Причины неблагоприятных исходов

Больные с клинической картиной острого живота составляют более 1/3 поступающих в хирургические стационары. Число их еще больше увеличится, если учитывать травму живота и такие редкие заболевания, как дивертикулит, терминальный илеит, осложнения эхинококкоза (нагноение, перфорация кист), сердечно­сосудистые заболевания (тромбоэмболии) и новообразования (обтурация кишки, прободение).

Распределение боль­ных по нозологическим формам представлено на рис. 1.

 

	87,7 %
		5,2 %
			4,5 %
					2,6 %
	Острый аппендицит		Ущемленная грыжа		Непроходимость кишечника		Прободная язва

Рис. 1. Частота основных острых хирургических заболеваний ор­ганов брюшной полости.

Стертость клинической.картины острого живота, естественно, влияет на частоту диагностических оши­бок. Однако основными причинами таких ошибок и не­благоприятных исходов остаются:

1) позднее обраще­ние больных за медицинской помощью и

2) недоста­точная квалификация медицинских работников, поздно направляющих больных в хирургическое отделение.

Причины и особенности клинического течения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости

Воспалительные процессы

Деструктивные процессы

Нарушение кровоснабжения

Механические повреждения

Обтурация полых органов

Острые хирургические заболевания органов брюш­ной полости могут быть вызваны различными причи­нами, которые можно разделить на пять основных групп (рис. 2).

 

Рис.2. Основные принципы синдрома «Острый живот»

Воспалительный процесс, начавшись в оп­ределенном органе, вызывает развитие острого аппендицита, холецистита, дивертикулита, абсцесса или флегмоны внутренних органов, забрюшинной клетчат­ки. Если своевременно не оказать соответствующую хирургическую помощь, эти заболевания часто осложняются перитонитом и другими тяжелыми патологиче­скими состояниями.

Деструктивный процесс нередко осложня­ет течение язвы или новообразования органов пищева­рительного тракта, вызывая нарушение целости стен­ки кишки или сосуда (неспецифический язвенный ко­лит, перфорация опухоли, кровоточащая язва желудка или кишечника).

Нарушение кровоснабжения органа воз­никает вследствие эмболии, тромбоза, спазма арте­рий, кровоизлияния в пораженный орган или сдавле­ния сосудов извне. Так, нарушение проходимости верх­ней брыжеечной артерии вызывает инфаркт кишки; заворот селезенки, перекрут кисты яичника ведут к гангрене этих органов и перитониту.

Обтурация органов желудочно-ки­шечного тракта и желчевыводящих пу­тей обусловливается врожденными аномалиями, но­вообразованиями, желчными и каловыми камнями, па­разитами (аскаридоз), инородными телами или воспалительным процессом. В запущенных случаях при распаде опухоли мажет наступить перфорация органа. Камни, инородные тела, вызывая пролежни и некрозы стенки органа, ведут к прободению или крово­течению.

Механические повреждения органов брюшной полости приводят как к нарушению целости полых органов (кишка, мочевой пузырь), так и раз­рыву паренхиматозных органов (печень, селезенка), осложняющимся перитонитом и внутрибрюшным кро­вотечением.

Варианты синдромов острого живота

Среди клинических проявлений острых хирургиче­ских заболеваний брюшной полости целесообразно раз­личать общие и местные признаки.

Общими симптомами являются изменение цвета кожи и видимых слизистых оболочек, рвота, по­вышение температуры, тахикардия, гипотония, лейко­цитоз и т.д. Степень их выраженности зависит от фор­мы и фазы заболевания, вирулентности микробов и реактивности организма.

К местным симптомам относятся измене­ние конфигурации живота, выключение его из акта дыхания, болезненность и напряжение брюшной стен­ки при пальпации, усиление или ослабление перисталь­тики кишечника и др.

