычки курения с указанием количества сигарет).

 

2. Физикальные данные:

 

нет полного осмотра больного и последовательного его изложения (телосложение, питание, визуальные проявления атеросклероза, нет показателя индекса массы тела, признаков нарушения периферического кровообращения: бледность, цианоз, акроцианоз; нет данных сравнительной перкуссии легких; перкуссии и пальпации живота с полной характеристикой консистенции и размеров печени: плотность, эластичность, болезненность, нет информации о верхушечном толчке и границах сердца, о пульсе); не описано состояние суставов; не определен симптом поколачивания поясничной области, какое мочеспускание; наличие отеков, наличие стула.

 

3. О боснавание предварительного диагноза.

 

Нет полноты обследования – не определены биомаркеры некроза миокарда.

 

4. Дневники наблюдения, этапные эпикризы

По дневниковым записям трудно проследить за полной динамикой состояния больного, практически не отмечается эффективность проводимой терапии с оценкой уровня физической активности, скудная информация о данных лабораторно – инструментальных методов исследования

 

5. Н адзор над лечебно-диагностическим процессом.

Несвоевременное участие опытного врача и нет записи консультации.

 

6. Обоснование клинического диагноза.

Несмотря на то, что острый коронарный синдром через трое суток должен определиться клиническим диагнозом (например, как прогрессирующая стенокардия или острый инфаркт миокарда) в обосновании обосновывается ОКС, это грубая ошибка. Сопутствующая патология не указана.

7. Лечение

Лечение соответствует не полностью общепринятым стандартам, преимущественно препараты – женерики, в наличии имеются не все группы лекарств антиангинального, антиагрегантного действия. Тромболитики отсутствуют. Выявлены единичные случаи непонимания фармакологического действия и способа применения низкомолекулярного гепарина. Допускается несвоевременность выполнения и отсутствие адекватного контроля.лечебных назначений.

1. Выписной эпикриз

Нет детализации сопутствующего диагноза, нет оценки эффективности проведенного лечения, рекомендации краткие.

 

Заключение:

Диагностический этап был проведен неполно и несвоевременно, что привело к трансформации острого коронарного синдрома в крупноочаговый инфаркт миокарда.

Ошибка врача:

недостаточное знание течения и исходов ОКС, нет знаний по диагностике ОКС.

Пути решения – обучение диагностическому алгоритму и тактике ведения больных с ОКС.

Отсутствие диагностических ресурсов:

Нет возможностей определения уровня биомаркеров некроза миокарда: тропонинов I и/или T, КФК, миоглобина.

Пути решения: обеспечения клинической лаборатории, отделения реанимации и интенсивной терапии, а также приемного покоя наборами реактивов по экспресс диагностике маркеров инфаркта миокарда.

 

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Основная литература:

1. Аллергология. Клинические рекомендации. Под ред. Р.М. Хаитова и Ильиной. М. ГОЭТАР-Медиа. 2008. 240 с.

2. Воробьев А.В. Руководство по гематологии в 3х томах. Том 1,2. М., Медицина, 2002

3. Гастроэнтерология и гепатология. Диагностика и лечение. Под ред. Калинина А.В.. Хазанова А.И. Руководство для врачей, М. 2007, 602 с.

4. Доказательная эндокринология. Руководство для врачей. 2-е изд.. Перевод с англ. ГЭОТАР-Медиа, 2008, 640 с.

5. Ішкі аурулар, 1 том. Под ред. Калимурзиной Б. А.: 2005

6. Ішкі аурулар, 2 том. Под ред. Калимурзиной Б. А.: 2005

7. Кардиология. Национальное руководство. М.: 2007

8. Классификации заболеваний внутренних органов и методики терапевтического исследования. Под ред. В.Ю. Голофеевского, СП-б. 2006

9. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология. Под ред.В.Т. Ивашкина. М.: 2006

10. Клинические рекомендации. Кардиология. Под ред Беленкова Ю.М., Оганова Р.Ф. М., 2007

11. Клинические рекомендации. Пульмонология. Под ред. А.Г. Чучалина. ГЭОТАР-Медиа, 2007, 228 с.

12. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрослых. Под. ред. А.Г. Чучалина. М. 2007

13. Клинические рекомендации. Ревматология. Под ред.Е.Л. Насонова. М.: 2006, 2008

14. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Под ред. А.А.Баранова. М.: 2007.

15. Клинические рекомендации. Эндокринология. Под ред. И.И. Дедова, Г.А.Мельниченко. М.: 2007

16. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. Руководство для врачей М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004, 720

17. Национальное руководство. Пульмонология. Под ред. А.Г. Чучалина. ГЭОТАР-Медиа, 2008, 800 с.

18. Национальное руководство. Эндокринология. Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. ГЭОТАР-Медиа, 2008, 1072 с.

19. Орлов В.И. Руководство по электрокардиографии. М.: 2004.

20. Респираторная медицина в 2-х томах. Национальное руководство. Под ред. А.Г. Чучалина. ГЭОТАР-Медиа, 2007, 800, 816.

21. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Болезни органов пищеварения. Медпресс-информ: 2007

22. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. М.: Бином, 2003.

23. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов дыхания. М. Бином, 2005, 464 с.

24. Романова А.Ф. Клиническая гематология, Медицина, 2006г

25. Руководство по скорой и неотложной помощи. Под ред. Баненко С..Ф., Мирошниченко А.Г., Веркина А.Л., Хубутия М.Ш. «ГЭОТАР-Медиа», 2010, 816 с

26. Руководство по клиническому обследованию больного. М.: 2007

27. Руководство по лабораторным методам диагностики. М.: 2007

28. Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (формуляр). М.: 2007

29. Чепель Э., Хейни М., Мисбах С., Сновден Н. Основы клинической иммунологии. «ГЭОТАР-Медиа», 2008 416 с

Интернет-ресурсы:

http://www.medscape.com

http://research.nhgri.nih.gov

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/

http://www.medline.comhttp://www.medlit.com

 

Дополнительная литература:

 

1. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М., 1998

2. Батюшин М.М. Нефрология: основы доказательной медицины. Ростов н/Д, 2005. – 348 с.

3. Визель А.А. Саркоидоз: от гипотезы к практике. Казань: издательство «ФЭН», Академия наук РТ; 2004.

4. Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике.- М.: Ньюдиамед, 2001г

5. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Под ред. А.Г. Чучалина. Пересмотр 2006 г. – М.: атмосфера, 2007.

6. Горбачев В.В. Клиническая кардиология. Руководство для врачей. Минск, 2007

7. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Учебное пособие. Под ред. В.В. Щекотова, Ростов-н/Д. 2007

8. Интерстициальные болезни легких. Н.А. Мухин. Литтерра, 2007, 432 с.

9. Клапанные пороки сердца: митральные, аортальные, сердечная недостаточность. Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М. ГЭОТАР-Медиа, 2007,112с.

10. Клинические разборы. Внутренние болезни. Под ред. Н.А.Мухина. М.: 2005.

11. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрослых. Под. ред. А.Г. Чучалина. М. 2007

12. Клинические рекомендации. Остеопороз. Под ред. Л.И.Беневоленской, О.М. Лесняк. М.: 2007

13. Ковалев Ю.Н., Молочков В.А., Петрова М.С. Болезнь Рейтера. М. Гоэтар-Медиа, 2006, 224 с.

14. Козинец Г.И. Клетки крови и костного мозга. Цветной атлас. М.: 2004

15. Лапин С.В., Тотолян А.А. Иммунологическая лабораторная диагностика ревматических болезней. Пособие для врачей. – СПб.: Человек, 2006. – 128 с.

16. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии. Перевод с англ. под ред. З.Г. Апросиной. М. Бином, 2005, 928 с.

17. Манджони С. Секреты клинической диагностики. Пер. с англ. под ред. А.В. Струтынского. М. Бином, 2006, 608 с.

18. Мухин Н.А. Рациональная фармакотерапия в нефрологии. М.: 2006

19. Наглядная пульмонология. Пер. с англ. В.Ю. Халатова под ред. С. И. Овчаренко. ГЭОТАР-Медиа, 2008, 112 с.

20. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. М. Литерра, 2004, 440 с.

21. Нефрология. Учебное пособие послевузовского образования. Под ред проф. Е.М.Шилова. М.: 2007

22. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания (compendium). А.Г. Чучалин. Литтерра, 2007, 544 с.

23. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. Литтерра, 2008, 600 с.

24. Руксин В.В. Неотложная кардиология. СПб. «ГЭОТАР-Медиа», 2007 512 с.

25. Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.. Диффузные болезни соединительной ткани. М., 2004

26. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Биологическая терапия в ревматологии. М. Практическая медицина, 2009, 302 с.

27. Стандарты по диагностике и лечению больных хронической обструктивной болезнью легких (ATS/ERS, пересмотр 2004 г.): Пер. с англ. Под ред. А.Г.Чучалина. М.: Изд-во «Атмосфера»; 2005.

28. Стерлинг. Дж.Вест. Секреты ревматологии. СП-б. 2001

29. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. М., 2006

30. Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей. Федеральная программа. Под редакцией А.Г. Чучалина М., 2004.

31. Хронические вирусные гепатиты и цирроз печени. Под ред. А.Г. Рахманова. С-Пб, СпецЛит, 2006, 413 с.

32. Хронический вирусный гепатит // Под ред. В.В. Серова и З.Г. Апросиной. М.:Медицина, 2002, 384 с.

33. Чазов Е.И., Беленков Ю.И. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний М: 2005

34. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Пневмонии. М.: ООО «Информ.Мед. агенство», 2006.

35. Шиллер Клиническая допплерэхокардиография. М, 2006

36. Шустов С.Б. и др. Эндокринология в таблицах и схемах. М. МИА. 2009, 656 с.

37. Эндокринные заболевания. Алгоритмы диагностики и лечения. Под ред. Г.А. Мельниченко. Литтерра, 2008, 160 с.

38. Эндокринология. Серия «Схемы лечения». Дедова И.И., Мельниченко Г.А. Литтерра, 2007, 304 с.

39. Яхонтова О.И., Рутгайзер Я.М., Валенкевич Л.Н. Хронические болезни кишечника. СПб.: 2002