Характер клинических проявлений заболевания не­редко определяется анатомо-физиологическими осо­бенностями организма. У детей защитные механизмы менее совершенны, лабильны и быстрее истощаются. В результате дети, особенно младшей возрастной груп­пы (до 4 лет), более склонны к общим и резким реакциям в ответ на любой раздражитель – травму, воспаление, кровотечение, интоксикацию. Поэтому все ост­рые хирургические заболевания органов брюшной полости и многие экстраабдоминальные заболевания (пневмония, отит, менингит и др.) могут проявляться у них однотипной реакцией – беспокойством, болями в животе, тошнотой, рвотой, тахикардией, повыше­нием температуры и лейкоцитозом. Это приводит к преобладанию у детей общих симптомов над мест­ными.

В пожилом возрасте, наоборот, реактивность организма снижается, а сопутствующие заболевания несколько стирают основную клиническую кар­тину.

В результате острые хирургические заболевания (перитонит и др.) могут протекать замаскированно, без выраженных местных симптомов, с постепенно нарастающей интоксикацией, которая проявляется учащением пульса, повторной рвотой, повышением температу­ры и ознобом.

Таким образом, при различных острых хирургиче­ских заболеваниях органов брюшной полости в зави­симости от их причины и реакции организма развива­ется клиническая картина острого живота, в которой основное место принадлежит одному или нескольким симптомам: боли, напряжению брюшной стенки, внут­реннему кровотечению и т. д. (рис. 3).

 

 

Рис. 3. Клинические варианты синдрома острого живота.

Болевой синдром. Боли являются главным признаком и могут достигать большой интенсивности. Они сопровождаются вегетативными реакциями: воз­буждением, расширением или сужением зрачков, тахи- или брадикардией, гипер- или гипотензией, напряже­нием мышц брюшной стенки или вздутием живота. Наиболее сильные боли наблюдаются при остром пан­креатите, завороте кишки, печеночной колике.

Перитонеальный синдром складывается из следующих симптомов: боли в животе, выраженное напряжение брюшной стенки, симптом Блюмберга-Щеткина и гипертермия. Позже развиваются явления динамической кишечной непроходимости и усиливает­ся интоксикация. Чаще перитонит обусловлен перехо­дом воспаления на брюшину при аппендиците, холе­цистите, реже гематогенным (ангина) или лимфо­генным (абсцесс почки, забрюшинная флегмона) заносом инфекции.

Синдром непроходимости кишечника проявляется схваткообразными болями в животе, за­держкой газов и стула. Вызывается внезапным нару­шением пассажа (продвижения) кишечного содер­жимого вследствие механических причин или пре­кращения кровообращения в системе сосудов бры­жейки.

Геморрагический синдром характеризуется бледностью кожных покровов, угнетением сознания, частым пульсом неравномерного наполнения, вплоть до нитевидного, и гипотонией. Кровотечение из пищеварительного тракта может проявляться и явными признаками – кровавой рвотой и черным стулом. Оно бывает обусловлено аррозией крупного сосуда де­структивным процессом (язва, опухоль) и разрывом сосуда при некоторых заболеваниях (апоплексия яичника, внематочная беременность) или механиче­ских повреждениях (закрытая травма при падении, ударе).

Синдром прободения или разрыва по­лого органа. На первый план выступает болевой синдром и резкое напряжение мышц брюшной стен­ки. Наличие свободного газа в брюшной полости – характерный признак, но не обязательный. Газ попа­дает в брюшную полость при прободении язвы или опухоли полых органов, а также при разрыве стенки последних при закрытой травме живота.

Экстраабдоминальный синдром. Забо­левание или повреждение органов брюшной полости протекает со стертыми абдоминальными признаками и выраженными симптомами со стороны органов груд­ной клетки, забрюшинного пространства или костно­-суставной системы. Так, прободная язва желудка, острый аппендицит и Панкреатит могут симулировать инфаркт миокарда, почечную колику и другие заболе­вания.

Особенно опасны повреждения органов брюшной полости (разрыв селезенки, печени) в сочетании с че­репно-мозговой травмой, переломами ребер или костей конечностей. Нередко в таких случаях потеря созна­ния, острая дыхательная недостаточность маскируют внутрибрюшное кровотечение и ведут к ошибочному или запоздалому диагнозу, способствуя неблагоприят­ному исходу.

Наличие любого из перечисленных синдромов или подозрение на них является показанием к экстренно­му направлению больного в хирургическое отделение.